焦老-談中醫(yī)診治急性病(中醫(yī)的精髓)

1、談中醫(yī)診治急性病中日友好醫(yī)院 焦樹德,2004年10月,本演示文稿可能包含觀眾討論和即席反應。使用 PowerPoint 可以跟蹤演示時的即席反應，在幻燈片放映中，右鍵單擊鼠標請選擇“會議記錄”選擇“即席反應”選項卡必要時輸入即席反應單擊“確定”撤消此框此動作將自動在演示文稿末尾創(chuàng)建一張即席反應幻燈片，包括您的觀點。,中醫(yī)對于急性病的診治，有著悠久的歷史，積累了豐富的醫(yī)學理論和寶貴的臨床經(jīng)驗。是中華民族的寶貴遺產(chǎn)。從

2、周秦到明清，綿延數(shù)千年，歷代都涌現(xiàn)過不少地診治急性病的醫(yī)學專家，并著出了許多理論高深、方藥精驗、療效卓著和急性病的診治專書。傳流至今，依法應用，仍效如 鼓。雄辯地證明了地診治急性病的。當前，積極開展中醫(yī)治療急性病的工作，擴大中青年中醫(yī)的實踐領域，身臨其境的學習老中醫(yī)診治急性病的寶貴經(jīng)驗和指導實踐的寶貴理論，加強中醫(yī)診治急性病的研究觀察，不斷總結(jié)提高，是繼承發(fā)揚中醫(yī)學一個極其重要的方面。今結(jié)合幾個病例，談談我對中醫(yī)診治急性病的體會和建議

3、，僅供同志們參考。,（一）病例介紹與分析,（1）郭某某，男，45歲，干部，江西籍，北京某西醫(yī)院會診病人。初診日期1982年6月14日。 訴：腹部大手術后，高燒不退，咳嗽嘔血黑便9天多。 現(xiàn)病史：1982天5月，腹部瘤復發(fā)，于6月2日再次手術，切除腫瘤結(jié)節(jié)10多個，大者27× 26厘米，小者2.5× 2.5厘米，因腫物巨大，粘連很廣泛，波及,左腎和脾臟,因而同時切除了左腎和脾臟。術中為了減少出

4、血。曾向腹腔中灌了大量冰水。術后并在床下放置了冰塊。術后三天，開始發(fā)燒,并且經(jīng)治不退，體溫39℃ 以上，曾使用多種抗生素治療，仍高燒不退，病情危重，于6月14日邀余急會診。 現(xiàn)在癥：發(fā)燒惡寒，無汗,咳嗽，心煩口渴，但不引飲，時有嘔逆,吐血不止,便血每日6-7天，不進飲食，小便淡黃。 化驗室檢查：血紅蛋白10.3g/L,白細,胞總數(shù)41.7×103/L,中性0.9，淋巴0.1，大便常規(guī)；潛血？，胸部x光拍

5、片診斷為兩側(cè)肺感染。腫物活檢診斷（腹膜后）高分化的平滑肌肉瘤。 望診：精神衷憊，形體消瘦（體重40千克）氣短息微,面部浮腫,萎黃無華，意識尚清。腹部可見手術痕，愈合尚好。舌質(zhì)淡，舌苔黃膩。 聞診：氣息微弱，說話無聲（把耳朵附近到病人的口處才能聽到說話）。,切診：腹部未查到、瘕、痃，其手術創(chuàng)痕，用手按之，有輕微疼痛。脈象：數(shù)而濡軟。 辯證：正虛邪盛，內(nèi)熱郁窒，肺失宣肅。（詳細辯證，見理論分析）。 治

6、法：益氣清解，標本同治，參蘇飲合麻杏甘石湯隨證加減。 處方：生曬白人參9克（另煎兌入）蘇葉10克（后下）桔梗6克，生麻黃6克，生石膏20克（先煎），葛根9克，杏仁10,克，茯苓15克，川黃連6克，生藕節(jié)20克，荊芥9克，生白術9克。兩劑。 另：犀黃丸12克，（分四次隨湯藥送服）；西洋參每日6克，煎水頻服。 次日，進上方一劑后，因大便次數(shù)仍多，于上方內(nèi)又加訶子肉10克，芡荬10克，赤石脂15克，禹余糧20克

