頸部解剖、頸腫物ppt課件

1、1頸部解剖、頸腫物頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中山大學附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科彭解人2頸部應用解剖頸部位于頭與胸部之間，連接頭、軀干和上肢，解剖關系復雜。有很多重要的解剖結(jié)構(gòu)都經(jīng)過頸部，開展頭頸外科手術(shù)必須掌握這些解剖特點，才能順利進行。廣州泰康3解剖標志舌骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、胸鎖乳突肌、氣管、胸骨上窩和鎖骨上窩。廣州泰康4頸部分區(qū)★頸前三角頦下三角頜下三角頸動脈三角肌三角★頸后三角枕后三角鎖骨上三角廣州泰康5頸部筋膜頸淺筋膜頸深筋膜：淺層

2、、中層、深層、廣州泰康6頸部血管頸部靜脈頸內(nèi)靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈廣州泰康7頸部血管頸部動脈頸總動脈頸外動脈頸內(nèi)動脈椎動脈廣州泰康8頸部神經(jīng)面神經(jīng)下頜支舌神經(jīng)舌下神經(jīng)膈神經(jīng)副神經(jīng)迷走神經(jīng)交感神經(jīng)頸神經(jīng)叢臂叢神經(jīng)。廣州泰康9頸部淋巴結(jié).頦下淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié).頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈：又分五組。.鎖骨上窩淋巴結(jié)鏈副神經(jīng)淋巴結(jié)鏈.頸前淋巴結(jié)鏈.咽后壁淋巴結(jié)鏈.枕淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)大約300個，占全身淋巴結(jié)的三分之一。廣州泰康10頸腫物發(fā)生在頸部的腫物叫

3、頸腫物。頸部腫塊較多見，占全身腫塊的3％—4％。頸部腫塊為一臨床體征，不是一種疾病，而是許多疾病的表象。其病因較為復雜，涉及內(nèi)科、外科、兒科、血液科、口腔科、耳鼻咽喉科、腫瘤科等，易誤診誤治，產(chǎn)生嚴重后果。廣州泰康11實用頸部解剖頸部為上呼吸道和上消化道的所在地，易受外界的刺激和損傷，易發(fā)生感染而形成感染性腫物。頸部是頭部及全身淋巴匯總處，全身所有部位，尤其是頭頸部的惡性腫瘤，都可以在頸部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫物。頸部具有三個胚層組織，鰓裂在胚胎

4、發(fā)育過程中都不同程度地參與頸部發(fā)育與組成，頸部也是先天性腫物的好發(fā)部位。廣州泰康12實用頸部解剖頸部是重要的內(nèi)分泌腺體甲狀腺、副甲狀腺所在地，這些腺體也是甲狀腺腫物的重要來源。頸部上為口底、舌根，下方為鎖骨下區(qū)、胸膜尖及縱隔等，這些鄰區(qū)發(fā)生腫脹，常波及頸部，因此頸部腫物顯得更為多樣性。廣州泰康13頸腫物的分類依發(fā)生原因及病理：分為新生物腫物、炎性腫塊、先天性腫物及其他四類。湖南醫(yī)學院彭炎勇教授1977年總結(jié)了4564例頸腫物，發(fā)現(xiàn)有60

5、多種。廣州泰康14“80％規(guī)律”發(fā)病率：頸部腫物發(fā)病率占全身腫物的34%。其中非甲狀腺腫物占80%，甲狀腺腫物占20%左右。Shalakis(1960年)提出的“80％規(guī)律”。廣州泰康15頸腫物中有80%是非甲狀腺腫物，非甲狀腺腫物中80%是新生物類腫物，新生物類腫物中80%是惡性腫物，惡性腫物中80%是轉(zhuǎn)移性腫物，惡性腫物中80%是原發(fā)于鎖骨上的，惡性腫物中80%是男性病人。這些大致都有80％與20％之比的關系存在。故為“80％規(guī)律”

6、廣州泰康16年齡與性別：年齡與腫物的病理性質(zhì)有關惡性腫物年齡平均在45歲以上，先天腫物大都在20歲以下，炎性腫物多在29歲以下。男：女惡性者=3：1。炎癥性和先天性無明顯差別。廣州泰康17“年、月、日”規(guī)律病程：與腫瘤病理性質(zhì)有密切的關系。炎癥的多以天計，腫物性的多以月計，先天性的多以年計。Shalakis(1960年)提出所謂的“七字律”，即他認為7天者為炎性，7個月者為腫瘤，7年者為先天性，這對于鑒別急性炎癥、腫瘤和先天性疾病劃出了

