頸部概述+頸前區(qū)(023)

1、頸部概述+頸前區(qū),解剖學(xué)教研室　邱國平,qiugp@126.com,（一）頸部的境界,上界----下頜骨下緣，乳突，上項線，枕外隆凸的連線下界---- 胸骨頸靜脈切跡，鎖骨，肩胛骨肩峰，第7頸椎棘突的連線,以通過頸椎橫突所做的冠狀面，可將其分為居前的固有頸部和居后的項部。,一、頸部概述,（二）頸肌 ㈠頸淺肌群 1、斜方肌 2、胸鎖乳突肌,,頸闊肌,,,斜方肌,㈡頸中層肌--- 舌骨上肌群 1、二腹肌 2、下頜舌骨

2、肌 3、莖突舌骨肌 4、頦舌骨肌,,二腹肌,,莖突舌骨肌,下頜舌骨肌,,,頦舌骨肌,,頦舌骨肌,㈡頸中層肌--舌骨下肌群 1、甲狀舌骨肌 2、肩胛舌骨肌 3、胸骨舌骨肌 4、胸骨甲狀肌,,,,,,,,,,,㈣頸深肌群 1、外側(cè)群 前、中、后斜角肌 2、內(nèi)側(cè)群 頭長肌、頸長肌,斜角肌間隙：前斜角肌與中后斜角肌之間的間隙，有鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)通過。,（三）頸部的分區(qū),頸前區(qū)----頸前正中線到胸鎖

3、乳突肌前緣頸側(cè)區(qū)---- 胸鎖乳突肌前緣到斜方肌前緣頸后區(qū)---- 斜方肌前緣以后,頸前區(qū),舌骨上區(qū),舌骨下區(qū),頦下三角下頜下三角,頸動脈三角肌三角,胸鎖乳突肌區(qū),枕三角鎖骨上大窩,頸后三角,頸側(cè)區(qū),,,,,,,,,,,,二腹肌前腹,肩胛舌骨肌上腹,（四）頸部的結(jié)構(gòu)特點：,大致分為4類,1.支持性結(jié)構(gòu)：如頸椎。,2.大的血管、神經(jīng)及淋巴管：有縱行的，有橫行或斜行的。,3.頸部臟器：位于頸椎前方，如咽、喉、氣管、食管及甲狀腺等。

4、,4.頸部的肌肉：分淺、中、深三層。,1.淺筋膜：頸闊肌、頸前靜脈、頸外靜脈、頸叢皮神經(jīng)及淺淋巴結(jié),（五）頸部筋膜,（1）淺層（封套筋膜）： 形成完整的封套包圍頸部。并分層包繞斜方肌、胸鎖乳突?。?個肌鞘）；腮腺及下頜下腺（2個腺囊）。,2．頸深筋膜：由淺到深有3層。,在胸骨柄上方，則形成胸骨上間隙，內(nèi)含頸靜脈弓，在鎖骨上方則形成鎖骨上間隙（2個間隙）。,,（2）頸深筋膜中層：又稱內(nèi)臟筋膜,①肌部：包裹舌骨下肌群（其中貼于肌

5、群后面、位于氣管前方者稱氣管前筋膜） ；,③血管部：包繞頸總動脈、頸內(nèi)靜脈及迷走神經(jīng)，形成頸動脈鞘。,②臟部：包裹頸部臟器（如咽、喉、氣管、食管及甲狀腺等）表面；,,（3）頸深筋膜深層（椎前筋膜）：　　　　　　　　　　　　　　　覆蓋于椎前肌和斜角肌的前面，上達顱底，下續(xù)胸內(nèi)筋膜。并隨鎖骨下血管及臂叢進入腋腔形成腋鞘。,,,（六）頸部間隙,2．咽后間隙：咽后頸深筋膜中層與椎前筋膜之間，向下通食管后間隙，外側(cè)以頸鞘為界。此間隙內(nèi)的膿腫常易

