主動(dòng)脈夾層支架術(shù)后反復(fù)破裂出血一例報(bào)道要領(lǐng)

1、主動(dòng)脈夾層支架術(shù)后反復(fù)破裂出血一例報(bào)道,中國(guó)醫(yī)藥城醫(yī)院心內(nèi)科 沈彩華,病史簡(jiǎn)介：疾病演變,患者男性，63歲，江蘇泰州人。因反復(fù)胸腹部疼痛，血壓高10年，加重伴咳嗽20天入院。10年前外院確診為“胸、腹主動(dòng)脈夾層（III型）”，5年前在江蘇省人民醫(yī)院行“主動(dòng)脈腔內(nèi)支架人工血管植入術(shù)”，支架植入后仍反復(fù)出現(xiàn)胸痛，一直自服非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥。,病史簡(jiǎn)介：體格檢查,查體：Bp140/90mmHg（右側(cè)），左側(cè)脈搏消失，兩肺未聞及明顯干

2、濕性啰音，心率56次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，上腹部無(wú)雜音，雙下肢無(wú)水腫。,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,2010-06本院行胸、腹主動(dòng)脈造影提示：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈完全不顯影，腹主動(dòng)脈（腸系膜上動(dòng)脈水平）可見(jiàn)夾層動(dòng)脈瘤之假腔顯影，假腔下至髂總動(dòng)脈，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈部分分支閉塞。2010-08-30本院查心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)緩，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸輕度左偏，ST-T改變。查血鉀提示2.8mmol/L。,影像學(xué)檢查：胸部CT（

3、2010-08-31）,胸部CT提示：左肺明顯受壓，左側(cè)少量胸腔積液,影像學(xué)檢查：血管CT（2010-06-08）,胸腹部血管CT提示：DeBaKeyIII型主動(dòng)脈夾層血管支架植入術(shù)后；胸、腹主動(dòng)脈硬化，胸、腹主動(dòng)脈夾層再發(fā)；左側(cè)胸腔積液。,血管CT提示：1.DebakeyIII型主動(dòng)脈夾層血管支架置入術(shù)后四年，與2010-06-08日片對(duì)比，胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤增粗，假腔內(nèi)新發(fā)出血灶；腹主動(dòng)脈夾層征象基本同前。,影像學(xué)檢查：血管CT（2

4、010-08-31）,影像學(xué)檢查：血管CT三維成像（2010-08-31）,血管CT提示：1.DebakeyIII型主動(dòng)脈夾層血管支架置入術(shù)后四年，與2010-06-08日片對(duì)比，胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤增粗，假腔內(nèi)新發(fā)出血灶；腹主動(dòng)脈夾層征象基本同前。,住院經(jīng)過(guò),患者入院當(dāng)日即建議患者行外科手術(shù)治療或轉(zhuǎn)ICU監(jiān)測(cè)，患者予以拒絕。入院后予以完善相關(guān)檢查，同時(shí)予以抗感染、降壓、化痰、糾正電解質(zhì)紊亂，改善心功能、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療。,入院后治療

5、過(guò)程,患者入院后頻繁出現(xiàn)刺激性干咳，常伴有氣喘、出汗，嚴(yán)重時(shí)胸痛明顯，聽(tīng)診雙肺可聞及明顯哮鳴音，濕羅音不明顯，予以靜滴氨茶堿、喘定（丙二羥茶堿）效果不佳，考慮患者支氣管受壓，氣道高敏所致，加用地塞米松等糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物癥狀明顯好轉(zhuǎn)?；颊呷朐汉笱獕嚎刂圃?0-110/55-70mmHg左右。,入院后治療過(guò)程,2010-09-23患者夜間疼痛，給予嗎啡5mg肌注后好轉(zhuǎn)，夜間23：30時(shí)感頭暈，突然摔倒，伴短暫性意識(shí)喪失，蘇醒時(shí)大汗淋漓，大小

6、便失禁，咳嗽咳痰，痰中帶血。給予心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血壓：86/54mmHg，治療上停用所有降低血壓藥物，并給予參麥50ml靜脈滴注，多巴胺泵入，同時(shí)考慮消化道出血可能性大，給予抑制胃酸分泌，保護(hù)胃粘膜治療。,入院后治療過(guò)程,2010-09-24，患者解出柏油樣黑便，測(cè)血壓80/50mmHg，考慮消化道出血。復(fù)查血常規(guī)示Hb85g/L，電解質(zhì)示：Na120.6mmol/L，治療上給予輸懸糾正貧血，補(bǔ)充電解質(zhì)。2010-09-25 07:50

7、大汗，嘔出鮮紅色血液，兩肺聞及大量干濕性羅音，心電監(jiān)護(hù)示：HR120次/分， SPO2：77%， BP：78/52mmHg。,入院后治療過(guò)程,患者于2010-09-25轉(zhuǎn)入ICU后給予：1、密切監(jiān)測(cè)生命體征；2、予輸血、血漿，增加血容量，控制性降壓，預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂出血加劇，但須維持重要臟器的灌注；3、止血；4、預(yù)防感染；5、維護(hù)心、肺功能；6、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；7、對(duì)癥支持等治療。 患者轉(zhuǎn)科后血壓維持在正常水平，心率偏快

8、波動(dòng)在120-130bpm，為竇性心律。,主動(dòng)脈夾層概述,主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）也稱(chēng)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，是較常見(jiàn)也是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一。,Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型DeBakey,臨床表現(xiàn),特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀,其它罕

9、見(jiàn)的臨床表現(xiàn),聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等該患者既有典型疼痛癥狀，又有上呼吸道阻塞癥狀如咳嗽、咳痰、甚至咳血、嘔血等罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。,影像學(xué)檢查,常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值 目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影 (CT)磁共振 (MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。,治　療,藥物治療血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療手術(shù),藥物治療,藥物治療指征:

10、①無(wú)并發(fā)癥的ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ②穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層③穩(wěn)定的慢性?shī)A層④病情已不可能實(shí)施手術(shù),血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受 避免了外科手術(shù)過(guò)程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥對(duì)無(wú)導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分,小結(jié),1該患者診斷明確，確診后未行外科手術(shù)治療，而是介入治療，介入治療后患者左鎖骨下動(dòng)脈閉塞，左側(cè)脈搏

11、消失，支架內(nèi)再次出現(xiàn)破口、假腔形成后，心外科會(huì)診意見(jiàn)是：考慮患者支架植入后，手術(shù)難度增大，成功率極低，若患者首次治療選擇外科手術(shù)，出現(xiàn)癥狀尚有再次手術(shù)可能，故未能手術(shù)。我們想問(wèn)的是支架術(shù)后引起左鎖骨下動(dòng)脈閉塞是否值得？介入治療和外科手術(shù)之間如何選擇？,小結(jié),2.患者支架植入后長(zhǎng)期服用拜阿司匹靈等藥物，加上患者出現(xiàn)只對(duì)激素敏感的強(qiáng)烈的刺激性干咳，最終出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀，在治療過(guò)程中如何處理甾體及非甾體抗炎藥的使用與可引起大出血