頭痛 ppt課件

1、第一臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室,（腦病科） 何乾超 副教授 2014年11月14日,頭 痛,279,一、概述—概念,是指由于外感六淫或內(nèi)傷雜病致使頭部脈絡(luò)拘急或失養(yǎng)，清竅不利所引起的，以自覺頭部疼痛為臨床特征的一種常見病證。 可以單獨(dú)出現(xiàn)，亦可發(fā)生在多種疾病過程中。,（一）定義,一、概述—源流,(一)病名“頭痛”、“首風(fēng)”、“腦風(fēng)” —《內(nèi)經(jīng)》 ● 《素問·風(fēng)論》云：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)

2、”；“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)?！?--病位● 《素問·奇病論》云：“帝曰：人有病頭痛以歲數(shù)不已，此安得之？名曰何??？岐伯曰：當(dāng)有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛，齒亦痛，病名曰厥逆。”,（二）病因病機(jī)、治療● 《素問·五臟生成篇 》“頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過在足少陰，巨陽，甚則入腎。” ● 《素問·舉痛論》“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈則氣不通，故猝然而痛。”,一、概述—源流,（二）病

3、因病機(jī)、治療●張仲景在《傷寒論》中，分別在太陽、陽明、少陽、厥陰篇中對頭痛進(jìn)行了論述，并明確指出治法、方藥?！窭铌绞紫葘㈩^痛分為外感頭痛與內(nèi)傷頭痛，并補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰頭痛，為分經(jīng)用藥奠定了基礎(chǔ)。,一、概述—源流,（二）病因病機(jī)、治療●李杲·《蘭室秘藏·頭痛門》 “太陽頭痛，惡風(fēng)而脈浮緊，川芎、羌活、獨(dú)活、麻黃之類為主；少陽經(jīng)頭痛，脈弦細(xì)，往來寒熱，柴胡為主；陽明頭痛，自汗發(fā)熱惡寒，脈浮緩長實(shí)者

4、，升麻、葛根、石膏、白芷為主；太陰頭痛，必有痰，……蒼術(shù)、半夏、南星為主；少陰頭痛，三陰三陽經(jīng)不流行而足寒氣逆為寒厥，其脈沉細(xì)，麻黃附子細(xì)辛為主；厥陰頭頂痛者，或吐痰沫厥冷，其脈浮緩，吳茱萸湯主之?！?一、概述—源流,（二）病因病機(jī)、治療●朱震亨 ·《丹溪心法·頭痛》“頭痛多主于痰，痛甚者火多?！薄疤蹬c火”并提出：“如不愈各加引經(jīng)藥太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸?！?一、概述—

5、源流,（二）病因病機(jī)、治療● 《證治準(zhǔn)繩·雜病》“淺而近者名頭痛，……，深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)……?！薄?《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》“無表證，無里證，無氣虛、痰飲等證，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈。” —倡“瘀血”之說,一、概述—源流,西醫(yī)學(xué)中的偏頭痛、血管性頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛、叢集性頭痛及其他原發(fā)性頭痛為主時(shí)均可參考本證辨證論治。 一些繼發(fā)性頭痛亦可參考。,,一、概述—范圍,,二、病

6、因病機(jī)—外感性頭痛,“巔高之上，惟風(fēng)可到”風(fēng)為“六淫之首”、“百病之長”,風(fēng),風(fēng)寒,風(fēng)熱,風(fēng)濕,清陽受阻，氣血不暢,上犯清空壅滯不暢,蒙蔽清竅,外感頭痛,,陰邪傷陽,,,,,,,,,,經(jīng)脈拘急,1、感受外邪,起居不慎,,二、病因病機(jī)—內(nèi)傷性頭痛,陰損及陽，腎陽虧虛，清陽不展,情志失調(diào),肝失疏泄,氣郁化火上擾清竅,飲食勞倦體虛久病,腎陰虧虛,痰濁中阻，清陽不升濁陰不降，蒙蔽清竅,氣血虧虛，腦脈失養(yǎng),先天不足房事不節(jié),髓?？仗摚X失濡養(yǎng)

