中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(四)29噎膈

1、噎 膈劉鳳斌,概述一、概念 噎膈:食管干澀、食管狹窄導(dǎo)致的以吞咽食物梗噎不順、甚則食物不能下咽入胃、食入即吐為主要表現(xiàn)的一種病證。,噎即噎塞，吞咽之時(shí)噎塞不順； 膈為格拒，食管阻塞，飲食不能下咽入胃，食入即吐。,噎膈：痰、氣、瘀郁結(jié)于食道 食管狹窄二、發(fā)?。褐?、老年為主,,三、源流 1．病名膈證:《內(nèi)經(jīng)》首見(jiàn)膈證。 又稱膈、鬲、鬲中、隔塞、膈氣。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。

2、 病因：津液與情志； 病位：胃,《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”。 《靈樞·四時(shí)氣》“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘” 。,噎證:《諸病源候論》 首見(jiàn)噎證。 氣、憂、勞、食、思五噎。 唐宋以后噎膈并稱。2．病因《內(nèi)經(jīng)》：津液與情志；《濟(jì)生方》“寒溫失宜……飲食乖度”《景岳全書(shū)》“酒色過(guò)度”，“少年少見(jiàn)?！?3.病機(jī)： 《局方

3、發(fā)揮》--強(qiáng)調(diào)熱結(jié)津血虧耗“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“潤(rùn)養(yǎng)津血，降氣散結(jié)” 。,《景岳全書(shū)》 --陽(yáng)氣衰弱為主 “惟中衰耗傷者多有之”，“下以命門無(wú)火，氣不化精，所以凝結(jié)于下而治節(jié)不行……即噎膈之屬是也”。 清代葉天士“食管窄隘使然”，認(rèn)識(shí)已趨完善。,證候特征1、單純表現(xiàn)為噎。 2、早期:噎證 中期:噎 膈 晚期:膈證,伴有氣血虛弱,,四、范圍 食道癌、賁門癌、食道憩室、食道炎、彌漫性賁門痙攣、

4、賁門失弛緩證等出現(xiàn)吞咽梗阻，飲食難下時(shí)，可參照本篇辨證。,病因病機(jī),,,憂思傷脾,郁怒傷肝,痰,津液不布,脾氣結(jié),肝氣結(jié),血瘀,,,一、憂思郁怒,,,,,,,痰氣,,,,痰氣瘀,,食道,,葉天仕《臨證指南醫(yī)案·噎膈》“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻膈胃氣?！?,,嗜酒無(wú)度,過(guò)食肥甘,痰濁,濕熱內(nèi)蘊(yùn),二、酒食所傷,,結(jié)食道,,氣、瘀,+,噎膈,,,,恣食辛香燥熱,食管干澀,津傷血燥,傷津耗液,,噎膈,,二、酒食所傷,年老體衰

5、,陰液虧耗,縱欲過(guò)度,食道干澀,噎膈,,,,,三、年老腎虛,,,,腎陽(yáng)虛,,脾胃陽(yáng)虛,陰損及陽(yáng),,運(yùn)化無(wú)力,痰瘀互結(jié),,綜上所述病因：憂思郁怒、酒食所傷、年老腎虛，相關(guān)因素: 水土、稟賦。 相互影響、互為因果病機(jī)：氣滯、痰阻、血瘀病位：食道，屬胃氣所主。 與肝脾腎關(guān)系密切。,臟腑相關(guān)：食道、胃與肝脾腎1、經(jīng)脈相連 2、生理上相互促進(jìn)3、病理上相互影響,噎膈輕證：由于肝脾氣結(jié)，

6、痰氣交阻；或因胃津虧虛，食道澀滯； 均使食物咽下不順，噎膈重證：痰氣交阻+血瘀 痰瘀互結(jié)，阻膈胃氣；胃津虧耗而損及胃陰； 食物咽下即發(fā)生疼痛，甚至食入即吐，水飲亦難咽下。,,陰損及陽(yáng)，腎之精氣并耗，脾之生化告竭 形體消疲日甚，或伴肢體浮腫，病情危重。 在此階段，陽(yáng)竭于上，而水谷不入，陰竭于下而二便不通，稱為關(guān)格， “關(guān)則小便不利，格則吐逆”。是開(kāi)合之機(jī)已廢，陰陽(yáng)離決的表現(xiàn)。,,診斷