7、粗略的輪廓。當然不能機械地套用“七字律”，而應結(jié)合各方面的資料綜合考慮。廣州泰康18頸部腫物的診斷和鑒別炎性腫塊頸淋巴結(jié)炎：常繼發(fā)于鼻、咽、喉、口腔、頭面部炎性病灶。急性者具有紅、腫、熱、痛等急性炎癥特點，慢性者腫大之淋巴結(jié)較小，如綠豆大至蠶豆大不等，單個或多個，質(zhì)中等，表面光滑，易滑動，無壓痛或輕度壓痛，病程長，癥狀輕。腫塊多位于頜下區(qū)或上頸部。廣州泰康19炎性腫塊頜下腺慢性炎癥：也常表現(xiàn)為頜下三角區(qū)腫塊，常由結(jié)石引起：其特點是進食時

8、局部可有疼痛或脹痛感，雙合診可觸得或X線平片可顯示結(jié)石，頜下腺導管口有時紅腫溢膿。這類腫塊易于忽略，也易誤診為單純淋巴結(jié)炎或轉(zhuǎn)移癌。廣州泰康20炎性腫塊頸淋巴結(jié)核：病變可為原發(fā)性，或繼發(fā)于肺、腹腔等處的結(jié)核病灶。常見于青年患者，多位于鎖骨上或頸后三角區(qū)，呈多個頸淋巴結(jié)腫大，甚至呈串珠狀：病程較長，可有全身癥狀。若淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死，可形成寒性膿腫或潰破后形成竇道經(jīng)久不愈。廣州泰康21先天性頸部腫塊1鰓裂囊腫：由胚胎期的第13鰓弓外胚層

9、上皮殘余所形成：起源于第1鰓裂者位于耳前區(qū)或領下三角區(qū)；起源于第2鰓裂者位于頸側(cè)胸鎖乳突肌前緣，此型臨床多見。囊腫圓形、光滑、活動、無痛性腫塊，囊性感，穿刺可抽出透明液或混濁液，含膽固醇結(jié)晶。廣州泰康22先天性頸部腫塊2甲狀舌管囊腫：系胚胎期甲舌導管未閉所致。多見于青少年：病史較長，常位于頸前中線的舌骨附近，半圓形囊性腫塊，表面光滑，堅韌而有彈性，與皮膚無粘連，隨吞咽上下活動，伸舌時則向上回縮。廣州泰康233.頸部異位甲狀腺：異位甲狀腺

10、或副甲狀腺雖大多發(fā)生于舌根部，但偶爾也可出現(xiàn)于頦下、舌骨上或頜下。放射性131碘掃描是最重要的診斷、鑒別方法。先天性頸部腫塊廣州泰康24先天性頸部腫塊4表皮樣囊腫：多屬胚胎性，常發(fā)生于頸前皮下，一般不大，圓形、柔軟、可活動、無壓痛、邊界清楚，與周圍組織無粘連，表面皮膚色澤正常。患者除覺有礙美觀外，無其他不適。廣州泰康255.囊性水瘤：由胚胎期淋巴管發(fā)育異常形成，絕大多數(shù)發(fā)生于嬰幼兒，常見于頸后三角，有時自頸部向腋下、背部、上胸部、向內(nèi)擴

11、展。腫塊特點：體積大、不規(guī)則，分葉、單房性或多房性，壁薄、透明或半透明，質(zhì)軟似囊腫，惟不易被壓縮。穿刺可得血性液或黃色液。先天性頸部腫塊廣州泰康26先天性頸部腫塊6頸部異位胸腺及胸腺囊腫：系來自胸腺鰓囊管之殘留物。多發(fā)生于10歲以下小兒，多位于胸鎖乳突肌前緣深部近頸動脈鞘處，腫塊可小而呈單房性，也可大而為多房性，囊壁為排列規(guī)則的胸腺組織，可有實體胸腺分葉從囊腫向下伸入縱隔。廣州泰康27良性腫瘤血管瘤：多見于青少年。好發(fā)于皮膚及皮下組織，

