脊柱mr診斷2

1、1,脊柱MR診斷（二）,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 李堅(jiān)影像本科理論課白人駒《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》第3版,2,脊柱退行性改變,3,一、脊椎退行性改變 P594,多為生理性老化過(guò)程。遺傳性、自身免疫性、急性創(chuàng)傷或慢性勞損等，也可促使脊柱發(fā)生退行性改變。病理上脊椎退行性變包括椎間盤(pán)、椎間關(guān)節(jié)、韌帶和椎體等的退行性改變。以下位頸椎及下位腰椎最易受累及。臨床癥狀：可頸、腰背部僵硬或疼痛；并發(fā)椎間盤(pán)突出、椎管狹窄和

2、脊椎滑脫等，?？蓧浩燃顾?、神經(jīng)根和血管，引起相應(yīng)癥狀和體征。,4,（一）椎間盤(pán)退行性改變,纖維環(huán)退變：發(fā)生于20歲以后，出現(xiàn)網(wǎng)狀、玻璃樣變及裂隙改變，并向周?chē)虺觯俗兲幙捎锈}鹽沉著。軟骨終板退行性改變：軟骨細(xì)胞壞死、囊變、鈣化和裂隙。髓核退變：晚于纖維環(huán)退變，主要表現(xiàn)為脫水、碎裂，有時(shí)可出現(xiàn)氣體（影像上稱(chēng)為真空現(xiàn)象）和鈣化。,5,椎間盤(pán)退變的MR表現(xiàn),MR是顯示椎間盤(pán)改變的首選影像檢查方法。椎間盤(pán)變性：椎間隙變窄，T2WI椎間盤(pán)

3、呈呈低信號(hào)，失去正常夾層樣結(jié)構(gòu)。椎間盤(pán)內(nèi)積氣和鈣化：在T1WI和T2WI上均呈低信號(hào)或無(wú)信號(hào)區(qū)。椎間盤(pán)膨出：纖維環(huán)低信號(hào)影向四周均勻膨隆，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪呈光滑、對(duì)稱(chēng)弧形壓跡，高信號(hào)的髓核仍位于纖維環(huán)之內(nèi)。,6,椎間盤(pán)變性MR,MR上椎間盤(pán)變性——椎間隙變窄，T2WI上椎間盤(pán)呈中低信號(hào)，失去正常夾層樣結(jié)構(gòu)。,7,8,軟骨終板退變MR表現(xiàn),椎體終板及終板下骨髓表現(xiàn)按Modic法分三型：,9,,,10,,,11,,,12,（二

4、）椎間關(guān)節(jié)退行性改變,椎間盤(pán)退行性變以后導(dǎo)致的椎間關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)和失穩(wěn)所致。早期表現(xiàn)為損傷性滑膜炎關(guān)節(jié)軟骨損傷，關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨質(zhì)增生、硬化、囊變，邊緣部骨贅形成。關(guān)節(jié)囊松弛、鈣化，關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)內(nèi)氣體聚積。,13,椎間關(guān)節(jié)退變的MR表現(xiàn),MR：關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面邊緣部骨贅形成，關(guān)節(jié)面下囊變表現(xiàn)為囊樣長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)積液呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)、積氣呈無(wú)信號(hào)區(qū)。,14,（三）韌帶退行性改變,脊椎失穩(wěn)引起周?chē)g帶受力增加

5、，出現(xiàn)纖維增生、硬化、鈣化或骨化，多見(jiàn)于前縱韌帶、后縱韌帶和黃韌帶。,15,后縱韌帶鈣化,16,（四）脊椎骨骼改變,椎間盤(pán)變性可引起相鄰椎體發(fā)生骨髓水腫、脂肪沉積、骨質(zhì)增生肥大等。,17,（五）繼發(fā)性改變,上述諸結(jié)構(gòu)的退行性改變可引起椎管、椎間孔及側(cè)隱窩的繼發(fā)性狹窄，甚至脊椎滑脫。,18,退變性脊椎滑脫,19,脊椎退行性變影像學(xué)方法的選擇,顯示椎體骨質(zhì)改變——X線平片顯示椎間盤(pán)、韌帶、椎間關(guān)節(jié)及椎管形態(tài)改變——CT顯示椎間盤(pán)、椎體骨