7、，藿香10克，土炒白術10克，伏龍肝60克（煎湯代水）。囑病家藥后溫覆取微汗出。 二診（6月16日）從15日停用一切西,藥，患者服中藥后，體溫波動在37.4℃-39℃之間，已有汗，咳嗽減輕，偶有黃痰，氣短聲低，煩躁口渴減輕，食納漸起，能喝些米湯和藕粉，且無惡逆，大便改為每日兩次，為黑紫色水樣便，舌苔微黃，右手脈數(shù)而稍洪，寸大于尺；左手脈數(shù)而略細，寸脈較長。 辨證：此為表邪已解，上焦尚有郁熱，肺失清肅，元氣不

8、振之證。 治法：清宣肺熱，益氣扶元。,處方：麻黃6克，，和石膏35克（先煎）杏仁10克，生甘草6克，銀花12克，連翹12克，茯苓12克，元參12克，生地15克，蓮子肉10克，西洋參10克（另煎兌入），黃芩9克。水煎服叁劑。另用生曬白人參6克，煎水頻服。 6月18日，來人代述：病情明顯好轉(zhuǎn)，胸痛減輕,體溫退至38.5℃以下,肺部聽診啰音明顯減少,仍感到胃部發(fā)堵。又在原方 (16日方)上加入蘇梗10克,厚樸10克

9、，,枳實10克，清半夏10克。 三診(6月19日):身熱漸退，(37.9℃- 38.3℃之間)，咳嗽，吐少量白粘痰，痰難咯出，夜間咳多，食欲不振，五心煩熱，胸脅苦悶，時有呃逆，二便正常。舌苔黃、少津，脈象沉細數(shù)，雙尺脈弱，左尺尤甚。 辨證：脈癥合參，知肺中郁熱漸退，熱邪傷陰，肺失肅降，胃氣上逆之證。 治法：養(yǎng)陰清熱，和胃降逆。益胃湯合旋覆代赭石湯加減。,另：西洋參合生曬參各6克， 煎水頻服，服兩日。6月

10、21日來人代訴：發(fā)熱及咳嗽均減，時納尚差，偶有 逆。又加陳皮12克，竹茹10克，生姜3片，香稻芽12克，玉竹6克，公丁香2克（后下），柿蒂5上，蘇梗10克，煎水總?cè)爰逅巸?nèi)（服2日）。 四診(6月23日);五診(6月26日)；七診（7月15日）；八診（7月24日）；九診（8月4日）；十診（8月21日）：精,精神體力大增，言語聲音已近正常，嘔吐逆均止住，每日進食250克左右，還喝1磅牛奶，已能下地行走?？谥型僖?/p>

11、較多，不欲下 。痔瘡出血。舌苔薄白，舌質(zhì)略淺，脈象沉滑略弦數(shù)。脈癥合參知中焦?jié)u和，已能納食但脾氣升降功能尚差，水谷精華，未能充分布達。尚有濕阻中焦之邪。又用六君子湯加焦三仙，枇杷葉，槐角，猬皮、升麻調(diào)理。于10月28日痊愈出院。11月9日和11月26日，曾來我院（東直門,醫(yī)院），門診調(diào)治。體重已增加到55.5千克，化驗血紅蛋白120g/l精神佳良，面色紅潤。中藥改隔日一付，于12月5日，全家安返四川，1983年春

12、節(jié)，來信說一切都好。 （二）理論分析：本病人西醫(yī)的診斷很明確，是一個大手述后，兩側(cè)肺炎，合并消化道出血、吐血、便血、高燒不退，經(jīng)用多種抗生素治療，均無效果的危重急證。那末，中醫(yī)認為這是什么病證呢？本,患者因腫物巨大，在手術中氣血消耗俱大（手術做了十個小時，同時切掉了左腎和脾臟，還向腹腔灌注了冰水，術后病床下還放置了大冰塊，而致寒氣傷人，外寒、內(nèi)寒、內(nèi)外合邪，乘虛侵入，傷了太陰，手太陰主肺，足太陰主脾。先說手太陰，