12、局部呈青藍色或紫紅色，也有皮膚顏色正常者。可單發(fā)，也可多發(fā)?？删窒蓿部蓮V泛彌散。病理上主要可分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、動靜脈型血管瘤等。廣州泰康28良性腫瘤神經(jīng)鞘瘤：是神經(jīng)鞘膜細胞發(fā)生的良性腫瘤：任何神經(jīng)均可發(fā)生，頸部為其好發(fā)部位之一。頸部交感神經(jīng)鏈、迷走神經(jīng)、頸皮神經(jīng)、臂叢神經(jīng)多見。廣州泰康2930良性腫瘤化學感受器瘤：又稱為頸動脈體副神經(jīng)節(jié)瘤，是比較少見的腫瘤，大多數(shù)起源于頸動體，稱為頸動脈體瘤或頸動脈球體瘤；極少數(shù)起源于迷走

13、神經(jīng)和舌咽神經(jīng)，稱為迷走神經(jīng)化學感受器瘤。廣州泰康31良性腫瘤鈣化上皮瘤：好發(fā)于兒童及青少年，生長緩慢，位于頸部皮膚深部，多為圓形，大小為055cm，單個，質(zhì)硬，表面呈顆粒狀，不平滑，但被膜清楚，切面灰粉紅或灰白色，可含豆渣樣或石灰樣砂粒。廣州泰康32良性腫瘤甲狀腺、唾液腺良性腫瘤。廣州泰康33原發(fā)性惡性腫瘤涎腺惡性腫瘤：多發(fā)生于腮腺和頜下腺。腮腺以粘液表皮樣癌和惡性混合瘤(混合瘤惡變)多見，頜下腺以腺樣囊性癌和粘液表皮樣癌多見。。發(fā)展

14、快、病程短(少數(shù)也可長達2030年)，癌腫與周圍組織粘連，不能推動，可浸潤?quán)徑M織及器官如面神經(jīng)、舌下神經(jīng)、下頜骨及深部組織出現(xiàn)相應的臨床癥狀。廣州泰康34原發(fā)性惡性腫瘤甲狀腺惡性腫瘤多見于中年女性。根據(jù)病理類型可分為乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、髓樣癌及未分化癌。病程可長可短。腫瘤質(zhì)地較硬，表面不規(guī)則，活動度差，易侵犯同側(cè)喉返神經(jīng)、氣管和食管，出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難、吞咽困難等。若有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應的癥狀。廣州泰康35原發(fā)性惡性

15、腫瘤惡性淋巴瘤主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，或先在淋巴結(jié)外組織內(nèi)形成腫塊，然后再累及鄰近的淋巴結(jié)。頸部腫塊只不過是惡性淋巴瘤在頸部的一種表現(xiàn)，常可同時在全身其他部位，特別是淋巴系統(tǒng)(如縱隔及腹股溝淋巴結(jié))找到類似病變。頸部腫塊為無痛性，進行性增大，質(zhì)硬，早期為單個腫塊，可活動，后期各淋巴結(jié)可融合成巨大腫塊，結(jié)節(jié)狀，不易推動?；颊叱０橛邪l(fā)熱、肝脾腫大、消瘦、乏力等全身癥狀。白血病(特別是淋巴性白血瘤)可出現(xiàn)類似惡性淋巴瘤的臨床癥狀。廣州泰康36原

16、發(fā)性惡性腫瘤甲狀舌管導管癌甚為罕見。若遇頸中線癌腫而又未能找到原發(fā)灶者，有時需要考慮此癌的可能。此癌絕大多數(shù)為乳頭狀腺癌。脂肪肉瘤頸部脂肪肉瘤大多數(shù)起源于肌肉間或肌肉內(nèi)。多見于中老年患者，無明顯性別差異。腫瘤質(zhì)地較單純脂肪瘤稍堅實，色較蒼白，主要為分化差的脂肪母細胞。廣州泰康37原發(fā)性惡性腫瘤纖維肉瘤較多發(fā)生于枕三角或肩胛斜方肌三角，質(zhì)較軟，可有假被膜，切面呈淡粉紅色，較光澤。無明顯纖維束，有分化和未分化兩種組織學類型，鏡下可誤為梭形細