6、髓、硬膜囊、脊髓和神經(jīng)根改變——MRI,20,二、椎間盤(pán)突出（intervertebral disc herniation）,椎間盤(pán)突出可發(fā)生于脊柱的任何部位，以活動(dòng)度大較大的部位多見(jiàn)，其中腰椎間盤(pán)突出最多見(jiàn)，其次為頸椎間盤(pán)，胸椎間盤(pán)少見(jiàn)。椎間盤(pán)由透明軟骨終板、髓核和纖維環(huán)構(gòu)成隨年齡增長(zhǎng)髓核出現(xiàn)脫水、變性、彈性減低，纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙，周?chē)g帶發(fā)生松弛—內(nèi)因急性或慢性損傷造成椎間盤(pán)內(nèi)壓增加—外因 致纖維環(huán)破裂及髓核突出。,21

7、,腰椎間盤(pán)突出癥,22,椎間盤(pán)突出,北美脊椎協(xié)會(huì)對(duì)椎間盤(pán)突出的學(xué)術(shù)性命名如下：1、椎間盤(pán)突出（herniation）非特異性的診斷名稱(chēng)2、椎間盤(pán)膨出（annular bulge）是指椎間盤(pán)組織向周邊廣泛鼓出并超越了相應(yīng)椎體的邊緣。3、椎間盤(pán)凸起（protrusion） 指髓核進(jìn)入外纖維環(huán)，造成局部 纖維環(huán)突出椎體邊緣，但外纖維 環(huán)和后縱韌帶保持完整。,23,,4、椎間盤(pán)脫出（extrusion）為髓核突

8、破外纖維環(huán)和后縱韌帶進(jìn)行入硬膜外間隙。5、髓核游離（free fragment disk）指脫出的髓核與外纖維環(huán)分離，離開(kāi)椎間盤(pán)平面進(jìn)入上、下椎管。由于椎間盤(pán)凸起和脫出在影像學(xué)上難起區(qū)別，臨床常合而為一稱(chēng)為突出。,24,椎間盤(pán)突出分型,正常 突出 脫出 游離,,,,,,,,,,,,,,,25,,椎間盤(pán)可見(jiàn)前、外側(cè)

9、和后方突出，以向后方的椎管內(nèi)突出更具臨床意義。向后突出依部位不同可分為后正中型、后外側(cè)型和外側(cè)型。突出的髓核可與椎間盤(pán)髓核本體分離，多位于硬脊膜外間隙、神經(jīng)根管內(nèi)。少數(shù)可疝入硬脊膜囊內(nèi)，稱(chēng)之為髓核游離。,26,27,,后正中型位于硬膜囊的前方正中，使硬脊膜囊、脊髓或馬尾神經(jīng)腹側(cè)受壓變形、移位。,28,后外側(cè)型：偏于一側(cè)，除壓迫硬脊膜囊、脊髓或馬尾神經(jīng)外，還常使一側(cè)神經(jīng)根受壓、移位，側(cè)隱窩變窄。纖維環(huán)后部最薄弱部位在椎間盤(pán)中

10、線兩側(cè)，且缺乏后縱韌帶的加強(qiáng)，故此為椎間盤(pán)突出最常見(jiàn)的部位。,29,外側(cè)型可突至側(cè)隱窩、椎間孔內(nèi)，也可在椎間孔外，主要壓迫神根或神經(jīng)節(jié)以及外方的脊神經(jīng)。局部脂肪壓迫吸收，使得神經(jīng)根與突出的椎間盤(pán)之間缺乏對(duì)比多不能分辨，稱(chēng)神經(jīng)根淹沒(méi)，為神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)。,30,游離型椎間盤(pán)突出可穿破后縱韌帶，髓核與椎間盤(pán)本體分離。CT表現(xiàn)為不規(guī)則形椎間盤(pán)突出物，大小不一，與椎間盤(pán)外緣可形成銳角，髓核可游離外間隙內(nèi)，密度較相鄰的神經(jīng)根鞘或硬膜囊

11、為高，少數(shù)可發(fā)生鈣化，增強(qiáng)CT上髓核無(wú)強(qiáng)化。,31,,韌帶下型：突出的椎間盤(pán)通常局限于椎間盤(pán)水平，輪廓完整，常呈弧形；硬膜囊內(nèi)型：CTM顯示為硬膜囊內(nèi)腫物，邊緣呈不規(guī)則分葉，本型少見(jiàn)。,32,椎間盤(pán)突出MRI直接征象,髓核突出突出于低信號(hào)纖維環(huán)之外，呈扁平形、圓形、卵圓形或不規(guī)則形。信號(hào)強(qiáng)度依髓核變性程度而異，一般呈等T1中長(zhǎng)T2信號(hào)，變性明顯者呈短T2信號(hào)。髓核突出與未突出部位之間多由一窄頸相連。,33,,34,椎間盤(pán)突出（