13、外寒束肺，肺氣不得宣通，皮毛郁閉，邪氣不得外解，故郁閉而化熱，致胸悶咳嗽、高燒惡寒而無汗，再說足太陰，內(nèi)寒傷脾，中氣凝澀，升降失職，寒濕不化致 逆不,食，口干不渴，脾不統(tǒng)血，而致嘔血、便血。脾主后天之本，脾受邪，故元氣衷憊，故元氣不足，不能生金而氣短息微、言語無聲。母病累子，故脈象數(shù)而濡軟。 張仲景先師曾說：“病有發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽也，無熱惡寒者發(fā)于陰也”吳儀洛老先生也說：“傷寒郁而后能發(fā)熱，傷風即能發(fā)熱…

14、…”結(jié)合前人論述，知此病人為寒傷太陰，故術后1-2天時，曾有惡寒而未見發(fā)熱，此發(fā)于陰也，至術后第三天,時，陽氣漸復，欲抗邪外出，邪正斗爭故惡寒發(fā)熱，此仍發(fā)于陽也，因未能紀給予辛溫解表幫助正氣抗邪出表，故漸成寒邪郁而化熱而高熱不退之證。太陰與陽明相表里，寒邪從陽（明）化熱，又郁而不解，故成為高熱12日不退之證候。表寒未解，內(nèi)寒化熱，熱性上炎、肺失宣肅,故咳嗽心慌，惡寒、無汗，煩躁口干渴不欲飲冰，惡逆、嘔吐、舌苔黃，脈象

15、數(shù)而濡軟。故診為正虛邪盛之證。治法是扶正匡邪為主,藥，此證切總投用大量苦寒清熱解毒之后，急于消炎退熱，而導致熱未退則陽已絕。此時急需投以扶助正氣，以抗外出。所以方中用人參大補元氣為主藥，以蘇葉、荊芥疏表和中，杏仁降氣化痰；麻黃散寒發(fā)表共為輔藥；生石膏辛寒清熱，甘草（配蘇葉、白術、茯苓黃連）、和中焦、調(diào)百藥，白術、茯苓益脾氣、化痰飲，生藕節(jié)、白及活瘀止血，益脾肺而共為佐藥；葛根這味藥在本方中是為了防止生石膏“寒抑,中陽

16、”而加入的，它能解肌熱、升中焦清陽。又用桔梗開宣肺郁，力如舟楫引藥入肺，川連苦降清熱、燥脾大便次數(shù)仍多而便血。次日加蓮肉、土炒白術、芡荬、藿香健脾和中（關門不閉，仍責在脾）。以強統(tǒng)血之本，又遵仲景先師黃土湯之精神，重用了伏尤肝，溫中止吐，益脾扶中，以加強統(tǒng)血之力以治便血之本，所用之赤石脂、禹余糧固澀大腸之品，不過是急治下血之標而已。更配以犀黃丸清熱、活瘀、,宣郁；西洋參清熱保顧扶正。共組成藥味辛平、虛實表里兼肺、標本

17、同治之劑，而取得了扭轉(zhuǎn)局面的效果。方中重用伏龍肝是遵仲景先師黃土湯之意，以益脾攝血。正如《本草匯言》論伏龍肝時所說：“脾胃因寒濕而動血絡，成一切失血諸疾，無用不宜爾。”藥后血、便血，均止。取得療效，并非偶然，理、法、方、藥，皆用中醫(yī)理論密切指導。此后的每次會診均隨證候的變化而變化其立法、,處方，自始至終均遵循著辨證論治的總原則，隨時均運用中醫(yī)理論，密切指導臨床而痊愈出院，不一一詳述。 （2）楊某某，男，已婚，干

18、部，北京某西醫(yī)院會診病例。因患胃癌、十二指腸球部潰瘍，于1983年3月3日手術，3月30日由靜脈輸注血漿200毫升。立即寒戰(zhàn)心悸、惡心嘔吐、高燒(體溫40.5℃)，脈搏144/分,血壓60/30毫米汞柱(8/4kqa),診斷為過敏性休克，立即注射非那更、,腎上腺素、地塞米松、多巴胺、阿拉明進行搶救，化驗白細胞總數(shù)66 .9×103/L，中性0.98，淋巴0.02，至4月5日時，仍需輸注濃度很高的升壓藥維持血壓