6、引起吞咽困難,1．氣管前間隙（pretracheal space） ：位于氣管前筋膜與包繞氣管表面的頸深筋膜中層間，向下通前縱隔，感染可沿氣管及頸鞘的前面擴散至前縱隔。,,3．椎前間隙：位于脊柱與椎前筋膜間，頸椎結(jié)核膿腫常積于此，向兩側(cè)可至頸外側(cè)區(qū)，并經(jīng)腋鞘擴散到腋窩；破潰后可經(jīng)咽后間隙向下達后縱隔。,頸 前 區(qū),頸前區(qū),,舌骨上區(qū)：頦下三角， 下頜下三角,舌骨下區(qū)：肌三角， 頸A

7、三角,層次結(jié)構(gòu),1.皮膚：皮膚較薄，移動性大，皮紋橫行，故頸前區(qū)手術(shù)時多采用橫切口。,2. 頸淺筋膜,(1)頸闊肌(2)頸前靜脈 (頸靜脈弓) (3)頸外靜脈,(4)頸叢皮支： 頸叢皮支從胸鎖乳突肌后緣中點淺出，主要分支有：枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)。(5)面神經(jīng)頸支：自腮腺下緣淺出后走向前下，行于頸闊肌深面，進入并支配該肌。 (6)頸淺淋巴結(jié)群：包括頸前淺淋巴結(jié)和頸外側(cè)淺淋巴結(jié)。 1）頸前淺淋巴結(jié) 2

8、）頸外側(cè)淺淋巴結(jié),3. 頸深筋膜淺層及胸鎖乳突肌 4. 頸深筋膜中層及舌骨上下肌群 5. 頸深筋膜深層,頸 A 三 角,（一）境界,由胸鎖乳突肌前緣上份，肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹所圍成,（二）內(nèi) 容：,1、頸動脈鞘 2、頸總A及分支 3、頸內(nèi)V及屬支 4、頸外側(cè)深淋巴結(jié) 5、舌下神經(jīng)及其降支 6、迷走神經(jīng)及其分支,（三）重要標(biāo)志：二腹肌后腹 、 舌骨大角,1、

9、頸動脈鞘：頸深筋膜中層向兩側(cè)擴展包繞頸總動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)形成的筋膜鞘。,2、頸總動脈,在甲狀軟骨上緣或舌骨大角水平處，頸總動脈分為頸內(nèi)動脈和頸外動脈。,頸 A 竇,頸A小球,頸總A末端和頸內(nèi)A起始處 壓力感受器,頸總A分叉處后方 化學(xué)感受器,頸外動脈的分支,甲狀腺上動脈 舌動脈 面動脈 顳淺動脈 上頜動脈,頸內(nèi)動脈初在頸外動脈的后外側(cè)，繼 而轉(zhuǎn)至其后內(nèi)側(cè)。 頸內(nèi)動脈在頸部無分支。頸外

10、動脈在頸部發(fā)出一系列分支。暫時阻斷頸外動脈，同時觸摸顳淺動脈或面動脈，如無搏動，即可證實被阻斷的動脈即頸外動脈。,頸內(nèi)、外動脈的鑒別：,頸部的靜脈干 上起于乙狀竇，向下與鎖骨下V匯合成頭臂V,3、頸內(nèi)V,4、頸外側(cè)深淋巴結(jié),沿頸內(nèi)靜脈周圍排列,經(jīng)二腹肌后腹深面進入頸A三角， 呈弓形跨過頸內(nèi)、外A的表面，于 舌骨大角上方，再次經(jīng)二腹肌后腹 的深面進入頜下三角。 舌下N分出第1頸N前支構(gòu)成頸袢上 根，在頸鞘淺面下行，