12、后下）,35,椎間盤(pán)脫出,,,36,椎間盤(pán)突出MRI直接征象,髓核游離髓核突出于低信號(hào)的纖維環(huán)之外，突出部位與髓核本體無(wú)聯(lián)系。游離體部分可位于椎間盤(pán)水平，也可移位于椎間盤(pán)上或下方的椎體后方。,37,髓核游離,,38,,,39,,,40,41,42,椎間盤(pán)突出MRI直接征象Schmorl結(jié)節(jié),為一特殊類(lèi)型的椎間盤(pán)突出椎體上/下緣半圓形或方形壓跡，其內(nèi)容物與同水平椎間盤(pán)等信號(hào)，周邊多繞一薄層低信號(hào)帶。其中心內(nèi)容為突出的髓核及軟骨板，周

13、邊為反應(yīng)性骨硬化帶。,43,女，54歲，腰背痛,44,椎間盤(pán)突出的MRI間接征象,硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根受壓，表現(xiàn)為局限性弧形受壓，與突出的髓核相對(duì)應(yīng)，局部硬膜外脂肪變窄或消失受壓節(jié)段脊髓內(nèi)等或長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，為脊髓內(nèi)水腫或缺血改變硬膜外靜脈叢受壓、迂曲，表現(xiàn)為突出層面椎間盤(pán)后緣與硬膜囊之間出現(xiàn)短條或弧狀高信號(hào)。相鄰骨結(jié)構(gòu)及骨髓改變。,45,男，23歲，左腰腿痛1年,46,硬膜囊、神經(jīng)根受壓,47,椎間盤(pán)突出伴脊髓變性,突出的

14、髓核與未突出的髓核之間有窄頸相連。以矢狀面顯示清晰。,,48,三、椎管狹窄,椎管狹窄是指構(gòu)成椎管的脊椎、軟骨和軟組織異常，引起椎管有效容積減少，壓迫脊髓、神經(jīng)和血管等結(jié)構(gòu)而引起的臨床癥狀和體征。,49,先天性椎管狹窄,伴有其他骨骼發(fā)育異常的椎管狹窄，如軟骨發(fā)育不全、粘多糖病等，和不伴有其他骨骼發(fā)育異常的特發(fā)性狹窄。CT表現(xiàn)：椎弓根增粗、變短，椎體增厚，椎管前后徑縮短和椎弓根間距變小。（椎管矢狀徑：椎體后緣至棘突前緣之間距離）（椎弓

15、根間距：雙側(cè)椎弓根內(nèi)緣間距）,50,顱頸交界處發(fā)育畸形致椎管狹窄,51,獲得性椎管狹窄,由各種原因包括退行性變、創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、腫瘤樣病變、手術(shù)、后縱韌帶骨化及特發(fā)性彌漫性骨質(zhì)增生等引起椎骨肥大增生和軟組織增厚。CT：椎體邊緣骨質(zhì)增生、硬化，椎間盤(pán)膨出或突出，椎間關(guān)節(jié)增生，后縱韌帶及黃韌帶肥厚或鈣化；脊柱失穩(wěn)表現(xiàn)為椎體移位滑脫及異常旋轉(zhuǎn)。CT斷面：椎管變形狹窄，側(cè)隱窩狹窄，硬膜囊及脊髓受壓，硬膜外脂肪線受壓、消失。,52,混合性椎

16、管狹窄,在先天性異常的基礎(chǔ)上并有獲得性疾患所致。依狹窄部位可分：1）中心型椎管狹窄，2）側(cè)隱窩狹窄，3）神經(jīng)孔狹窄。目前臨床多依據(jù)CT和MRI上椎管變形、硬膜囊和脊神經(jīng)根受壓來(lái)判定有無(wú)椎管狹窄。,53,椎管狹窄測(cè)量,54,,Jones-Thompson公式法： 椎管 最大矢狀徑X最大橫徑———————————————— 同水平椎體 最大矢狀徑X最大橫徑正常=1/2—1/4.5，若比值小于1/4.5為椎管狹窄,55