7、,,,,,,內(nèi)傷頭痛,脾失健運(yùn),腎精虧虛,耗傷陰血肝腎虧虛,,氣血乏源,,2、內(nèi)傷勞損,,二、病因病機(jī)—內(nèi)傷性頭痛,久病入絡(luò)頭部外傷,氣滯血瘀腦脈不通,不通則痛,,3、瘀血阻絡(luò),二、病因病機(jī)—病機(jī),病位在腦，與肝、脾、腎關(guān)系最為密切。病因外感與內(nèi)傷。病性有虛有實(shí)，或虛實(shí)夾雜。基本病機(jī)不通則痛，不榮則痛 。,三、診斷—診斷依據(jù),1、主要依據(jù)：以頭部疼痛為主，或前額、額頂、巔頂、 頂枕或全頭部疼痛。 2、疼痛

8、性質(zhì)：跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、昏痛、隱痛。3、外感頭痛者當(dāng)兼有外感證候，且起病較急，病程較 短暫；內(nèi)傷頭痛者有內(nèi)傷證候，或頭部外傷史，且 起病緩慢，呈反復(fù)發(fā)作。,,三、診斷—病證鑒別,真頭痛呈突發(fā)性劇烈頭痛，或呈進(jìn)行性加劇頭痛。常伴噴射性嘔吐，或頸項(xiàng)強(qiáng)直，或偏癱、偏盲、神昏，甚至肢厥、抽搐。,硬膜外血腫,血管畸形,真頭痛與一般頭痛,四、辨證論治—辨證要點(diǎn),,1、辨外感與內(nèi)傷 外感頭痛——起病較

9、急，病程短，頭痛較劇烈，常伴外邪犯肺衛(wèi)之證；內(nèi)傷頭痛——起病緩慢，病程較長，常反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。并當(dāng)分辨氣虛、血虛、腎虛、肝陽、痰濁、瘀血之異，疼痛性質(zhì)有異。,四、辨證論治—辨證要點(diǎn),2、辨頭痛部位 太陽——多在頭后部，下連于項(xiàng)；陽明——多在前額及眉棱等處；少陽——多在頭兩側(cè)，并連及耳部；厥陰——?jiǎng)t在巔頂部位，或連于目系。,四、辨證論治—辨證要點(diǎn),3、辨疼痛性質(zhì)風(fēng)寒——頭痛劇烈而連項(xiàng)背；風(fēng)熱——頭脹痛如裂；風(fēng)濕

10、——頭痛如裹；痰濕——頭痛而昏蒙；肝陽——頭痛而脹；瘀血——頭刺痛而部位固定；虛者——頭隱痛，或空痛。,外感---屬實(shí)證 祛風(fēng)為主，兼散寒、清熱、祛濕。 內(nèi)傷---虛證或虛實(shí)夾雜 虛者補(bǔ)之——補(bǔ)養(yǎng)氣血或益腎填精； 實(shí)者瀉之——化痰、祛瘀、平肝； 虛實(shí)夾雜——兼顧并治。,,四、辨證論治—治療原則,四、辨證論治—治療原則,太陽頭痛——羌

11、活、蔓荊子、川芎；陽明頭痛——葛根、白芷、知母；少陽頭痛——柴胡、黃芩、川芎；厥陰頭痛——藁本、吳茱萸；太陰頭痛——蒼術(shù)；少陰頭痛——細(xì)辛。,重視引經(jīng)藥：,,四、辨證論治—分證論治,1、風(fēng)寒頭痛癥狀：頭痛連及項(xiàng)背，常伴拘急收縮感，常喜裹頭，或伴惡風(fēng)寒，遇風(fēng)尤劇，口淡不渴。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。證機(jī)概要：風(fēng)寒外襲，上犯頭部，凝滯經(jīng)脈。,（一）外感頭痛,治法：疏風(fēng)散寒止痛 方藥：川芎茶調(diào)散 川芎——散少陽

12、之風(fēng)。 荊芥——內(nèi)行肝膽，外散風(fēng)寒，辛香走竄。 薄荷——辛香，清利頭目。 羌活、防風(fēng)——散太陽風(fēng)邪。 白芷——散陽明風(fēng)。 細(xì)辛——宣邪達(dá)竅。 甘草——和藥緩急。 細(xì)茶——清上降下。,,四、辨證論治——分證論治,惡寒明顯——加麻黃、桂枝、制川烏溫經(jīng)散寒。寒邪侵犯厥陰經(jīng)——巔頂疼痛，干嘔、吐涎沫，甚則四肢厥冷，苔白，脈弦，吳茱萸湯去人參，加藁本、川芎、