11、與第2~3頸N 前支構(gòu)成頸袢下根組成頸袢，由袢 發(fā)出分支，分布于舌骨下肌群。,5、腦神經(jīng)--舌下神經(jīng),,,舌下神經(jīng),頸袢,6、迷走神經(jīng)及其分支,發(fā)自迷走N，向前下分為內(nèi)、外側(cè)二支，斜行于頸內(nèi)、外A的深面。 外支布于環(huán)甲?。粌?nèi)支布于舌根中部等處及聲門裂以上的喉粘膜。,喉上神經(jīng),肌三角,此三角內(nèi)的主要結(jié)構(gòu)是：甲狀腺、氣管及其相關(guān)的血管神經(jīng)等。,一、內(nèi) 容,（一）甲狀腺,1、形 態(tài)2、位 置3、 被 膜4、 毗 鄰5、 血

12、 供6、 神 經(jīng),呈“H”或“U”形，兩個側(cè)葉和一個峽部 峽部上緣偶有一錐狀葉，其尖向上籍 一纖維束連于舌骨中部，是甲狀舌管 的遺跡。,1、形 態(tài),側(cè)葉緊貼甲狀軟骨板，環(huán)狀軟骨和第 1—6 氣管軟骨環(huán)的側(cè)面。 峽部位于第2—4 氣管軟骨環(huán)的前方。 錐狀葉的位置常偏于左側(cè)。,2、位 置,3、毗 鄰,前面：胸鎖乳突肌和舌骨下肌群,內(nèi)側(cè)面：,兩個管道——氣管和食管。兩條神經(jīng)是——喉上神經(jīng)外支和喉返神經(jīng)。兩塊肌肉是

13、——咽下縮肌和環(huán)甲肌。,后面：甲狀旁腺，頸總動脈和甲狀腺 下動脈的末段。,4.甲狀腺的被囊：,內(nèi)層—為甲狀腺真囊外層—為甲狀腺假囊,假囊與真囊之間有疏松結(jié)締組織相隔，易分開，其間有甲狀腺下動脈，甲狀旁腺等，故手術(shù)多在此兩層之間進行（因神經(jīng)多在假囊之外）。,甲狀腺懸韌帶： 由包裹甲狀腺的假被囊在甲狀腺側(cè)葉和峽部后面與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和氣管軟骨之間增厚所形成。將甲狀腺懸置于喉和氣管上。因此吞咽時甲狀腺可隨喉上

14、下移動，臨床上可籍此鑒別頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系。,5、血供-動 脈,①甲狀腺上動脈： 起自頸外動脈起始處，向前下行，至側(cè)葉上極分支進入腺體。一般分為三支，一支至腺的前面，一支至腺的后面，另一支沿峽部上緣與對側(cè)者吻合。,②甲狀腺下動脈： 起自鎖骨下動脈的甲狀頸干，呈弓狀彎向內(nèi)，經(jīng)頸鞘后方，潛入腺的后面分支進入腺體。,,,,,③甲狀腺最下動脈：出現(xiàn)率為13.8%，發(fā)自主A弓或頭臂干。 ④無名稱的動脈 —— 副甲狀腺動脈：來

15、自氣管動脈、食管動脈的小支。,先在真囊下形成靜脈叢，然后匯成三對靜脈穿真、假被囊出腺體，甲狀腺靜脈不完全與動脈伴行。,甲狀腺上靜脈：由側(cè)葉的上份出腺體，匯入 頸內(nèi)靜脈。甲狀腺中靜脈：由側(cè)葉中分出腺體，匯入頸 內(nèi)靜脈。此血管常很短，手 術(shù)時撕傷可引起嚴(yán)重出血。甲狀腺下靜脈：由峽部的

16、下緣出腺體，經(jīng)氣 管前方下行，匯入無名靜 脈，此血管較大，甲狀腺切 除時，應(yīng)在動脈結(jié)扎切斷后 的手術(shù)最后階段予以結(jié)扎， 否則易造成甲狀腺嚴(yán)重充血。

