頸原性頭痛的治療ppt課件

1、頸原性頭痛的治療,1,頸原性頭痛的提出,1983年Sjaastad提出頸源性頭痛1990年國際頭痛委員會(IHS)頒布頸原性頭痛的分類標準1995年Bogduk 指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是直接原因。認為也可稱為頸神經(jīng)后支原性頭痛。亦有將頸源性頭痛稱為高位神經(jīng)根性頸椎病。頸原性頭痛已經(jīng)在臨床被廣為接受。,2,頸原性頭痛的發(fā)病機制,頭面部表面和深層結構都是由三叉神經(jīng)及第1-3頸神經(jīng)分布支配大多數(shù)頭痛(偏頭痛除外)都可能與頸椎的病

2、理變化有關。神經(jīng)解剖學發(fā)現(xiàn)上部頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)核團之間有聯(lián)系,3,頸原性頭痛的解剖學分類,根據(jù)神經(jīng)根的不同受累部分神經(jīng)原性疼痛： 神經(jīng)根的感覺根纖維受刺激肌原性疼痛 腹側運動神經(jīng)根受刺激,4,頸原性頭痛的解剖學基礎,第１頸神經(jīng)在寰椎后弓上方發(fā)出第１頸神經(jīng)后支內含有豐富的感覺神經(jīng)纖維第2頸神經(jīng)從椎板間隙中出來，內側支與來自第3頸神經(jīng)的纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)是傳導頸原

3、性頭痛的主要神經(jīng)第3頸神經(jīng)出椎間孔在椎動脈后方發(fā)出第3頸神經(jīng)后支，其內側支分布到多裂肌第１、2、3頸神經(jīng)后支借交通支相連接形成神經(jīng)環(huán)（或稱為頸上神經(jīng)叢，或Cruveihier后頸神經(jīng)叢）。,5,頸原性頭痛的解剖學基礎,這些神經(jīng)的分支容易受到椎骨突起及肌肉在附著處的刺激及損傷。壓迫和刺激這些神經(jīng)時在頭皮上可出現(xiàn)感覺減退、過敏或感覺缺失。來自嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)傳入支的終末纖維與第1～3頸神經(jīng)后根傳入纖維在頸髓

4、1～2后角內聯(lián)系。,6,頸原性頭痛的解剖學基礎,這些頸神經(jīng)的感覺范圍可向前延伸到前額部、眶下部受卡壓或炎癥刺激時可出現(xiàn)牽涉性頭部疼痛、耳鳴、眼脹以及嗅覺和味覺改變，類似鼻竇、耳部或眼部疾病的表現(xiàn)。第１、2、3頸神經(jīng)離開椎管后在柔軟的肌肉組織內，軟組織炎癥、缺血、損傷、壓迫、不適當按摩會影響神經(jīng)的功能，引發(fā)頸原性頭痛。,7,頸原性頭痛的定義,頸原性頭痛學會將頸原性頭痛描述為：在頭枕部、頂部、顳部、額部或眼眶區(qū)或者上述區(qū)域同時出現(xiàn)的鈍

5、痛或酸痛。這個定義缺乏特異性，因為幾乎包括了整個頭部。為此，頸原性頭痛學會又補充了頸原性頭痛的特征，特征就是頭痛的同時伴有上頸部疼痛、頸部壓痛、頸部僵硬、或活動時上頸部疼痛、活動受限，多有頭、頸部損傷史。,8,頸原性頭痛的定義,在頭枕部、頂部、顳部、額部或眼眶區(qū)或者上述區(qū)域同時出現(xiàn)的鈍痛或酸痛。頭痛的同時伴有上頸部疼痛、頸部壓痛、頸部僵硬、或活動時上頸部疼痛、活動受限，多有頭、頸部損傷史。,9,頸原性頭痛的診斷標準,Sjaast

6、ad 等認為頸原性頭痛的診斷必須具有以下三個特征：１.由頭頸運動或姿勢激發(fā)的單側頭痛；２.按壓頸部引起頭痛；３.單側頭痛放射到頸部和同側肩部或上肢.其他特征可有可無，如枕大神經(jīng)阻滯后疼痛增加。其他作者對頸原性頭痛有不同的定義,10,頸原性頭痛的診斷標準,國際頭痛協(xié)會目前使用“頸部紊亂導致頭痛”的分類標準。把頸2神經(jīng)阻滯有效當作頸原性頭痛的一個特征。而國際疼痛研究會（IASP）則對頸原性頭痛的各種表現(xiàn)形式進行概括，但沒有特指必