13、細(xì)辛、半夏以祛風(fēng)散寒。寒邪客于少陰經(jīng)——頭痛，背寒、足寒氣逆，苔白，脈沉細(xì)，麻黃附子細(xì)辛湯加白芷、川芎以溫經(jīng)止痛。,,四、辨證論治——分證論治,臨床應(yīng)用,2、風(fēng)熱頭痛癥狀：頭痛而脹，甚則如裂。發(fā)熱惡風(fēng)，面紅目赤，口渴喜飲，大便秘結(jié)，小便黃赤。舌邊尖紅，苔薄黃，浮數(shù)。證機(jī)概要：風(fēng)熱外襲，上擾清竅，竅絡(luò)失和。,,四、辨證論治—分證論治,治法：疏風(fēng)清熱和絡(luò)方藥：芎芷石膏湯加減,,四、辨證論治——分證論治,黃芩、石膏——清熱和絡(luò)；

14、菊花、桑葉、薄荷——散風(fēng)清熱；川芎、白芷——祛風(fēng)止痛，寓火郁發(fā)之意。羌活、藁本——性辛溫，熱盛者宜祛之。,臨床應(yīng)用熱盛傷津口渴欲飲——知母、花粉、石斛以生津止渴；腑氣不通，便秘——加黃連上清丸以通腑泄熱。鼻流濁涕如膿——蒼耳子、辛夷、桑白皮、魚腥草清熱散風(fēng)除濕，通利鼻竅。,,四、辨證論治——分證論治,3、風(fēng)濕頭痛癥狀：頭痛如裹，肢體困重，胸悶納呆，大便或溏。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡。證機(jī)概要：風(fēng)濕之邪，上蒙清竅，困遏清

15、陽。,,四、辨證論治—分證論治,治法：祛風(fēng)勝濕通竅。方藥：羌活勝濕湯加減。 羌活、獨(dú)活、防風(fēng)——祛風(fēng)勝濕 ； 藁本、川芎、蔓荊子——清竅止痛； 甘草——助諸藥辛甘發(fā)散。,,四、辨證論治—分證論治,胸悶不舒——蒼術(shù)、厚樸、陳皮行氣燥濕寬胸 。 惡心嘔吐——生姜、半夏、藿香降逆止嘔 。 納呆——神曲、麥芽消食健胃。 小便不利——薏苡仁、淡竹

16、葉淡滲利濕。 頭痛而脹，身熱汗出，心煩口渴，胸悶欲嘔——黃 連香薷飲加藿香、佩蘭、蔓荊子、荷葉、扁豆花等 清暑化濕。,,四、辨證論治——分證論治,臨床應(yīng)用,1、肝陽頭痛癥狀：頭脹痛而眩，兩側(cè)為重，心煩易怒，失眠多夢，面紅口苦，或脅痛。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。證機(jī)概要：肝失條達(dá)，氣郁化火，陽亢風(fēng)動(dòng)。,,四、辨證論治—分證論治,（二）內(nèi)傷頭痛,治法：平肝潛陽熄風(fēng)。方藥：天麻鉤藤飲加減。

17、 天麻、鉤藤、石決明——平肝潛陽 黃芩、山梔——清肝火 牛膝、杜仲、桑寄生——補(bǔ)肝腎 夜交藤、茯神——養(yǎng)心安神 益母草——活血調(diào)血,,四、辨證論治—分證論治,,四、辨證論治—分證論治,腰膝酸軟，頭暈?zāi)繚?，視物不明，遇勞加?生地黃、白芍、女貞子、首烏、枸杞子、石斛,臨床應(yīng)用,頭痛劇烈，口苦

18、目赤，尿黃便秘,龍膽草、大黃、夏枯草、僵蠶,清肝瀉火,滋補(bǔ)肝腎平肝潛陽,,,,,癥狀：頭痛隱隱，時(shí)時(shí)昏暈，遇勞加重，神疲乏力，心悸失眠，面色少華。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：營血不足，不能上榮，竅絡(luò)失養(yǎng)。,2、血虛頭痛,四、辨證論治—分證論治,治法：滋陰養(yǎng)血，和絡(luò)止痛。方藥：加味四物湯。生地黃、當(dāng)歸、白芍——滋陰養(yǎng)血蔓荊子、川芎、菊花、黃芩——清頭目以止痛甘草——調(diào)和諸藥,四、辨證論治—分證論治,臨床應(yīng)用神疲乏力，