17、 給手術(shù)帶來困難。,血供--靜 脈,,,,6、與甲狀腺有關(guān)的神經(jīng),喉上神經(jīng)外支：分布于環(huán)甲肌及咽下縮肌。此神經(jīng)伴甲狀腺上動脈行向前下方，在甲狀腺上極附近離開動脈彎向內(nèi)側(cè)。故在甲狀腺次全切除術(shù)結(jié)扎甲狀腺上動脈時，應(yīng)緊貼甲狀腺上極進行。,喉返神經(jīng)：為迷走神經(jīng)的分支。左側(cè)喉返神經(jīng)繞過主動脈弓返行。行于氣管食管溝內(nèi). 右側(cè)者繞右鎖骨下動脈返行，多數(shù)行于氣管食管溝的前方。運動纖維支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，感覺纖維分布于聲門裂

18、以下的喉粘膜。,由于喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系在側(cè)葉下極附近比較復(fù)雜，行甲狀腺次全切除術(shù)結(jié)扎甲狀腺下動脈時，應(yīng)遠離甲狀腺下端。,2）甲狀旁腺,3）氣管頸段,4）食管頸段,黃豆大小，棕黃色，通常有上、下兩對，但也可多于四個或少于四個。上一對一般位于甲狀腺側(cè)葉后部上、中1/3 交界處。下一對多位于側(cè)葉后部下端甲狀腺下動脈分支附近。偶有該腺埋藏于甲狀腺實質(zhì)內(nèi)者稱迷走甲狀旁腺。,（二）甲狀旁腺,起始于環(huán)狀軟骨水平，后方緊貼食管。 氣管頸段前

19、方的結(jié)構(gòu)有臨床實踐意義，這些結(jié)構(gòu)包括？,（三）氣 管,（四）食管頸段,頸前區(qū)的操作（帶固有頸部的淺層）,重點為頸外動脈的分支和甲狀腺的血供神經(jīng)；難點為神經(jīng)的操作；操作前將頸部墊起；淺層操作尤其要細致耐心方能顯示極薄的層次結(jié)構(gòu)。,1.皮膚---翻皮，切口不可過深。2.淺筋膜,,頸闊?。ㄓ^察后切斷翻向上）頸前靜脈、頸外靜脈頸叢皮支、淺淋巴結(jié),4.辨認肌肉和頸部分區(qū),,3.翻頸深筋膜淺層（可能連著中層肌部筋膜）；翻胸鎖乳突肌并尋找副神

20、經(jīng),5.操作頸動脈三角,分離頸動脈鞘時先察看鞘表面是否有頸袢存在---頸袢可在鞘內(nèi)，可在鞘外，位置可高可低；,打開頸動脈鞘后，在頸總動脈分叉水平觀察頸動脈竇和頸動脈小球,操作頸外動脈的分支（必要時剪斷頸內(nèi)靜脈屬支）；同時尋找舌下神經(jīng),迷走神經(jīng),喉上神經(jīng),舌下神經(jīng),枕動脈,面動脈,舌動脈,,甲狀腺上動脈,,,,,,,,在向下追蹤甲狀腺上A時，注意保護緊跟在其后內(nèi)側(cè)纖細的喉上神經(jīng)外支,6.操作肌三角,切斷舌骨下肌群翻向上以暴露甲狀腺（必要時

21、可清除肌肉）；觀察甲狀腺的形態(tài)、位置、毗鄰和被膜；,操作甲狀腺上A和喉上神經(jīng)外支；,觀察甲狀腺的靜脈并切斷；,操作甲狀腺下A和喉返神經(jīng) 觀察甲狀旁腺,注意甲狀腺最下動脈只在少數(shù)人群出現(xiàn)，起自無名動脈或主動脈弓；,小結(jié),1.頸動脈鞘的內(nèi)容2.頸袢Ansa Cervicalis3.甲狀腺為中心的所有內(nèi)容4.頸部氣管切開的層次及可能涉及到的結(jié)構(gòu),頸部氣管切開的層次及可能涉及到的結(jié)構(gòu),1、皮膚2、淺筋膜（可能切到頸前V，但無頸闊肌）