19、，每500毫升液體中，加入多巴胺10支，阿拉明2支，滴速在25滴/分，血壓可維持在90/60-110/70毫米水柱(12/8-14.6/9.3kpa)之間，減慢滴速或減輕藥物濃度，血壓立即下降，白細胞仍很高，尿量不能控制，每日排尿4600毫升以上，病情危急，,于是請中醫(yī)急會診。 當時察看病人：惡寒喜暖，雖蓋厚被仍覺發(fā)冷，喜閉目，口渴思熱飲，無汗，飯后胃部有悶脹感，食思不振，大便尚可，小便清長量多，口唇及舌面滿布皰

20、疹頰部及上腭均有口瘡發(fā)白，脈象弱而遲緩。舌苔白厚少津。 辨證：據(jù)此脈癥，診為病入少陰，心腎兩虛，虛火上炎之證明。 治法：溫腎助陽，引火歸元，佐清心經(jīng)毒熱。,處方：生麻黃5克，制附片3克，細辛]3克，紫肉桂3克，木通6克,生熱地各10克,連翹12克，川黃連6克，西洋參10克（另煎兌入），桑螵蛸10克，覆盆子10克，生白？10克。水煎服，兩付。 二診（4月8日）：服上藥后，次日每1000毫升液體中，減為多

21、巴胺5支，阿拉明4支，滴速亦減為20滴/分，即可維持血壓90/60毫米汞柱90/60毫米汞柱(12/8kpa), 口內(nèi)皰疹已結(jié)痂，可進飲食，今日病情更,穩(wěn)定，每1000毫升液體中僅加巴胺2支，阿拉明2支，滴速只有15滴/分鐘，血壓即可穩(wěn)定在100/60毫米汞柱（12/8kpa）惡寒已除，吃飯、喝水時，已經(jīng)有自然汗，小便量已明顯減少，現(xiàn)每日排尿2300毫升左右，口舌生瘡之勢已明顯收斂。大便4日未行，食量已增到每日300克

22、左右。脈象寸關略滑，緩和有力。尺脈尚無力而細。舌質(zhì)略紅，舌苔白根部厚。據(jù)此脈癥，知少陰陽氣漸旺，心腎正氣漸復，脈癥均見,好轉(zhuǎn)，用藥有效。但考慮到病發(fā)于手術之后，今擬在溫振心腎陽氣的基礎上，佐以活血祛瘀之品，處方如下:？麻黃3克，制附片2克，細辛2克，生熟悉各12克，木通5克，五味子6克，桑螵蛸10克，西洋參12克（另煎兌入），連翹15克，川黃連6克，紅花6克，桃仁6克（打），酒軍5克（另包），當歸6克。又投三付。

23、 4月15日追訪：服上藥至4月10日，口舌疼痛明顯減輕，結(jié)痂大部脫落，精神,佳，每1000毫升液體中，只加入多馬胺1支，阿拉明1支，滴速僅僅3滴/分,即可維持血壓90/60毫米汞以溫腎助陽、益陰清心、引火歸元之法，故采用少陰病之主方麻黃附子細辛湯隨證加陽，溫少陰之經(jīng)，以振腎之元陽，少陰與太陽相表里，里有病，事關其表，故用麻黃溫通太陽之經(jīng)，以使少陰之邪從太陽外達，助以細辛(少陰本藥）辛而能潤斡旋于麻附之間，正符合

24、《內(nèi)經(jīng)》“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以,苦辛，以辛潤之”的精神，三藥共濟，呼吸相通，使溫經(jīng)而陽回，邪外出而真陽不損而達溫振少陰陽氣之效，作為本方主藥。但病已五六天，病情轉(zhuǎn)化已較復雜，需有應證的輔藥，以治兼癥，才能使主證更快消除，故輔以桑螵蛸，覆盆子補腎縮尿，以保津液，與二地、白芍共濟，以復腎陰而達陰中求陽之旨，西洋參扶正氣、生津液、除煩渴，除虛火，紫油肉桂補腎陽，守而不走，引少陰上浮之火下而歸元，以,治口舌生瘡之本。佐以黃

25、連、連翹清心解毒，以治口舌生瘡之標，生白芍酸斂益陰，既能配熟地以生精復陰，又能防肝火之動，更以生地，木通合用導心熱下行而不傷陰，又治口舌生瘡之標邪，用為使藥。諸藥共達溫腎助陽、益腎清心、引火歸元之效。 （3）楊某某，男，已婚，干部，北京某西醫(yī)院會診病例。因患門脈性肝硬化合并上消化道出血、腹水，于1983年2月22日，住入某醫(yī)院準備手術治療。 3月30日,由靜脈輸注血漿200毫升后，突然寒戰(zhàn)高燒，體溫40℃大汗淋漓

