-esc房顫管理指南-房顫患者卒中預(yù)防防治

1、2016年ESC/EACTS房顫管理指南——房顫患者的卒中預(yù)防治療,,,,中國房顫患者數(shù)逾500萬，且日趨增加,中國年齡標(biāo)化的房顫患病率為0.77%，基于2010年的人口普查數(shù)據(jù)，中國房顫患者約526萬1美國1980-2000年經(jīng)年齡性別校正的AF患病率21年間升高了12.6%，估計(jì)2050年美國房顫患者將超過1000萬2,1. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. 2013; 26(9): 709-71

2、62. Miyasaka Y, et al. Circulation. 2006; 114(2): 119-125,房顫是卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Framingham研究共包括5070例患者，經(jīng)過34年的隨訪，評(píng)價(jià)非瓣膜性房顫、高血壓、冠心病和心力衰竭對卒中發(fā)生率的影響。結(jié)果顯示，房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的近5倍。,Wolf PA, et al. Stroke.1991; 22: 983–988.,,,,兩組間：P<0.0

3、01,,經(jīng)年齡調(diào)整的卒中2年發(fā)生率(‰),伴心血管因素,無心血管因素,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,高血壓,冠心病,心力衰竭,房顫,,,,,40,50,風(fēng)險(xiǎn)率(與無疾病個(gè)體相比) ： 3.4 2.4 4.3 4.8,,房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)較非房顫患者升高5倍,Zhou Z, Hu D.

4、 J Epidemiol. 2008;18(5):209-16.,5倍,房顫血栓形成機(jī)制復(fù)雜,Watson T et al. Lancet 2009;373:155–66,vWF = Von Willebrand 血管性血友病因子,血栓形成與抗栓治療,,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者的卒中預(yù)防治療,

5、,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者的卒中預(yù)防治療,,卒中和全身性栓塞的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,推薦房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基于CHA2DS2-VASc評(píng)分,10,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of pri

6、nt],出血的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,11,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],HAS-BLED評(píng)分-出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),出血的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,多個(gè)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分被研發(fā)。,12,a 來自HAS-BLED 評(píng)分.b 來自HEM或R2HAGES 評(píng)分.c 來自ATRIA 評(píng)分.d 來自或BIT 評(píng)分.e 來自ABC bleeding

7、評(píng)分.,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的推薦,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug

8、27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者的卒中預(yù)防治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者卒中預(yù)防的OAC里程碑研究發(fā)展,1995,2000,2005,2010,VKA用于房顫患者的卒中預(yù)防優(yōu)于阿司匹林,VKA降低2/3房顫患者的卒中,希美加群療效與VKA相

9、當(dāng),在房顫患者中，達(dá)比加群的療效至少與VKA相當(dāng),在房顫患者中，利伐沙班和阿哌沙班的療效至少與VKA相當(dāng),在房顫患者中，依度沙班的療效至少與VKA相當(dāng),,,,,,2015,Meta分析和健康保健數(shù)據(jù)庫顯示：與VKA 相比，NOACs更安全，療效稍微更有效,新型口服抗凝藥,1. Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:155–65; 2. Ellis DJ

10、 et al. Circulation 2009;22:120:1029–35; 3. Bousser MG et al. Lancet 2008;371:315–21; 4. Lopes RD et al. Am Heart J 2010;159:331–9;5. Eikelboom JW et al. Am Heart J 2010

11、;159:348–53; 6. ROCKET-AF Study Investigators. Am Heart J 2010;159:340–47; 7. NCT00781391; available at www.ClinicalTrials.gov; accessed Sept 09; 8. Connolly S

12、J et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51;,1,達(dá)比加群8,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],新型口服抗凝藥克服了華法林的局限性,維生素K拮抗劑(VKA)可能遇到的問題以及新型口服抗凝藥物（NOAC）的潛在優(yōu)勢,華法林需要?jiǎng)┝空{(diào)整和監(jiān)測INR才能實(shí)現(xiàn)AF患者獲益,基于顱內(nèi)出血和

13、缺血卒中風(fēng)險(xiǎn)獲益權(quán)衡推薦INR范圍為2.0－3.0,Fuster V, et al. Circulation. 2006 Aug 15;114(7):e257-354.,華法林的治療窗,,,,非維生素K拮抗劑口服抗凝藥在房顫卒中預(yù)防RCT中的結(jié)果,達(dá)比加群150 mg BID安全性優(yōu)于華法林是指包括ICH的大出血事件，但不包括胃腸道出血; ? RRRs 用于解釋卒中/SE，ICH和CV死亡率時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎; 年齡-治療交互作用可見于大出血和胃

14、腸道出血。利伐沙班與華法林相比安全性相似指總體大出血事件（不包括ICH和GI出血）; *ITT 人群; **無年齡-治療交互作用，RRRs應(yīng)謹(jǐn)慎解釋; ?計(jì)算的發(fā)生率1.41/年（利伐沙班）,0.94%/年（華法林）， P=0.0136; NR, 未報(bào)道1. Connolly et al. N Engl J Med 2014; 2. Connolly et al. N Engl J Med 2010; 3. Nessel et al.

