急性腎損傷ppt課件

1、1,急性腎損傷,,,Acute Kidney Injury,2,概述病因及發(fā)病機(jī)制病理及臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)后,主要內(nèi)容,,3,急性腎衰竭（ARF） 為短時(shí)間內(nèi)持續(xù)腎小球?yàn)V過減退伴或不伴尿量減少，血肌酐值較基線值升高50%以上,概述,,2004美國急性腎衰竭指南,4,ARF發(fā)病率逐年上升,美國住院患者資料庫,5,ARF發(fā)病率粗估,蘇格蘭 2.03pmp馬德里 2.09pmp中 國

2、 20－50萬/年因ARF行CRRT 1.5萬/年因ARF行血液凈化 3萬/年,中國因ARF透析者占總透析人群比例,6,近十年來，提出重命名的迫切性,更貼切反應(yīng)疾病的基本性質(zhì)對(duì)于早期診斷、早期治療具有更積極的意義,7,腎臟低灌注腎毒素?fù)p傷外源性毒素（感染、藥物等）內(nèi)源性毒素（橫紋肌溶解、血紅蛋白等）腎后性梗阻,常見病因,,8,AKI的病因特點(diǎn),9,ARF病因的變化,手術(shù)與創(chuàng)傷 60％

3、 25％ 96 內(nèi)科原因 30％ 60％ 210產(chǎn)科原因 10％ 15％ 8,1975年前,1990年后,1998年,在中國及其他發(fā)展中國家，藥物、感染、脫水及腎小球疾病仍是引起急性腎衰竭的主要原因

4、 ----王海燕《腎臟病學(xué)》第3版,10,ALL substances are poisons;There is none which is not a poison.The right dose differentiates a poison and a remedy---- Paracetsus 1493- 1541,藥物性急性腎損傷,,11,發(fā)病機(jī)制,,腎前性有效血容量不足

5、心排量降低全身血管擴(kuò)張腎動(dòng)脈收縮腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損,12,腎實(shí)質(zhì)性小管性間質(zhì)性血管性小球性,,發(fā)病機(jī)制,13,,腎后性（尿路梗阻）,14,病理表現(xiàn),,,,ATN最為常見：缺血累及全段腎小管，常伴TBM斷裂中毒累及部分腎小管，多不伴TBM斷裂腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落蛋白管型阻塞,15,,,ATN,Normal,管PTC 空泡變性 PTC脫落 管型 裸露基底膜,16,臨床表現(xiàn),,起始期：幾小時(shí)--

6、幾天,各種導(dǎo)致腎血流灌注減少因素出現(xiàn)并持續(xù) 腎毒性藥物應(yīng)用,17,維持期：一般1—2周,少尿、水腫：<400ml/d 少數(shù)為非少尿型尿檢：比重↓ 、蛋白尿、血尿、管型尿SCr、BUN ↑ 酸中毒，高鉀血癥，低鈉血癥,18,血液系統(tǒng)： 輕度貧血 出血傾向消化系統(tǒng) 納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉呼吸系統(tǒng) 急性肺水腫,19,循環(huán)系統(tǒng)： 高血壓 急性左心衰 心律失常 心肌病變神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)障

7、礙、抽搐、昏迷等 （尿毒癥腦?。?20,恢復(fù)期：一般1—3周,尿量增加>500ml/d 可達(dá)3000-5000ml體重↓ 甚至脫水尿檢恢復(fù)Cr、BUN ↓ 可能電解質(zhì)紊亂,21,診斷,,AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能48小時(shí)內(nèi)突然減退，血肌酐絕對(duì)值升高≥0.3mg/dl，或7天內(nèi)血肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量＜0.5ml/（kg·h），持續(xù)＞6小時(shí),22,診斷思路,,23,AKI,雙側(cè)輸尿管結(jié)石前列腺增生腹膜

8、后腫瘤,腎缺血病史低血壓血 BUN/Cr 比增加,,腎后性,腎前性,,,腎性,尿閉,,影像學(xué)證實(shí),,少尿,補(bǔ)液試驗(yàn),24,鑒別診斷,,25,,少尿、無尿 5-10%GS 500ml or + 多巴胺 40mg 尿量? 尿量(—) 10% 白蛋白10g ivgtt 尿量 ?

9、 尿量 (—) 速尿 60-100mg iv 利尿反應(yīng)良好 ? 無利尿反應(yīng)血容量不足 ARF,,,,,,,,,,,,,,,,,,試驗(yàn)性補(bǔ)液的方法及步驟,鑒別診斷,26,治療,,早期診斷，及時(shí)干預(yù),27,急性腎損傷治療,“等待”就是最好的治療——“go to bed”“等待”多尿的到

10、來 —— 生命的曙光 態(tài)度要積極 —— 行動(dòng)要遲緩,,,,,治療原則,28,Sepsis低血壓/休克容量減少橫紋肌溶解心臟血管手術(shù)非腎臟器官移植腹腔間隔綜合征機(jī)械通氣,老年人糖尿病慢性腎臟病心衰肝衰低白蛋白血癥動(dòng)脈血管疾病,造影劑抗生素化療藥物NSAIDs,Baseline risks,Acute clinical conditions,Nephrotoxic agents,,

11、去除危險(xiǎn)因素,29,限水僅知道限制水從口入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠必需限制液體的輸入！限鹽僅知道限制鹽從口入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠必需限制鈉的輸入！,維持體液平衡,30,方式：腸內(nèi)/腸外營養(yǎng) 透析/CRRT使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入放寬 防止電解質(zhì)紊亂 限制鈉、鉀、氯攝入,注意營養(yǎng)支持,31,限制鉀的攝入 靜脈補(bǔ)鈣 胰島素&葡萄糖 碳酸氫鈉 離子交換樹脂 透析/CRRT,高鉀血癥的處理,32,監(jiān)測(cè)血?dú)?補(bǔ)充碳酸氫鈉 透析/CRRT,代謝性酸中

12、毒的處理,33,并發(fā)感染者死亡率高 少尿型ATN時(shí)不要留置導(dǎo)尿管 預(yù)防導(dǎo)管引起的感染 及時(shí)適量的抗生素,感染的防治,34,沒有藥物可以使腎小管上皮細(xì)胞再生 許多藥物對(duì)腎臟有不同程度的損害 停用所有不必要的藥物 必需的藥物使用時(shí)要監(jiān)測(cè),藥物的應(yīng)用,35,腎臟替代療法,嚴(yán)重高鉀血癥、代謝性酸中毒、容量負(fù)荷過重、 心力衰竭等,36,影響預(yù)后的因素：伴多器官功能衰竭男性年齡 腎衰的嚴(yán)重程度治療措施,OR,預(yù)后,