26、，頭痛目眩，口干心悸，惡心、嘔吐,腹痛腹瀉,血壓60/20毫米汞柱（8/2.7kpa），脈搏130分鐘，化驗白細胞27.5×103/L，中性0.8/單核0.03淋巴0.16診斷為過敏性休克，立即注射海拉明、非那更、多巴胺、阿拉明等進行搶救，至4月5日，已近一周，仍需用大量升壓藥（每500毫升液體中需加5支多巴胺、4支阿拉明，滴速需在25滴/分，才能維持,血壓在90/60毫米汞柱（12/ 8kpa,）體溫在36

27、.3-37.5 ℃之間，口腔及舌面滿布皰診及潰瘍。并且出現(xiàn)尿量增多不易控制，升壓藥物只能加濃，不能減量，病情危重，急情中醫(yī)急會診。 當時察看病人胸脅苦悶，口苦咽干，頭暈惡心，默默不欲飲食，口舌生瘡，頰內(nèi)及上腭，均可見白色皰疹，小便黃而量多（尿量3170毫升以上/日），舌苔白厚膩，脈象弦細無力。,辨證：脈癥合參，診為邪據(jù)少陽，陰陽失調(diào)，虛火上火之證。（詳細辨證，見理論分析） 治法：和解少陽樞機，？理陰陽

28、，引火歸元，佐清心熱。 處方：宗小柴胡湯加減。柴胡12克，黃芩10制半夏10克，木通6克，紫肉桂2克，連翹10克，川連6克，升麻6克，地骨皮6克。水煎服，兩劑。 二診(4月8日):服上藥后，次日升壓藥,物即大為減少，每1000毫升液體中加入多巴胺4支，阿拉明2支，滴速20滴/分，就可維持血壓100/70毫米汞柱（13.3/9.3kpa）左右，呼吸平穩(wěn)，口腔潰瘍減輕。今日液體滴速減為15滴/分，即可維護血壓

29、正常。已能進飲食，牛奶一杯，面片湯一碗，蛋羹一碗。寒熱往來已減少，一天只有一次,程度減輕，頭暈惡心已除，口苦咽干大減，胸悶已消，仍胃脘發(fā)脹,食欲尚不旺盛,大便昨日一次,色黃正常,口舌生瘡已見結(jié)痂，,小便日約1700毫升，舌苔白厚,舌上有瘡。 脈象：左手弦細、尺弱，右手弦滑（正在輸液）陽脈弱。 據(jù)此脈癥：知少陽之邪漸解，陰陽漸和，腎氣漸振。 處方：柴胡12克，黃芩10克，半夏10克，黨參20克，沙參10

30、克，生地12克，木通6克，竹時3克，連翹12克，川連6克，地骨皮9克,紫肉桂2克，佩蘭10克。三劑。 4月13日追訪：服上藥至4月10日，血,壓平穩(wěn)(每100毫升液體中加入多巴胺2支，阿拉明1支，滴速4滴/分;)。食欲佳精神好，口周潰瘍，已基本愈合，休克已完全糾正，現(xiàn)已轉(zhuǎn)入對肝硬化的治療。 理論分析：此病人初病時頭痛、發(fā)熱、惡寒，知當時為太陽表證，可惜西醫(yī)不懂，未加治療，現(xiàn)病已六天，太陽證已罷，出現(xiàn)了寒熱往來，

31、口苦咽干，默默不欲飲食，胸脅苦悶，脈弦等少陽證，故知邪已入半表半黑。少陽為陽木，邪據(jù)則樞機不利，,陰陽失調(diào)，系病累毋，而致腎虛不能攝固膀胱，故尿多而傷津液。造成陰虛，陰虛則虛火上炎，心屬火；主瘡瘍，故口舌生瘡。 據(jù)此分析，知邪據(jù)少陽為主證，腎虛，虛火上尖，口舌生瘡，是為兼證。治療少陽證的大法是和解，主方是小柴胡湯，正如《醫(yī)宗金鑑》所說：“傷寒五六日，寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦耳聾，脈弦數(shù)者