7、須有確切的病理以明確診斷。,11,臨床實踐中頸原性頭痛診斷,上部頸椎旁、乳突下后部、及頭部壓痛點是診斷頸原性頭痛的重要依據(jù)。頭頸部的外傷史疼痛范圍符合分布規(guī)律神經(jīng)根刺激癥狀影像學特點：對診斷晚期患者并不困難，但早期患者常不易見到異常表現(xiàn)。,12,HIS頸部紊亂引起頭痛的標準,（A）   疼痛固定于頸部和枕部，可以放射至顳部，頂部或耳部；（B）   在特殊頸部運動或姿勢下，疼痛加重；（C

8、）   至少包括以下一項：１. 頸部被動運動受限。２. 頸部肌肉的外觀，結構，活動及被動伸縮反應發(fā)生改變。３. 異常性肌肉壓痛。（D）   放射學檢查至少發(fā)現(xiàn)以下一項：１. 伸屈運動異常；２. 異常體位；３. 骨折，先天性異常，骨腫瘤，風濕性關節(jié)炎或其它病理改變。,13,頸原性頭痛的描述,幾乎完全局限于一側的中到重度頭痛始于頸部或枕部，最后可擴散至前額和顳部間歇性發(fā)作，早期持續(xù)時

9、間不等，以后發(fā)作愈發(fā)頻繁，疼痛時輕時重臨床癥狀和體征顯示頸部受累頸神經(jīng)或交感神經(jīng)試驗性阻滯陽性,14,IASP頸原性頭痛的主要診斷標準,Ⅰ 單側頭痛，不累及對側。Ⅱ 頸部受累的癥狀和體征： a 疼痛特點：１.疼痛性質相似，由頸部運動和或單一長久的頭部姿勢引起的疼痛。２.疼痛的分布和特征相似，可由來自單側頸上部，后部或枕部的外在壓力引起。b 單側頸部，肩和上肢的非根性疼痛。C 頸椎活動范圍減少。,15,一、一般性治療,對

10、于病程較短，疼痛較輕的患者采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療同時口服非甾體抗炎藥對按摩要慎重，許多病人經(jīng)按摩后病情加重，有的還發(fā)生嚴重損傷。,16,休息很重要,減輕患者的工作壓力和精神緊張，改善情緒。頸椎間關節(jié)的退行變多由于頸部外傷或長期勞損引起，康復治療非常重要。頸椎間關節(jié)退行性變的一個重要臨床特征是慢性頸痛，調整患者心理狀態(tài)對于治療和康復都極為重要。,17,二、注射療法,在相應的病灶區(qū)注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，既有診斷作用，又起到治

11、療作用。無論是急性發(fā)作期還是慢性期，注射治療都是緩解疼痛的有效手段。對神經(jīng)阻滯試驗陽性者均適用。,18,注射治療要堅持個體化原則。,注射治療前，仔細分析病情，確認具體病灶部位有針對性地為其制定注射治療方案。并且在治療過程中不斷給與評估和驗證。當初次或開始的兩次注射治療效果不佳時，應及時再次診斷和調整治療方案。如果將注射治療方案形式化，用固定的方案去治療每一位患者，會影響療效。,19,頸椎旁病灶注射,在第2頸橫突穿刺注射消

12、炎鎮(zhèn)痛藥物，有良好治療效果。藥液在橫突間溝擴散可流到第1、3頸神經(jīng)及周圍軟組織內，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、促進神經(jīng)功能恢復。由于藥液直接注入病灶區(qū)域，療效較好。由于第2頸橫突的體標標志在較肥胖者不易觸及，可在X光引導下穿刺治療。,20,操作方法,患者可取坐位或仰臥位第2頸椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣，距乳突下端1～2 cm，坐位時相當于下頜角水平。確認標記穿刺點，垂直進針，對于椎旁壓痛明顯者，每進針0.5～1 cm 注射2 ml 藥液，針

13、尖觸及橫突后回吸無血液及腦脊液流出，分次注射藥液。注意呼吸、意識改變。注藥時患者常有向頭部放散感，數(shù)分鐘內疼痛減輕或消失，并覺患側頭部“輕松”。有枕部及頭部壓痛者，應同時進行壓痛點注射治療。,21,注意事項,第2頸椎橫突的定位有個體差異，且鄰近有重要神經(jīng)、血管由有經(jīng)驗的醫(yī)生治療椎動脈在第2頸椎向外側轉折后，椎動脈孔向外側開口，進針時易刺入,進針時要多次回吸，嚴防誤入椎動脈注藥時應先注入少量試驗量，無不良反應再緩慢注射,22,

14、注意事項,注射過程中要反復詢問患者的感受，以及時發(fā)現(xiàn)不良反應。有時藥物向前流至頸上交感神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)一過性Horner’s綜合征, 可增強療效。操作中應嚴防藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔。,23,頸椎關節(jié)突關節(jié)注射,取患側朝上的側臥位，以患側壓痛點結合透視下看到的關節(jié)定位，即選擇穿刺點。用25G 5ml長的穿刺針經(jīng)穿刺點對著關節(jié)面刺人，觸及上關節(jié)突上緣，然后，朝著前、上方向刺入關節(jié)腔內，注射造影劑0.5 ml確認無誤后，注人0.25%～0.5