17、,椎管狹窄MRI,椎體、椎間關(guān)節(jié)增生及黃韌帶、后縱韌帶鈣化或骨化，椎間盤(pán)膨出或突出椎管、椎間孔及側(cè)隱窩狹窄、變形硬膜外脂肪受壓、變形或消失硬膜囊前或側(cè)后緣受壓、變形、移位脊髓受壓、移位，重者可出現(xiàn)缺血、壞死、囊變、表現(xiàn)為脊髓內(nèi)單或多節(jié)段等或長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)椎管內(nèi)占位或鄰近結(jié)構(gòu)的病變侵入椎管內(nèi)。,56,椎體后緣骨質(zhì)增生硬化致椎管狹窄,57,后縱韌帶增厚致椎管狹窄,58,,59,60,黃韌帶增厚,,61,黃韌帶增厚MR,62,骨折

18、致椎管狹窄,63,64,脊髓病變的MRI診斷,65,脊髓檢查技術(shù),（一）X線檢查：脊椎平片、脊髓血管造影（二）CT檢查：平掃CT、增強(qiáng)CT（三）MR檢查：脊髓各類(lèi)疾病首選檢查方法。平掃檢查增強(qiáng)檢查MRA檢查MR脊髓成像（MRU）,66,脊髓正常影像表現(xiàn),脊椎平片：適于觀察骨質(zhì)改變 脊髓血管造影：顯示脊髓供血?jiǎng)用}脊椎CT：觀察骨性椎管、椎管內(nèi)軟組織。脊髓MRI：正中矢狀面T1WI上，脊髓呈帶狀中等信號(hào)，邊緣光整、信號(hào)均勻

19、，前后有低信號(hào)的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液襯托；旁矢狀面上，椎間孔內(nèi)脂肪呈高信號(hào)，其間圓形或卵圓形低信號(hào)為神經(jīng)根。T2WI上，脊仍呈中等信號(hào)，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液呈高信號(hào)。橫斷面上，清楚顯示脊髓、脊神經(jīng)與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系,67,68,69,脊髓基本病變表現(xiàn),椎管內(nèi)病變腫塊及占位效應(yīng)出血水腫鈣化囊性變脂類(lèi)物及蛋白含量的影響病灶強(qiáng)化流空效應(yīng),脊髓病變脊髓增粗脊髓變細(xì)脊髓信號(hào)異常脊髓移位,70,椎管內(nèi)腫瘤,髓內(nèi)腫瘤——星形細(xì)胞瘤、

20、室管膜瘤髓外硬膜內(nèi)腫瘤——神經(jīng)源性腫瘤、脊膜瘤硬膜外腫瘤——轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)表現(xiàn)：首選MRI檢查 MRI能直觀地顯示腫瘤與周?chē)M織的關(guān)系，無(wú)創(chuàng)性作出腫瘤定位、定量乃至定性診斷。椎管內(nèi)腫瘤常在T1WI上呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫塊有不同程度和不同形式的強(qiáng)化，顯示更加清楚,71,室管膜瘤,成人最常見(jiàn)的髓內(nèi)腫瘤好發(fā)于腰骶段、脊髓圓錐和終絲MRI——T1WI均勻低信號(hào)T2WI信號(hào)增高增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)

21、化，水腫及囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化腰骶部腫瘤蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)，腦脊液內(nèi)蛋白含量增加，腦脊液信號(hào)可增高腫瘤切除術(shù)后增強(qiáng)掃描，可發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶,72,女，41歲，頸髓室管膜瘤,矢狀位T1WI--C+,矢狀位T1WI,矢狀位T2WI,73,星形細(xì)胞瘤,兒童最常見(jiàn)的髓內(nèi)腫瘤部位：頸、胸段最為常見(jiàn)累及范圍較大，境界不清MR——T1WI低信號(hào)T2WI信號(hào)明顯增高增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化低度惡性腫瘤血腦屏障完整，可延遲明顯強(qiáng)化腫瘤周?chē)[及壞

22、死、囊變無(wú)強(qiáng)化術(shù)后增強(qiáng)，可明確有無(wú)殘留或復(fù)發(fā),74,（胸髓內(nèi)腫瘤）星形細(xì)胞瘤（WHOⅡ級(jí)）。 組化結(jié)果：GFAP（++），S-100散在（+），EMA（-），Vimentin（-）。,75,神經(jīng)鞘瘤,最常見(jiàn)的椎管內(nèi)腫瘤延及硬膜內(nèi)外腫瘤呈啞鈴狀相應(yīng)椎間孔擴(kuò)大，椎弓根骨質(zhì)吸收破壞T1WI等或略高信號(hào)T2WI呈高信號(hào)增強(qiáng)呈顯著強(qiáng)化，均一或不均一，境界清楚橫斷面及冠狀面可見(jiàn)腫瘤穿出椎間孔，呈啞鈴狀改變,76,女，37歲，右下肢麻