7、一、征候特征：初起為吞咽困難，或食道內(nèi)有異物感，雖勉強(qiáng)咽入，亦阻塞不下，隨即吐出，甚則吐出物如赤豆汁 胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精神衰憊。,,二、誘因和相關(guān)因素：平素嗜酒、嗜食肥甘霉變食物、情志抑郁者，中年以上。三、輔助檢查：食道吞鋇、胃鏡及活檢、食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查、CT等有助診斷。,,,賁門失弛緩癥,,,,,,,食道炎癥,,,,,食道潰瘍,,,,,,,,,,,,,晚期食道癌癥,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,鑒別診斷反胃：《金匱要略》“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后從胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特點(diǎn)。,嘔吐：患者進(jìn)食并無(wú)困難，食物從胃而出。與噎膈進(jìn)食困難，食物不曾入胃即反出不同。梅核氣：自覺(jué)咽中如物梗塞不適，進(jìn)食并無(wú)妨礙。,辨證論治 一、辨證要點(diǎn)： 1．辨虛與實(shí)：病因 憂思惱怒、飲食所傷、寒溫失宜而致氣滯血瘀、痰濁內(nèi)阻--實(shí)。 熱飲傷津、房勞傷腎而致津枯血燥，

9、氣虛陽(yáng)微--虛。,病程：新病多實(shí)或?qū)嵍嗵撋倬貌《嗵摶蛱撝袏A實(shí)。癥狀： 吞咽困難、梗塞不順、胸隔脹痛者為實(shí)。 食道干澀、飲食難下或食入即吐者多虛。,2．辨別標(biāo)本： 初起標(biāo)實(shí)為主，可見(jiàn)：氣郁：梗塞不舒，胸膈脹滿，噯氣頻作血瘀：胸膈疼痛、痛如針刺、痛處不移痰阻：胸膈滿悶，泛吐痰涎,后期正虛為主，可見(jiàn)： 津虧血燥：形體消瘦、皮膚干枯、舌質(zhì)紅、少津 氣虛陽(yáng)微：面色晄白、形寒氣短、面浮足腫,

10、治療原則 噎膈本虛標(biāo)實(shí)之證，故當(dāng)急則治其標(biāo)、緩則治其本。 初期--標(biāo)實(shí)為主，氣結(jié)、痰濁、瘀血的不同，確立治療原則，但均需加入滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥之品，,后期本虛為主，重在扶正，宜滋陰潤(rùn)燥，溫補(bǔ)脾腎，可少佐祛邪之品。 用藥上攻伐匆傷正氣，補(bǔ)勿塞滯辛燥之藥不可多用滋膩則有傷脾胃以清潤(rùn)和降為順，顧護(hù)胃氣為先。,分證論治一、痰氣交阻主癥：吞咽時(shí)自覺(jué)梗噎不舒，胸膈痞悶，甚則疼痛，情志舒暢時(shí)減輕兼次癥：噯氣

11、呃逆、嘔吐痰涎、口干咽燥，大便艱澀舌象：舌紅，苔薄膩脈象：脈弦滑。治法：開(kāi)郁化痰，潤(rùn)燥降氣,方藥：?jiǎn)㈦跎橹鞣?。丹參、郁金、砂仁化瘀解郁，理氣和胃。沙參、川貝、茯苓養(yǎng)陰生津，化痰散結(jié)。荷葉、杵頭糠生津降濁，和胃氣?？勺眉庸鲜V、陳皮增理氣化痰之力。加麥冬、玄參、花粉、白蜜增生津潤(rùn)燥。,噯氣，可加沉香、陳皮和胃降逆嘔吐食物與痰涎的混合物，旋覆代赭湯降逆消痰。痰氣郁結(jié)、痞塞滿悶可選用四七湯、溫膽湯、導(dǎo)痰湯、來(lái)復(fù)丹。大便不