19、氣短懶言（氣虛）—黨參、黃芪、白術(shù)；心煩不寐，多夢（肝血不足）—酸棗仁、珍珠母。陰血虧虛，肝陽上亢—天麻、鉤藤、石決明等。,四、辨證論治—分證論治,3、氣虛頭痛主癥：頭痛隱隱，時(shí)發(fā)時(shí)止，遇勞加重，納呆，神疲乏力，氣短懶言。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：脾胃虛弱，中氣不足，清陽不升，腦失所養(yǎng)。,,四、辨證論治——分證論治,治法：健脾益氣升清。方藥：益氣聰明湯加減。黃芪、人參、甘草——健脾益氣，旺盛生化之源；升麻、葛根

20、——引清氣上升；蔓荊子、白芍——養(yǎng)血祛風(fēng)止痛。,健脾益氣升清止痛標(biāo)本兼顧,,四、辨證論治—分證論治,氣血兩虛，頭痛綿綿不休，心悸怔忡，失眠—熟地、阿膠、何首烏或人參養(yǎng)營湯加減。頭痛畏寒—炮附子、益智仁、蔥白溫陽通絡(luò)。,臨床應(yīng)用,四、辨證論治—分證論治,4、腎虛頭痛癥狀：頭痛而空，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，遺精帶下，神疲乏力。舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)無力。證機(jī)概要：腎精虧虛，髓海不足，腦竅失榮。,,四、辨證論治—分證論治,舌紅少苔,

21、舌淡胖苔薄白邊有齒印,治法：養(yǎng)陰補(bǔ)腎，填精生髓。方藥：大補(bǔ)元煎。熟地、枸杞子、淮山、山萸肉—補(bǔ)腎填精；人參、當(dāng)歸、炙甘草—益氣養(yǎng)血；杜仲—益腎壯腰。,,四、辨證論治—分證論治,臨床應(yīng)用腎陽不足—選用右歸丸或金貴腎氣丸加減以溫補(bǔ)腎陽；腎陰虛火旺—去人參，加女貞子、旱蓮草、何首烏、知母、黃柏等以滋陰瀉火，或用知柏地黃丸。,四、辨證論治—分證論治,5、痰濁頭痛癥狀：頭痛昏蒙，胸脘痞悶，納呆嘔惡。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑或

22、弦滑。證機(jī)概要：脾失健運(yùn)，痰濕中阻，上蒙清竅。,四、辨證論治—分證論治,治法：健脾燥濕，化痰熄風(fēng)。方藥：半夏白術(shù)天麻湯。半夏、茯苓、陳皮、白術(shù)、生姜—燥濕化痰，降逆止嘔；天麻—平肝熄風(fēng)，為治頭痛、眩暈之要藥。,,四、辨證論治—分證論治,臨床應(yīng)用胸脘痞悶，納呆——厚樸、枳實(shí)、石菖蒲寬胸和中降逆?？诳?，便秘，苔黃膩，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)——黃連、竹茹、枳實(shí)、膽南星等，或用黃連溫膽湯，清熱化痰，降逆止痛。,,四、辨證論治—分證

23、論治,6、瘀血頭痛癥狀：頭痛經(jīng)久不愈，痛處固定不移，痛如錐刺，日輕夜重，或頭部有外傷史。舌紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)澀。證機(jī)概要：瘀血阻竅，絡(luò)脈滯澀，不通則痛。,,四、辨證論治—分證論治,治法：活血化瘀，通竅止痛。方藥：通竅活血湯加減。麝香、生姜、蔥白、黃酒——溫通竅絡(luò)桃仁、紅花、川芎、赤芍——活血化瘀紅棗——健脾益氣,四、辨證論治—分證論治,活血化瘀 通竅止痛,,臨床應(yīng)用神疲乏力，少氣懶言，脈細(xì)弱無力—