15、 Chest 2012; 2. Patel et al. N Engl J Med 2011; 4. Halperin et al. Circulation 2014 5. Granger et al. N Engl J Med 2011;,,,35%,,59%,,48%,達(dá)比加群 150 mgvs 華法林(RE-LY)1,2,,15%,卒中/SE,顱內(nèi)出血,胃腸道大出血,大出血,心血管死亡,,,70%,達(dá)比加群 110 mg

16、vs 華法林(RE-LY)1,2,,20%,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者預(yù)防卒中的推薦,NOAC包括達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print

17、],房顫患者的卒中預(yù)防,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者的卒中預(yù)防治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],左心耳封堵或切除,,Kirchhof P, et al. Eur H

18、eart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者的卒中預(yù)防治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],卒中二級(jí)預(yù)防的推薦,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Ep

19、ub ahead of print],房顫患者在卒中/TIA發(fā)生后啟動(dòng)或繼續(xù)抗凝治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者的卒中預(yù)防治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],最大程

20、度減少抗凝治療出血的策略,最大限度地減少出血危險(xiǎn)因素似乎對于減少抗凝藥物的出血率至關(guān)重要未控制的高血壓：已確診高血壓的患者根據(jù)目前的指南推薦進(jìn)行治療之前出血事件：出血原因已被確定和治療的患者，應(yīng)重啟OAC治療INR不穩(wěn)定和適當(dāng)?shù)恼{(diào)整非VKA口服抗凝劑量：VKAs治療的患者推薦INR靶目標(biāo)2.0-3.0，并維持高TTR(如≥70%)，當(dāng)無法維持高TTR考慮轉(zhuǎn)換至NOAC治療；NOAC給藥應(yīng)遵循臨床試驗(yàn)中評(píng)估的減量標(biāo)準(zhǔn)，如腎功能、年齡

21、和體重等。酗酒：在適合OAC治療的患者中，嚴(yán)重的酗酒、酗酒習(xí)慣應(yīng)該糾正跌倒和老年癡呆：嚴(yán)重、無法控制跌倒(如癲癇等)的患者，照看者無法保證依從性的老年癡呆患者停用抗凝藥物基因檢測：基因檢測對于服用華法林患者的TTR或出血風(fēng)險(xiǎn)影響小，目前不建議臨床使用口服抗凝藥的橋接期間：盡量減少OAC中斷，以預(yù)防卒中,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub

22、 ahead of print],房顫患者的卒中預(yù)防治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者抗凝治療出血事件的管理,Pcc 凝血酶原復(fù)合物 FFP: 新鮮的冰凍血漿 特異解毒劑：依達(dá)賽珠單抗Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw2

23、10. [Epub ahead of print],房顫患者抗凝治療出血事件的管理,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],房顫患者的卒中預(yù)防治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],需要抗凝

24、治療的ACS合并房顫患者的抗栓治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],需要抗凝治療的ACS合并房顫患者的抗栓治療,低出血風(fēng)險(xiǎn)與ACS或支架血栓風(fēng)險(xiǎn)相比,高出血風(fēng)險(xiǎn)與ACS或支架血栓風(fēng)險(xiǎn)相比,,擇期PCI置入支架后需要OAC的房顫患者,三聯(lián)治療（IIa B）,二聯(lián)治療（IIa C）,二聯(lián)治療（IIa C）,O

25、AC單藥（I B）,,OAC單藥（I B）,,自ACS發(fā)生的時(shí)間,0 -1個(gè)月 -3個(gè)月 -6個(gè)月 -12個(gè)月 -終身,,,,口服抗凝藥,阿司匹林 75-100 mg/天,氯吡格雷 75 mg/天,,,目前，AF患者在DAPT基礎(chǔ)上使用NOACs數(shù)據(jù)有限,36,ASA,阿司匹林; DAPT, 雙聯(lián)抗血小板治療. 1. Dans AL et al. Circulation 2013; 2. Patel MR et al. N

26、 Engl J Med 2011; 3. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 4. Giugliano RP et al. N Engl J Med. 2013,RE-LY® 研究是唯一不將合并使用ASA + 氯吡格雷的作為禁忌NOAC 房顫卒中預(yù)防試驗(yàn)1,有利于達(dá)比加群,有利于華法林,在RE-LY®研究中, 無論患者是否服用抗血小板藥，達(dá)比加群 150 mg BID與華法林相

27、比的療效一致,37,ASA,阿司匹林. Dans et al. Circulation 2013,,,,,,,,,,,,,HR,0.25,0.5,0.75,1,1.25,1.5,1.75,服用抗血小板藥 (ASA, 氯吡格雷, 或兩者聯(lián)用),未服用抗血小板藥,,,達(dá)比加群 150 mg BID,卒中/栓塞,CV 死亡,大出血,總體出血,顱內(nèi)出血,顱外出血,0.06,0.36,0.87,0.50,0.53,0.64,相互作用 P 值*,0

28、.80 (0.59–1.08),0.78 (0.61–0.99),0.93 (0.76–1.12),0.89 (0.81–0.97),0.47 (0.28–0.80),1.04 (0.85–1.28),HR (95% CI),0.52 (0.38–0.72),0.91 (0.73–1.13),0.94 (0.78–1.15),0.92 (0.85–1.00),0.36 (0.21–0.63),1.11 (0.90–1.38),有利于達(dá)比

29、加群,有利于華法林,在RE-LY®研究中, 無論患者是否服用抗血小板藥，達(dá)比加群 110 mg BID與華法林相比的療效一致,38,ASA,阿司匹林. Dans et al. Circulation 2013,卒中/栓塞,CV 死亡,大出血,總體出血,顱內(nèi)出血,顱外出血,HR,,,,,,,,,,,,,0.74,0.67,0.79,0.85,0.37,0.84,達(dá)比加群 110 mg BID,0.25,0.5,0.75,1,1.