17、胞癌?；と饬鲋饕l(fā)生在頸前和頸側(cè)，常呈緩慢膨脹性生長，無真正包膜，其擴展方向除表現(xiàn)為頸部腫塊并常引起舌下及喉返神經(jīng)麻痹外，還可向下咽腔擴展，導致呼吸和吞咽障礙。胚胎性肉瘤幾乎全部見于小兒，不僅向局部廣泛擴展，導致呼吸、吞咽障礙，而且可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至腦、肺等。廣州泰康38轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤據(jù)報道占頸部腫塊的38％413％。頭頸部癌的頸轉(zhuǎn)移率最高，據(jù)Lindberg等統(tǒng)計，可高達87％。原發(fā)癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定規(guī)律。臨床上對于頸部出現(xiàn)原因不明

18、、進行性增大、直徑大于15cm之孤立性腫塊，首先應考慮是惡性的、轉(zhuǎn)移性的。廣州泰康39原發(fā)瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律廣州泰康40轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤其他包括艾滋病性頸淋巴結(jié)腫大、嗜酸性淋巴肉芽腫、黃色瘤、淀粉樣瘤、類肉瘤病等，均少見。原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌：雖然頸部腫塊病理檢查確診為轉(zhuǎn)移癌，但經(jīng)反復多次的各種檢查仍未找到原發(fā)灶者。其發(fā)生率約為20％。以中老年男性多見，轉(zhuǎn)移部位不限，以頸中1／3以下至鎖骨上區(qū)占多數(shù)。一般缺乏原發(fā)灶所產(chǎn)生的癥狀或體征

19、。病理組織學類型大多數(shù)為鱗形細胞癌，其次是腺癌，少數(shù)為低分化癌、惡性黑色素瘤及其他類型。廣州泰康41原發(fā)灶不明的原因原發(fā)灶微小隱蔽(直徑可為1—3m／n)，按現(xiàn)階段診斷技術(shù)水平尚不能或不易為臨床所察覺。原發(fā)灶自然生長緩慢，有時長期處于靜止狀態(tài)，需要經(jīng)過一定時間才能被臨床發(fā)現(xiàn)。原發(fā)灶位于轉(zhuǎn)移灶深層或鄰近組織中且較小，在頸清掃手術(shù)過程中隨轉(zhuǎn)移灶一并被切除。對放療敏感的原發(fā)灶，在大野放療時受到放射而消失。廣州泰康42原發(fā)灶不明的原因原發(fā)灶在頸

20、部轉(zhuǎn)移灶手術(shù)后瘢痕形成，血運減少，減慢了生成速度或消失。在頸部轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)以前很久，原發(fā)灶已經(jīng)手術(shù)切除當時未曾懷疑為惡性，也未行病理檢查。由于某些藥物的應用，使敏感的原發(fā)灶受到抑制或消失。原發(fā)灶呈自發(fā)性退縮，而頸轉(zhuǎn)移灶卻繼續(xù)存在和發(fā)展。廣州泰康43診斷病史在頸部腫塊診斷時，首先要系統(tǒng)的有步驟地詢問病史，包括患者的性別、年齡、起病情況、病程；在整個病程中是否有過突然增大或縮小的趨勢，突然增大或縮小與何種因素有關；起病時是否伴有疼痛、發(fā)熱、寒

21、戰(zhàn)、全身不適等；有無耳、鼻、咽喉、口腔、視力、吞咽、呼吸、食欲、體重、易怒怕熱等局部和全身系統(tǒng)方面的癥狀；有無手術(shù)史、放射史或皮膚黑色素痣的燒灼史。廣州泰康44體檢1.頸部檢查患者一般取坐位，有時也可取臥位。領扣及上部衣扣應解開，充分暴露全頸部及上胸部，以便進行頸部視診、觸診、聽診等檢查。2.耳鼻咽喉檢查鼻咽癌往往以頸部腫塊為首發(fā)癥狀，所以必須詳細進行耳鼻咽喉及口腔檢查。3.全身檢查全身系統(tǒng)檢查，如全身淺表淋巴結(jié)，胸腹腔的體格檢查等也是

22、非常必要的。廣州泰康45實驗室檢查影像學檢查X線攝片對某些頸部腫塊的診斷有重要意義。如海綿狀血管瘤、病程較長的頸淋巴結(jié)結(jié)核、鈣化上皮瘤、畸胎瘤、甲狀腺瘤等可在乎片上顯示鈣化灶，某些還可顯示腫塊的陰影，或觀察氣道有無移位、受壓。經(jīng)股動脈逆行插管頸動脈造影對診斷和鑒別頸動脈瘤，頸動脈體瘤和神經(jīng)鞘瘤等有一定價值。腮腺導管造影通過觀察腮脈導管有無狹窄、阻塞或移位等情況，有助于鑒別腮腺炎及腮腺良、惡性腫瘤。廣州泰康46CT檢查頸部CT掃描除可了解