23、木無(wú)力，T10-11水平神經(jīng)鞘瘤,矢狀位T1WI--C+,矢狀位T1WI,矢狀位T2WI,冠狀位T1WI--C+,77,橫斷面T1WI--C+,橫斷面T2WI,L2-3椎間盤(pán)突出，T10水平神經(jīng)鞘瘤,78,脊膜瘤,髓外硬膜內(nèi)腫瘤女性多見(jiàn)，胸段好發(fā)MR表現(xiàn)——T1WI等信號(hào)或低信號(hào)T2WI稍高信號(hào)，囊變呈高信號(hào)增強(qiáng)顯著強(qiáng)化，與脊髓界限清楚硬膜尾征脊髓向健側(cè)移位,79,女，62歲，左下肢無(wú)力。T3-4水平椎管內(nèi)髓外硬膜下腫塊

24、，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低等信號(hào),T1WI,T2WI,T2WI,80,平掃橫斷面示腫塊部位蛛網(wǎng)膜下腔消失，腫塊上下方蛛網(wǎng)膜下腔增寬。為髓外硬膜下病變的共同特征。,橫斷面T2WI,腫塊上方層面,腫塊下方層面,腫塊層面,81,增強(qiáng)掃描腫塊呈均勻強(qiáng)化,術(shù)后病理為砂粒體型脊膜瘤,82,脊髓外傷,分出血性和非出血性，后者表現(xiàn)為脊髓水腫和腫脹。脊髓橫斷損傷可分部分性或完全性，伴出血。損傷后期合并癥包括脊髓軟化、囊性變、蛛網(wǎng)膜粘連和脊髓萎縮。

25、影像學(xué)表現(xiàn)：MRI：可直觀地顯示外傷性椎管狹窄、脊髓損傷的類(lèi)型、部位、范圍和程度。脊髓損傷出血T1WI和T2WI上呈高信號(hào)；脊髓水腫T1WI呈低或等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)；脊髓軟化、囊變、空洞形成、粘連性囊腫，呈長(zhǎng)T2長(zhǎng)T2信號(hào)；脊髓萎縮為脊髓局限性或彌漫縮小，可伴信號(hào)異常,83,84,85,椎管內(nèi)血管畸形,分為：1.動(dòng)靜脈畸形2.海綿狀血管瘤3.靜脈畸形4.毛細(xì)血管擴(kuò)張癥MRI：異常血管團(tuán)，T1W1或T2W1均呈無(wú)信號(hào)，病變部位

26、脊髓局限膨大。伴有血栓時(shí)，由于血流緩慢則表現(xiàn)為高信號(hào)團(tuán)塊影GD-GTPA增強(qiáng)掃描畸形血管明顯強(qiáng)化，有利于發(fā)現(xiàn)小的畸形血管團(tuán)及其供血?jiǎng)用}和引流靜脈,86,男，57歲，雙下肢無(wú)力,87,脊柱脊髓其他病變,88,89,90,視神經(jīng)脊髓炎,脫髓鞘疾病，以視神經(jīng)和脊髓損害為主。起病急，癥狀重，血NMO-IgG多為陽(yáng)性。MR是診斷視神經(jīng)脊髓炎的重要檢查手段。脊髓平掃表現(xiàn)為長(zhǎng)段脊髓受累；脊髓形態(tài)腫脹增粗，內(nèi)有T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)；增強(qiáng)

27、病灶有顯著強(qiáng)化。,91,,,92,脊髓空洞癥,是脊髓慢性退行性疾病，可為先天性，或者繼發(fā)于外傷、感染和腫瘤。病理上包括中央管擴(kuò)張積水和脊髓空洞形成兩型。臨床癥狀有分離性感覺(jué)異常和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能障礙。CT：平掃價(jià)值有限。偶見(jiàn)頸髓內(nèi)低密度囊腔。MRI：矢狀面上，易于確定囊腔部位、大小及流體動(dòng)力學(xué)變化，明確空洞癥的病因。T1WI囊腔呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)；如囊腔直接與蛛網(wǎng)膜下腔相通，腦脊液搏動(dòng)使T2WI高信號(hào)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則條狀低信號(hào)影