12、通，可用增液承氣湯生津潤(rùn)下，但中病即止，以免傷津。,二、津虧熱結(jié) 主癥：吞咽梗澀而痛，湯水可下，固體食物難入，兼次癥：胸背灼痛，形體漸疲，肌膚枯燥，五心煩熱，口干咽燥，渴欲冷飲，大便干結(jié)，舌象：舌紅干，或帶裂紋脈象：脈弦細(xì)數(shù)。,治則：滋養(yǎng)陰液，清熱散結(jié)方藥：五汁安中加味。方中梨汁、藕汁、牛乳養(yǎng)胃生津。生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀?？杉由硡ⅰ⑹?、生地、熟地等雙補(bǔ)胃腎之陰，以增療效。,若腸中燥結(jié)，大便不通，可用大黃甘草湯瀉

13、熱存陰，但宜中病即止。胃火盛，格拒不入，黃芩、黃連、梔子、竹茹、批把葉、蘆根、花粉等降火止吐。火灼津傷，可用滋陰清隔飲。,三、瘀血內(nèi)結(jié)主癥：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚則滴水難進(jìn)。兼次癥：面色暗黑，肌膚枯燥，形體消疲，大便堅(jiān)如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血舌象：舌紅少苔，或帶青紫脈象：脈細(xì)澀。,治法：滋陰養(yǎng)血、破結(jié)行瘀方藥：通幽湯為主方。 地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血；桃仁、紅花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升清降濁。

14、酌加三七、丹參、赤勺、五靈脂祛瘀通絡(luò)；,海藻、昆布、貝母、栝樓、黃藥子軟堅(jiān)化痰。牛乳汁潤(rùn)其燥。嘔吐痰涎，加萊菔子、生姜汁；氣虛加黨參、黃芪；氣滯血瘀，胸隔脹痛者，或用血府逐瘀湯；服藥即吐，難于下咽可先服玉樞丹。,四、氣虛陽(yáng)微主癥：長(zhǎng)期吞咽受阻，納食下不，面色晄白，精神疲憊，形寒氣短兼次癥：面足浮腫，泛吐清涎，腹脹便溏。舌象：舌淡，苔白脈象：脈細(xì)弦。,治法：溫補(bǔ)脾腎、益氣回陽(yáng)方藥：溫脾用補(bǔ)氣運(yùn)脾湯，

15、 溫腎用右歸丸。前方：人參、黃芪、白術(shù)、茯苓等補(bǔ)氣益脾。半夏、陳皮、生姜等和胃降逆等?？杉有不ā⒋魇鰪?qiáng)降逆止吐。,后方：熟地、山茱萸、當(dāng)歸、枸杞子等滋腎陰。鹿角膠、肉桂、附子、杜仲等溫腎陽(yáng)，為陰中求陽(yáng)之法。中氣下陷，少氣懶言，可用補(bǔ)中益氣湯脾虛血虧，心悸氣短，可用十全大補(bǔ)湯。,轉(zhuǎn)歸預(yù)后： 預(yù)防調(diào)理：1．養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，勿食過(guò)燙、粗糙、發(fā)霉、咸腐食物，少飲烈酒。2．保持情志舒暢3．早期診斷，早期治療

16、。,常用中成藥: 六神丸 10-15粒 4次/日 冬凌草片 5片 3次/日 西黃丸 ½丸 2次/日,,病案: 某男，31歲，因吞咽困難2年加劇1個(gè)月，于1998年2月15日初診。 患者于1996年2月份因吃冷飯而致食下梗塞，胸脘不舒，并陣發(fā)性嘔吐，吐出大量粘痰，經(jīng)某醫(yī)院鋇餐檢查，示食道下端賁門處有6CM長(zhǎng)的狹窄段，鋇劑不易通過(guò)，邊緣光滑，考慮為食道下賁門痙

17、攣。,,病人先后服中西藥治療后癥狀時(shí)好時(shí)發(fā)，最近1個(gè)月因心情不暢，吞咽困難加劇，食物梗阻，湯水難下，伴有胸膈痞滿，噯氣呃逆，口干咽燥，大便干結(jié)，數(shù)日一行，神疲納塞。查：面色萎黃無(wú)華，形體消瘦，舌紅，苔薄膩，脈弦滑。請(qǐng)回答：診斷、辨證分型、治則、處方用藥,反胃 《金匱要略》稱為“胃反”，《圣惠方》“反胃”。 食入之后，停留胃中，朝食暮吐，皆屬未消化食物。,病因：飲食不當(dāng)，饑飽不常；或嗜食生冷，損及脾陽(yáng)；或憂愁思