23、腫瘤部位、范圍外，并有助于明確腫塊與頸動脈、頸內(nèi)靜脈等重要結(jié)構(gòu)的關系，可為手術(shù)治療提供重要參考依據(jù)，但較小之腫塊，常不能顯影。MRI檢查MR檢查有軟組織分辨率高，可直接多平面成像、成像參數(shù)多等優(yōu)點。了解頸部腫塊的診斷價值較大，但其設備昂貴、代價高，可合理地選擇性采用。為了查找原發(fā)病灶，可酌情行鼻竇、鼻咽、喉、氣管、食管、胸腹部等相關部位的CT或MRI檢查。廣州泰康47超聲檢查超聲檢查安全、快速，利用腫塊組織密度的不同行A、B型以及多普勒

24、超檢查有助于診斷甲狀腺腫塊，鑒別腫塊是囊性還是實質(zhì)性，對非甲狀腺的頸部腫塊以及頸動脈疾病，都有診斷意義。超聲波引導下用特制的話檢針穿刺活檢損傷，陽性率高，近年來日益流行?！瘡V州泰康48放射性核素檢查甲狀腺、唾液腺、頸淋巴結(jié)放射性核素掃描或顯像都有助于頸部腫塊的診斷。廣州泰康49全身骨掃描可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。放射性核素檢查廣州泰康50腫瘤代謝放射性核素掃描（PET）可在分子水平診斷腫瘤。放射性核素檢查廣州泰康51內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查有助于鼻

25、咽、喉、氣管、食管、胃等部位原發(fā)癌的發(fā)現(xiàn)。廣州泰康52腫塊穿刺方法簡單易行，易為病人所耐受。有時一經(jīng)穿刺即能辯明腫塊的性質(zhì)。如囊腫可抽出棕黃色或咖啡色膠質(zhì)樣液體，血管瘤可抽出易凝的血液，神經(jīng)鞘瘤可抽出不易凝的陳舊血液并伴粥樣腫瘤組織，囊性淋巴管瘤可抽出淡黃色清亮的液體，鰓裂囊腫為充滿膽固醇結(jié)晶的混濁膿樣液體。廣州泰康53病理檢查細針抽吸活檢此法適用于頸部實質(zhì)性腫塊，用22號1.5英寸的長細針及20ml針筒刺人腫塊后，抽吸少量標本涂片進行

26、細胞學檢查，或直接進行培養(yǎng)，甚至在抽吸標本中經(jīng)過仔細挑選，找出小塊組織供病理切片檢查。此法操作簡單，陽性率高，是值得推廣的診斷方法。廣州泰康54切除或切取病理檢查經(jīng)多方檢查和細針抽吸活檢仍未能確定腫塊性質(zhì)時，往往有賴于腫塊切除或切取病理檢查。若考慮腫塊為炎癥性、先天性異?；蛄夹阅[瘤或較小的腫塊，治療前一般不作活檢，可切除整個腫塊，診斷治療同時解決。廣州泰康55切除或切取病理檢查若懷疑為惡性轉(zhuǎn)移灶，能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶者，僅作原發(fā)灶活檢；不能發(fā)現(xiàn)

27、原發(fā)灶者，能作腫塊切除病理檢查者應盡量避免作腫塊切取病理檢查，也可在術(shù)中作快速冰凍切片病理檢查確診，以便及時制定治療方案。廣州泰康56最忌諱貿(mào)然地直接進行活檢，因為這樣做可產(chǎn)生如下一些不良后果：①促使病灶擴散和癌細胞在切口內(nèi)的種植。②程度不同地破壞正常組織結(jié)構(gòu)，形成瘢痕粘連，妨礙以后頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的進行。③擾亂和減少局部血運，降低以后對放療的敏感性。④推遲原發(fā)灶的尋找和治療。⑤使患者產(chǎn)生虛假的安全感而喪失警惕，給以后的追蹤觀察帶來困難。