24、—黃芪、黨參益氣以助血運(yùn)；頭痛劇烈——僵蠶、蜈蚣、地龍等蟲類搜風(fēng)通絡(luò)之品；頭部畏寒明顯——桂枝、細(xì)辛、制附子溫經(jīng)散寒。,四、辨證論治—分證論治,五、預(yù)后轉(zhuǎn)歸,外感頭痛——表、實(shí)；病因以風(fēng)邪為主，一般病程短，治療較易，預(yù)后較好。內(nèi)傷頭痛——起病較緩，病程較長，病性復(fù)雜，虛：氣血陰陽虧虛；實(shí)：肝陽、痰濁、瘀血。二者可互相轉(zhuǎn)化。反復(fù)不愈，治療較難。若頭痛進(jìn)行性加重，或伴頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐、神昏抽搐、或“三偏”癥狀者，為病重。有并發(fā)中風(fēng)

25、、目盲之慮。,1．外感頭痛——宜適寒溫，防外感。2．內(nèi)傷頭痛——宜調(diào)情志，避情志過激，保持情緒穩(wěn)定和樂觀；調(diào)飲食，忌過食肥甘厚味，戒煙酒；防過勞，避免勞欲過度。3．若頭痛劇烈、嘔吐頻頻——作相應(yīng)診療，以防意外。,六、預(yù)防調(diào)護(hù),1、排除真頭痛—起病急，病情危重，預(yù)后不佳，可見于顱高壓者。臨證應(yīng)辨別病情，明確診斷，積極救治。2、偏頭痛的特點(diǎn)與治療—疼痛暴作，痛勢劇烈，呈反復(fù)發(fā)作，與肝陽偏亢相關(guān)，治療則以平肝清熱，熄風(fēng)通絡(luò)為主

26、，選天麻鉤藤飲或羚角鉤藤湯。3、久痛不愈，頭痛較劇烈—搜風(fēng)通絡(luò)之蟲類藥物 ，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、,七、臨證要點(diǎn),4、“雷頭風(fēng)”—頭痛如雷鳴，頭面起核。清震湯合普濟(jì)消毒飲祛風(fēng)除濕、清熱 解毒。5、久痛重視活血化瘀—分清氣滯、氣虛、血虛、血熱、陽虛血瘀之不同。,七、臨證要點(diǎn),八、小結(jié),1、本病多以外感情志失調(diào)、攝生不當(dāng)、久病體虛、外傷有關(guān)2、病位在腦，與肝脾腎功能失調(diào)有關(guān)。3、外感內(nèi)傷兩大類外感頭痛有風(fēng)寒證（川芎茶調(diào)散

27、）、風(fēng)熱證（芎芷石膏湯）、風(fēng)濕證（羌活勝濕湯）內(nèi)傷頭痛有肝陽證（天麻鉤藤飲）、氣虛證（益氣聰明湯 ）血虛證（加味四物湯）、腎虛證（大補(bǔ)元 煎）、痰濁證（半夏白術(shù)天麻湯）、瘀血證（通竅活血湯）。,1、外感頭痛與內(nèi)傷頭痛的病機(jī)、證候特點(diǎn)有何不同？ 2、試述頭痛的辨證要點(diǎn)。 3、外感頭痛和內(nèi)傷頭痛各證型的癥狀特點(diǎn)、治療方藥？ 4、根據(jù)頭痛部位不同，如何選用引經(jīng)藥？,復(fù)習(xí)思考題,病歷分析,一年青男性，某日因飲酒后后突發(fā)劇烈頭痛，

28、以兩側(cè)明顯，心煩易怒，口苦。測BP180/100mmHg，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。既往體健。,請做出以下分析：1、病因病機(jī)是什么？2、診斷何??？需與哪些病癥相鑒別？3、診療計(jì)劃？,病例2,許某，女，46歲。反復(fù)頭痛5年余，以前額部為甚，伴頭部昏沉感，晨起時(shí)較重，時(shí)作時(shí)伏，每于陰雨天氣時(shí)發(fā)作頻繁。近1月來天氣悶濕 ，頭痛發(fā)作更頻，以昏痛為主，伴有胸脘滿悶，時(shí)有惡心欲嘔，納呆，便溏。平素嗜食肥甘厚膩之品。形體肥胖，舌體肥大有齒痕，苔白膩