中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(四)33積聚

1、積 聚廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉鳳斌,一、定義 積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)而致，以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。,病因：正氣虧虛，臟腑失和病機(jī)：氣滯血瘀痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)病位：腹部臨床特征：腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛,二、源流：積聚病名首見于內(nèi)經(jīng)《靈樞?五變》：“人之善病腸中積聚者，……皮膚薄而不擇……。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！薄秲?nèi)經(jīng)》伏梁、息賁、肥氣、奔豚

2、等。,治療上： 《素問至真要大論》：“堅(jiān)者削之，結(jié)者散之，留者攻之”。 《難經(jīng)》：對五臟之積的主要癥狀進(jìn)行了描述。 《金匱要略》：對瘧疾引起的徵瘕，稱之為瘧母。并以鱉甲煎丸治之。,《諸病源候論》“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚“?！蹲C治準(zhǔn)繩》： “治療是病必分初、中、末三法”?！毒霸廊珪罚?“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之”。,《醫(yī)宗必讀》把攻補(bǔ)兩大法與初中末

3、三者結(jié)合起來，提出屢攻屢補(bǔ)，以平為期的治療原則?！夺t(yī)林改錯》：病機(jī)-瘀血 –活血化瘀 徵瘕、痃癖、以及伏梁、息賁、肥氣、奔豚—積聚范疇,相當(dāng)于西醫(yī)的： 腹部腫瘤、肝脾腫大、增生型腸結(jié)核、胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻等。,三、證候特征一、共性特征： 腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛。二、各自的特征： 積證—腹內(nèi)結(jié)塊，固定不移，由小漸大，由軟漸硬，初覺脹痛，繼則劇痛，痛程長，病情重，伴有脾虛癥狀。,聚證

4、—腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，或有條狀物聚起在腹部一般病程短，病情輕，伴隨癥不明顯。《金匱要略》：“積者臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，輾轉(zhuǎn)痛移，為可治”?！毒霸廊珪罚骸胺e者，積壘之謂，由漸而成也”。,[病因病機(jī)]1.情志抑郁，氣滯血瘀 《濟(jì)生方》：“憂思喜怒之人，人之所不能無者，過則傷乎五臟，……，留結(jié)而為五積”。 肝脾氣機(jī)不舒—?dú)鉁?氣病---聚證; 血病—積證,,[病因病機(jī)]

5、 2、酒食內(nèi)傷，滋生痰濁飲酒過度---濕熱內(nèi)蘊(yùn)膏糧厚味---濕熱內(nèi)蘊(yùn)飲食不節(jié)（暴飲暴食）--傷脾胃 濕熱內(nèi)蘊(yùn)---痰濁內(nèi)生---氣血瘀滯---氣血痰相互博結(jié)—積聚 或食氣交阻—?dú)鈾C(jī)不暢—聚證,,3、邪毒侵襲，留著不去寒、濕、熱 長時間作用于人體邪毒 侵襲人體留著不去臟腑失和、氣血運(yùn)行不暢、痰濁內(nèi)生、氣滯血瘀痰

6、凝----形成積證《諸病源候論 》：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”。,,,,4、它病轉(zhuǎn)歸，日久成積黃疸—濕邪留戀—阻滯氣血久瘧—濕痰凝聚—脈絡(luò)痹阻血吸蟲—蟲阻脈道—肝脾氣血不 暢—脈絡(luò)瘀阻 日久不愈—積證,,總之：病因： 內(nèi)因：正氣虧虛 、臟腑失和 積聚的形成與演變均與之有關(guān)。病位：腹部 臟腑：肝脾病

7、理：氣滯、血瘀、痰結(jié)聚證：氣滯 積證：三 者均有,[診斷] 積證—腹部包塊，或大或小，或軟或硬，痛有定處，脹痛或剌痛。漸進(jìn)過程， 積塊出現(xiàn)之前，相應(yīng)部位常有疼痛、或兼有惡心、嘔吐、腹脹以及脾虛（正氣虛）的癥狀。,聚證—腹中氣聚，時聚時消，攻竄脹痛，時作時止，發(fā)時氣聚脹滿，捫不到包塊。緩解時前證消失。 伴隨證積證—常有脾虛伴隨癥，消瘦明顯。聚證—可有脾虛伴隨癥，消瘦不明顯 理

8、化檢查 B超、CT、MR、胃腸鋇劑X線檢查、內(nèi)窺鏡等。,[鑒別診斷]痞滿：脘腹痞塞不通，滿悶不舒，無形、無包塊。鼓脹：肚腹脹大，鼓之如鼓。有包塊、有腹水。,[辨證論治]一、辨證要點(diǎn)1、辨積與聚的不同 積證—積塊明顯，固定不移，痛有定處，病程較長，多屬血分，病情較重，治療較難。 聚證—無積塊，腹中氣時聚時散，發(fā)有休止，痛無定處，病程較短，多屬氣分，病情較輕，治療較易。,2、辨積塊的部位

9、 右脅—病在肝，常伴見脅肋疼痛，黃疸、納呆、腹脹等 心下胃脘—病在胃伴見反胃、嘔吐、嘔血、便血等 左右中下腹—病在腸伴有腹瀉、或便秘、消瘦乏力、左腹伴有大便次數(shù)增多，便下膿血，并在腸。,3、辨初、中、末期虛實(shí)的不同 初期—正氣尚盛，邪氣不甚，積塊小而軟，一般情況可。 中期—正氣漸衰，邪氣漸甚，積塊大而硬，疼痛持續(xù)，可有脾虛證。 晚期—正氣大虛，邪氣實(shí)甚，積塊大而堅(jiān)硬，劇痛，脾虛證明顯。,二