28、廣州泰康57故只在各方面反復尋找原發(fā)灶而無所獲的情況下，才能考慮對頸部腫塊施行部分切取病理檢查。要注意把手術(shù)切口選擇在將來可能進行廣泛切除的手術(shù)范圍內(nèi)，要選擇有代表性的部位或單個淋巴結(jié)腫塊。對單個淋巴結(jié)最好是切除病檢。非作楔形切取不可時，切取部分后，應妥善縫合被膜，防止癌細胞在創(chuàng)道和創(chuàng)面種植。廣州泰康58指引性活檢對于原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移灶，可根據(jù)頸淋巴結(jié)的引流規(guī)律推測原發(fā)灶的好發(fā)部位，然后在所推測的好發(fā)部位盲目性活檢，即指引性活檢。有

29、時可以確定原發(fā)灶。廣州泰康59在頸部腫塊診斷過程中，必須堅持全面的觀點和辨證的方法。就整體而言，雖然引起頸部腫塊的疾病各種各樣，原因復雜，但據(jù)報告上百種疾病，與全身各個系統(tǒng)均有關聯(lián)。但各種疾病出現(xiàn)的頻度、主次關系、一般與特殊之間并非無規(guī)律可循。廣州泰康60治療(一)炎性腫塊應用敏感的抗生素控制感染，膿腫(除寒性膿腫)可切開引流。(二)頸淋巴結(jié)核應注意查找肺、腸等處有無結(jié)核病灶，并以抗癆藥物進行治療。廣州泰康61治療(三)先天性腫塊和良性

30、腫瘤可手術(shù)切除。血管瘤可采用硬化劑注射、激光、冷凍治療。四)原發(fā)性惡性腫瘤根據(jù)原發(fā)部位、病理類型、有無轉(zhuǎn)移等情況采用手術(shù)、放療、化療或綜合治療。廣州泰康62轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤1原發(fā)灶在頭頸部的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可采用聯(lián)合根治術(shù)、放療、化療。2原發(fā)灶在鎖骨以下部位的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般僅適于化療。而原發(fā)灶在縱隔和食管或?qū)Ψ暖熋舾械膼盒阅[瘤，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可考慮放療。廣州泰康633原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為控制轉(zhuǎn)移灶的發(fā)展，以延長患者的生存期，可以考慮

31、采取積極治療，在治療過程中繼續(xù)查找原發(fā)灶。①頸內(nèi)靜脈上區(qū)鱗形細胞癌，尤其低分化癌轉(zhuǎn)移，應考慮為原發(fā)于鼻咽部的微小隱匿癌，按鼻咽癌進行根治性放療。廣州泰康64②頸內(nèi)靜脈中及下區(qū)較低分化的鱗形細胞癌轉(zhuǎn)移，可考慮為舌根或梨狀窩隱匿癌，行包括該區(qū)的根治性放療：弧立的高分化鱗形細胞癌轉(zhuǎn)移，宜行頸淋巴清掃術(shù)。必要時，合并術(shù)前放療。孤立的轉(zhuǎn)移性腺癌或惡性黑色素瘤，均可考慮頸淋巴清掃術(shù)合并化療。廣州泰康65③鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，一般根據(jù)病理類型，考慮采

32、用適當化療或放療。對于原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，在治療或隨訪過程中，一旦發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，應及時作適當?shù)闹委?。廣州泰康66頸淋巴結(jié)清掃術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Neckdissection，簡稱頸清術(shù)），自1906年Crile首創(chuàng)經(jīng)典式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)以來，經(jīng)臨床醫(yī)師在實踐中不斷完善和發(fā)展，在頭頸腫瘤治療中已被廣泛應用，成為頭頸部癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效治療方法。廣州泰康67分類按治療目的分類(1)選擇性頸清掃術(shù)又叫預防性頸清術(shù)(2)治療性頸清掃術(shù)廣

33、州泰康68按術(shù)式分類(1)根治性頸清掃術(shù)又叫經(jīng)典式或常規(guī)式頸清掃術(shù)。(2)功能性頸清掃術(shù)（又叫保守性或保留性頸清掃術(shù)。分類廣州泰康69按切除范圍分類(1)部分頸淋巴結(jié)清掃術(shù)A二腹肌上和舌骨上頸清掃術(shù)B上半頸清掃術(shù)清掃范圍為頸深上、頜下、頦下的淋巴結(jié)締組織、頜下腺等C內(nèi)半頸（頸內(nèi)靜脈區(qū)）清掃術(shù)常用于喉癌根治性切除術(shù)中，其“U”或“T”型皮膚切口有利于清掃一側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)靜脈區(qū)。廣州泰康70按切除范圍分類(2)單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)A單側(cè)頸