32、，,此是少陽半表半黑之證，宜小柴胡湯和解之?！惫蚀?，用小柴胡湯為主隨癥加隨證加減。方中以柴胡和解達邪，使半表之邪，得從外宣，黃芩苦寒清火，使半黑之邪得從內(nèi)徹，作為主藥；半夏豁痰濁，降里氣之逆，黨參補內(nèi)虛，持正氣以抗邪氣為輔藥，又配以生地益腎養(yǎng)陰、沙參生津液，以復陰津；連翹、黃連清心解毒，以治口舌生瘡之標，紫肉桂補腎固本，引火歸元，以治虛火上尖、口,舌生瘡之本，升麻、地骨皮升清陽降虛火為佐藥；更以木通導心熱下行（配生地

33、為導赤散），使上炎之火從小腸而去，為使藥。諸藥共組成和解少陽，益腎育陰，燮理陰陽,引火歸元之劑，而取得滿意療效。 （二）體會：（1）中醫(yī)中藥，可以救治急性重病。如第一例在請中醫(yī)會診之后，停止了一切西藥，連輸液都停用，純用中醫(yī)中藥治療。結(jié)果，圓滿地搶救成功。負責這個病人的外科主任，在病情小結(jié)上,寫道：“1982年6月18日，患者為術后第17天，術后合并雙側(cè)肺部感染，經(jīng)照片證實。用青霉素加新素霉加氮霉素3天改為紅霉素

34、加氯霉素4天，又改氨芐青霉素Ⅱ再三天，均無效果，體溫不退，羅音不吸收，呼吸發(fā)憋，同時伴有消化道出血，于6月14日，開始用中藥，15日下午，停用西藥，停點滴，完全用中藥治療。” “服中藥5天半,體溫由39℃以上，下降到38 ℃左右，肺部羅羅音消退，能進飲,食，療效滿意，繼續(xù)中藥治療?！?第2例為“過敏性休克”屬急危重病，治療不當，會引起嚴重后果。這個病例的病情很危重，經(jīng)用中醫(yī)辨證論治的方法，很快轉(zhuǎn)危為安，皰

35、疹愈合，飲食增加，休克完全得到糾正而痊愈。 第三例也是“過敏性休克”。這個例子須向大家說清楚，這體現(xiàn)了中醫(yī)特色，大家不要認為西醫(yī)診斷明確了就好治了。甚至認為中醫(yī)不能做出西醫(yī)的診斷，所以不,科學，在這里我認為：“非也”。這個病例西醫(yī)診斷與第2例完全一樣，治法也一模一樣，所以同樣失敗。中醫(yī)的診斷則與第2例截然不同，第2列為少陰病，第3例則為少陽病，病證不同，當然治法也不同，但同樣取得了迅速的療效。所以，當中醫(yī)要學好

36、辨證論治，辨證不準，怎能取效。 以上3例，都是急、危重病，中醫(yī)都取得了起死回生的顯著效療。事實證明中醫(yī)是能夠治療急性重病的，確實可以起死,回生，值得我們繼承發(fā)揚，挽救眾生。（2）要深研中醫(yī)理論，學好辨證論治。要想取得治療急性病的良好療果，必須深入研究學習中醫(yī)理論，熟練地掌握辨證論治，理、法、方、藥，絲源入扣，才能提高療效。我建議應切實注意以下幾點：①、反復研讀《黃帝同經(jīng)》、《難經(jīng)》和仲景諸出，打好基礎，繼而學好唐

37、宋元明各大家的學說，明清的溫病理論，都應熟悉，成竹在胸。辯證、立法、處方遺藥，,都要探本求原，守規(guī)矩，成方圓，從根本上立于不敗之地。千萬不可中根據(jù)癥狀，湊合幾味藥，或硬套西醫(yī)的病名，開幾味藥，對癥處理，這樣療效當然不會提高。 ② 抓重點，奪高效?？上葟某Ｒ姷牟“Y入手，如熱、厥、風、痛、血、疸、喘等等，條件好的多選幾個，條件不成熟的，少選幾個，通過幾年的實踐，一定能搞出成績來。 ③加強和提高中藥的供應和急求藥品的研