10、83;治療原則聚證—疏肝理氣，行氣消聚，重在調(diào)氣。積證—活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，重在活血。初期—攻邪為主-行氣活血，軟堅(jiān)散積中期—攻補(bǔ)兼施末期—扶正培本，酌加理氣、化瘀、消積之品,二·治療原則治療中，應(yīng)處理好攻法和補(bǔ)法之間的關(guān)系。 《景岳全書》：“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之”。“治實(shí)當(dāng)顧虛，補(bǔ)虛勿忘實(shí)”。 具體情況具體分析。,三·分證論治（一）聚證1

11、、肝氣郁滯癥狀：腹部特征（腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，）誘因+肝郁征（脘脅之間時或不適）+舌脈（舌苔膩，脈弦滑。治法：疏肝解郁，行氣消聚方藥：木香順氣散行氣溫中、散寒 化濕、疏肝解郁。,用于氣機(jī)郁滯、寒濕中阻、伴有肝郁癥象者。香砂平胃散行氣溫中、散寒化濕；烏藥、枳殼、生姜增強(qiáng)溫中理氣的作用。香附、陳皮疏肝理氣解郁。,加減： 寒甚：腹痛較劇，肢冷，得溫痛減—

12、肉桂、高良姜溫中理氣止痛。熱象：口苦，舌質(zhì)紅，去烏藥、蒼術(shù)，加左金丸泄肝和胃。年老體虛：神疲、乏力、便溏者加黨參、白術(shù)健脾益氣。 癥狀緩解后可用逍遙散善后。,2、食濁阻滯癥狀：腹部特征（腹脹或痛，時有條索狀聚起在腹部，重按則脹痛更甚）+誘因（納呆，食少）+食滯征+舌脈治法：理氣化濁，導(dǎo)滯通腑方藥：六磨湯 方中沉香、木香，烏藥理氣寬中，大黃，檳榔，枳實(shí)通腑導(dǎo)滯。,加減：該方可酌加山楂、萊菔子增強(qiáng)健胃消食

13、痰濁中阻：嘔惡苔膩者，加半夏、陳皮、生姜化痰降逆?；紫x結(jié)聚---烏梅丸。 反復(fù)發(fā)作后期—脾虛—易發(fā)病—香砂六君子湯調(diào)理。,（二）積證 1、氣滯血阻 ----早期 癥狀：腹部特征+氣滯血阻征（特征：脹痛并見）+舌脈治法：理氣活血，通絡(luò)消積方藥：荊蓬煎丸 木香、青皮、茴香、枳殼、檳榔等理氣散結(jié)。三棱、莪術(shù)活血消積 可合用失笑散或金玲子散,2、氣結(jié)血瘀 ---中期癥狀：腹部特征（積塊漸

14、大，按之較硬，痛處不移）+氣滯血瘀征（閉經(jīng)、舌質(zhì)瘀斑）+正虛（納差、食少、體倦乏力、面黯消瘦、時有寒熱）舌脈治法：祛瘀軟堅(jiān)，補(bǔ)益脾胃方藥：膈下逐瘀湯、六君子湯,方中桃紅四物湯、五靈脂、元胡活血化瘀、通絡(luò)止痛；香附、烏藥、枳殼行氣止痛；甘草益氣緩中。 可酌加：丹參、莪術(shù)、三棱、鱉甲、段瓦楞子等以增強(qiáng)活血化瘀消積的作用。 膈下逐瘀湯、香砂六君子丸補(bǔ)中益氣丸交替使用。,3、正虛瘀結(jié)癥狀：腹部特征（積塊

15、堅(jiān)硬如石，疼痛逐漸加?。?脾虛血瘀征+舌脈（納食減少、面色萎黃或黎黑、消瘦脫形舌質(zhì)色淡或紫）治法：補(bǔ)益氣血，化瘀消積方藥：八珍湯，化積丸,八珍湯加減：氣虛甚：黃芪、淮山藥、薏苡仁陰液大傷：生地、玄參、麥冬、玉竹。化積丸加減： 三棱、莪術(shù)、香附、蘇木、五靈脂、瓦楞子、阿魏等活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)?？勺眉拥?、鱉甲等,對證中藥： 半枝蓮、半邊蓮、蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、虎杖等常用中成藥：復(fù)方鱉甲軟肝片

16、、大黃蟄蟲丸,[其他療法]外治法—阿魏膏、水紅花膏等。針灸療法[預(yù)后轉(zhuǎn)歸]聚證—預(yù)后好 積證—預(yù)后差 治愈 黃疸聚證 積證 鼓脹 積證 出血,病 案 分 析 鄒某，女，

17、56歲 患者原有胃痛十多年，經(jīng)常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘脹悶不適。 1988年7月，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎并中度腸上皮化生，常服用維酶素、三九胃泰、嗎叮啉及中藥湯劑治療，癥狀時輕時重。最近半年來自覺胃脘部可捫及包塊，并逐漸加劇，堅(jiān)硬，疼痛劇烈，飲食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。 于1998年12月來我院就診。查：形體消瘦，面色萎黃，左鎖骨上窩可觸及3個大小為1×0.5CM2的淋

18、巴結(jié)，上腹部可觸及3×2CM2大小的包塊，質(zhì)硬，活動度差，肝脾未觸及，腸鳴音稍活躍，無移動性濁音。胃鏡示：胃小彎近竇部可見菜花狀腫塊，有出血點(diǎn)。大便OB（++++）血紅蛋白78g/L。舌質(zhì)暗淡有瘀斑，少苔，脈弦細(xì)無力。,診斷：積證辨證分型：正虛血瘀方藥：黨參20 黃芪30 白術(shù)12 茯苓20 熟地12 當(dāng)歸10 白芍15 田七6 半夏12 仙鶴草30 瓦楞子15 丹參30舌蛇草30 半