34、清掃術(shù)清掃范圍同根治性頸清掃術(shù)。B雙側(cè)頸清掃術(shù)清掃范圍為雙側(cè)的根治性頸清掃術(shù)。雙側(cè)頸清掃術(shù)可分期也可同期進行。適用于雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，多見于頭頸部位于中線附近的腫瘤，廣州泰康71頸清掃術(shù)的適應證(1)原發(fā)癌能用手術(shù)切除、放射治療或其他治療方法控制者。(2)頸部轉(zhuǎn)移癌局限于頸部，不與頸總動脈或頸椎固定，或有可能切除者。(3)原發(fā)癌惡性度和后期轉(zhuǎn)移率高者。(4)無遠處轉(zhuǎn)移灶或遠處轉(zhuǎn)移灶已控制者。(5)病人全身健康狀況允許手術(shù)者。(6)手

35、術(shù)效果比其他治療方法佳者。廣州泰康72頸清掃術(shù)的禁忌證(1)原發(fā)癌經(jīng)治療不能控制者。(2)頸部轉(zhuǎn)移癌不能切除者。(3)有遠處轉(zhuǎn)移而經(jīng)治療不能控制者。廣州泰康73禁忌證(4)頸部經(jīng)放射治療后皮膚有嚴重損傷，術(shù)后可能發(fā)生皮瓣廣泛壞死者。(5)病人全身健康狀況不允許手術(shù)者。但禁忌證一般是相對的，能否手術(shù)，應根據(jù)具體情況來綜合決定。廣州泰康74切口的選擇原則①術(shù)野可以充分暴露；②切口盡量遠離頸動脈；③切口要盡量少破壞皮膚的血液供應；④切口要減少

36、交叉和避免成銳角以免影響皮膚愈合；⑤盡量注意美容，切口的瘢痕部位盡量不在顯露處。廣州泰康75頸部切口廣州泰康76寬蒂矩形切口切口從頸中線沿下頜骨緣下1.5cm，達斜方肌前緣和乳突前下后，呈鈍角轉(zhuǎn)向下，循斜方肌前緣以曲線達鎖骨上2cm處，再以鈍角轉(zhuǎn)向前下，跨鎖骨中前13達胸骨切跡下2～3cm中線處。適用于喉癌、舌癌、腮腺癌等頭頸腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的治療。廣州泰康77單臂弧形切口切口從乳突下，其下行部分同上述矩形切口，其間作2～3個鋸齒狀鈍角

37、。適用于喉癌、甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療。廣州泰康78U型切口可一次完成頸清掃（單或雙側(cè)）和喉癌切除。適用于喉癌、喉咽和頸段食道癌切除及頸部的聯(lián)合根治術(shù)。廣州泰康79手術(shù)步驟及內(nèi)容切口選用寬蒂矩形廣州泰康80手術(shù)步驟及內(nèi)容分離皮瓣廣州泰康81手術(shù)步驟及內(nèi)容清除胸鎖乳突肌下區(qū)廣州泰康82解離頸內(nèi)靜脈翻起組織塊手術(shù)步驟及內(nèi)容廣州泰康83切斷胸鎖乳突肌切斷頸內(nèi)靜脈遠端手術(shù)步驟及內(nèi)容廣州泰康84清掃頜下三角引流縫合手術(shù)步驟及內(nèi)容廣州泰康85李振

38、權(quán)改良操作法廣州泰康86功能性頸清掃術(shù)優(yōu)點是保留了部分功能，又兼顧了外形，減少了根治性手術(shù)的一部分并發(fā)癥；缺點是根治性、連結(jié)性較差。在根治性頸清掃術(shù)的基礎上，不影響癌瘤徹底切除的前提下，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)。廣州泰康87術(shù)前準備①采集病史和有關檢查，制定合理的手術(shù)治療方案②了解心、肝、肺、腎等重要器官的功能，確定機體能否耐受大手術(shù)③進行必要的術(shù)前營養(yǎng)支持④原發(fā)癌放射治療結(jié)束后觀察2－4周，證實已得到控制后才行頸清掃術(shù)。⑤雙側(cè)