30、25,1.5,1.75,服用抗血小板藥 (ASA, 氯吡格雷, 或兩者聯(lián)用),未服用抗血小板藥,,,相互作用 P 值*,HR (95% CI),0.93 (0.70–1.25),0.87 (0.69–1.10),0.82 (0.67–1.00),0.78 (0.71–0.85),0.23 (0.12–0.47),0.95 (0.77–1.18),0.87 (0.66–1.15),0.93 (0.75–1.16),0.79 (0.64–0

31、.96),0.78 (0.72–0.85),0.35 (0.20–0.61),0.92 (0.74–1.15),Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療推薦,,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub a

32、head of print],房顫患者的卒中預(yù)防治療,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],復(fù)律房顫患者的抗凝治療推薦,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],消融房顫患者的抗凝治療推薦,Kirc

33、hhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],特殊患者的抗凝治療推薦,非頭對頭研究;無臨床結(jié)論; adapted from references 1–5 CrCl ：肌酐清除率CrCl calculated with Cockcroft-Gault formula in all studies1. Hijazi et al.

34、Circulation 2014; 2. Pradaxa®: EU SPC, 2015; 3. Hohnloser et al. Eur Heart J 2012; 4. Fox et al. Eur Heart J 2011; 5. Lixiana: EU SPC, 2015,III期研究中NOACs在腎功能受損患者(CrCl 30–49 mL/min)亞組的結(jié)果,,達(dá)比加群 150 mg BID1,2(30–49 mL/

35、min),卒中/SE,大出血,達(dá)比加群 110 mg BID1,2(30–49 mL/min),,,,,,阿哌沙班 5/2.5 mg BID3(25–50 mL/min),,,RRR 50%,利伐沙班 15 mg OD4(30–49 mL/min),,艾多沙班 60/30 mg OD5(30–50 mL/min),,,RRR 25%,0.75,0.91,0.71,0.76,–,P value forinteraction,0.

36、64,0.06,0.03,0.48,–,P value forinteraction,,1.Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-11512.Hijazi Z, et al. Circulation. 2014 Mar 4;129(9):961-70.3.Fox KA, et al. Eur Heart J. 2011 Oct;32(19):2387-94.,RE

37、-LY 腎功能亞組數(shù)據(jù)驗(yàn)證：達(dá)比加群的療效和安全性不受腎功能狀況的影響,卒中與全身性栓塞,大出血,達(dá)比加群 150 mg BID vs 華法林,達(dá)比加群 110 mg BID vs 華法林,P=0.64*,,,,P=0.75*,,,,,,,,有利于達(dá)比加群,有利于華法林,,,RE-LY 腎功能亞組,ROCKET-AF腎功能亞組,*交互P值,,,*Option to reduce dabigatran dose

38、to 110 mg BID if high bleeding risk; reduce apixaban dose to 2.5 mg BID when at least two of the following occur: serum Cr ≥1.5 mg/dL, age ≥80 years or body weight ≤60 kg; ?In the USA, edoxaban is contraindicated in pati

39、ents with CrCl >95 mL/min; ?CrCl 15–50 mL/min; §not recommended if CrCl<15 mL/min1. Pradaxa®: EU SPC, 2015; 2. Eliquis: EU SPC, 2015; 3. Xarelto: EU SPC, 2015; 4. Lixiana: EU SPC, 2015,NOACs在腎功能受損患者中的推薦劑

40、量,正常,輕度(51 to ≤80 mL/min),中度(30 to ≤50 mL/min),重度(<30 mL/min),禁忌癥,2.5 mg BID§,15 mg OD§,30 mg OD?,ESC 指南5: 不推薦在重度腎功能受損(CrCl <30 mL/min)患者中使用NOACs,附：內(nèi)生肌酐清除率,內(nèi)生肌酐清除率:可反應(yīng)腎小球?yàn)V過功能和粗略估計(jì)有效腎單位數(shù)量。正常值80-120

41、ml/min計(jì)算公式： Ccr=(140-年齡）×體重（kg）/【72 × Scr(mg/ml)】 Ccr=(140-年齡）×體重（kg）/【0.818 × Scr(Umol/ml)】 女性=Ccr ×0.85,總結(jié),每一位房顫患者均需要進(jìn)行卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估?？鼓委熯^程中需要對出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)治療。預(yù)防卒中過程中發(fā)生出血事件后需要重新評(píng)估并根據(jù)情