15、％利多卡因１ml，內含小量糖皮質激素和賴氨酸阿斯匹林。對頸椎間關節(jié)源性頭痛的患者較好。,24,寰樞椎間關節(jié)注射,病人取俯臥位，X線從后部射入。用25G 4cm穿刺針向關節(jié)腔穿刺。穿刺針到達關節(jié)后面，從此點向前向內移動穿刺針直到進入關節(jié)腔內小范圍內移動穿刺針可避免反復的試穿刺。 刺人關節(jié)腔內后，從側位方向透視觀看，可見穿刺針尖已位于關節(jié)腔內。關節(jié)腔造影證實后注入阻滯藥液1ml寰樞關節(jié)注射主要用于治療寰樞椎間關節(jié)原性頭痛。,25

16、,寰枕關節(jié)注射,寰枕椎間關節(jié)阻滯的操作規(guī)程在文獻中也較少, 同樣是因為存在刺破椎動脈和頸內動脈的危險應在X線透視下施行寰枕椎間關節(jié)阻滯有側方和后方兩種穿刺法寰枕關節(jié)注射用于治療寰枕關節(jié)原性頭痛,26,頸部硬膜外腔注射,經(jīng)注射治療效果不佳者，多系病變位于椎管內，以椎間盤突出引起的椎間盤源性神經(jīng)根炎多見，椎旁注射的藥液無法到達病變部位。可選用頸部硬膜外腔注藥法。對于單側疼痛者，可在第2、3頸椎棘突間隙穿刺，將針口斜面轉向患側置管，

17、可在第5、6頸椎棘突間隙穿刺，向頭側置管注藥治療?；颊邞≡褐委熡材ね馇恢萌氲膶Ч芤咨乒潭?，防止感染。,27,頸神經(jīng)毀損治療及手術治療,經(jīng)各種非手術治亦無效者，多有椎管內骨性異常改變卡壓神經(jīng)根，應考慮骨外科手術活療。對有手術禁忌癥，或手術危險性較大的患者，經(jīng)患者同意，可采用頸神經(jīng)后內側支破壞性阻滯，治療應在Ｘ光透視引導下進行。還可采用射頻熱凝術毀損頸神經(jīng)后內側支。,28,頸神經(jīng)后內側支射頻熱凝術,是一種神經(jīng)破活性阻滯療法。

18、在X線透視下穿刺針芯，置人電極即可進行射頻熱凝治療。Bogduk提出針宜自上斜向下穿刺，使電極與關節(jié)處于正切位，而與神經(jīng)平行，溫度宜選擇90°，連續(xù)加熱時間為60秒。此法操作簡單，創(chuàng)傷小，但遠期效果差，治愈率約40％。有人提出有加速退化或發(fā)生骨贅之嫌。只用于診斷明確，神經(jīng)阻滯試驗陽性者又經(jīng)過保守治療、關節(jié)內注射療法無效的患者。,29,頸神經(jīng)后內側支乙醇阻滯術,也是一種神經(jīng)破壞性治療在穿刺成功后，先給與1％利多卡因行實驗

19、性阻滯，觀察無異常反應，注射無水乙醇1－2ml。適應癥同射頻熱凝術方法較簡便也適用于繼發(fā)性頸原性頭痛,30,頸神經(jīng)后內側支切斷術,適應證：診斷明確，神經(jīng)試驗性阻滯陽性;反復注射治療效果不持久或無效，疼痛頑固發(fā)作，嚴重影響患者的工作和生活;尚無關節(jié)突骨贅形成、影像學異常改變等表現(xiàn)者，除外頸椎間盤突出癥或椎管腫瘤。,31,頸后路小關節(jié)減壓術,對與已有明確小關節(jié)增生，骨贅形成壓迫脊神經(jīng)根而產生根性癥狀者，經(jīng)注射治療效果不持久的嚴重

20、頸源性頭痛患者可行頸后路小關節(jié)減壓術。手術的目的是解除因小關節(jié)增生，骨贅形成頸神經(jīng)根卡壓。小關節(jié)毗鄰椎管、椎動脈和脊神經(jīng)根等重要結構，手術危險性較大，技術要求較高。術者須具豐富臨床知識和較高的手術技巧方可進行，須嚴格掌握適應證。,32,手術治療的效果有待證實。,最近研究表明大多數(shù)外傷后頸源性頭痛病例，在傷后1年內疼痛消失。這一結果讓人對外傷后頸源性頭痛的手術治療提出疑問。頸部結構在某些頭痛的病理生理中扮演著重要的角色，或是因果