急性腎損傷的診療進(jìn)展

1、概 述：關(guān)于AKI,急性腎衰竭（ARF）:古老而常新的話題1802：ischuria renalis（閉尿性腎炎）1909：Acute Bright’s diseasethe First World War：war nephritis（戰(zhàn)爭腎炎）the Second World War：提出擠壓綜合征概念，發(fā)現(xiàn)與急性腎功能損害相關(guān)1951：ARF正式提出……急性腎小管壞死 Acute tubular necrosis (A

2、TN)ATN在臨床上的應(yīng)用受到嚴(yán)重質(zhì)疑,2004年，由ISN、ASN、NKF及ESICM等來自全球多個國家的專家們成立急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)（acute kidney injury network，AKIN）。在AKIN的定義中，“急性腎損傷”（acute kidney injury，AKI）首次取代了傳統(tǒng)使用的“急性腎衰竭”（acute renal failure，ARF）。,概 述：關(guān)于AKI,Renal來源于拉丁文，艱深晦澀，而

3、kidney來源于中古英語，因此，后者更易被人接受；injury與failure相比，更符合疾病的病理生理學(xué)本質(zhì)，體現(xiàn)了疾病發(fā)生發(fā)展的過程。failure為疾病的最終結(jié)果，不能反映病情進(jìn)展全貌，嚴(yán)重的妨礙了早期診斷與早期干預(yù)；而研究顯示，輕度腎功能損傷與嚴(yán)重不良預(yù)后相關(guān)。與臨床需要解決的問題相比，這種語言學(xué)上的細(xì)節(jié)似乎是微不足道的。但是，F(xiàn)arley SJ指出，精確的命名是準(zhǔn)確定義的第一步。,概 述：關(guān)于AKI,發(fā)病率：住院病人：

4、5－10％，ICU病人：30－50％即使是輕度血肌酐升高（0.3mg/dl），死亡率也顯著增加，AKI患者院內(nèi)死亡率增加4倍。據(jù)估計，全球每年有200萬人因AKI死亡。合并多臟器功能衰竭死亡率：>50%；合并MODS需要RRT治療者死亡率：高達(dá)80%。10％存活者需要透析治療。41％的AKI病人發(fā)展至CKD，AKI已成為CKD的病因之一。,Chertow et al., J Am Soc Nephrol 2005；Uch

5、ino et al., JAMA 2005；Liangos et al., Clin J Am Soc Nephrol 2006；Lameier et al. Lancet 2013.,概 述：關(guān)于AKI,內(nèi)容提要,,概 述,1,,發(fā)病機(jī)制,2,,診斷標(biāo)準(zhǔn),3,,預(yù)防和治療,4,,,發(fā)病因素,,,,發(fā)病機(jī)制,,,,,,內(nèi)容提要,,概 述,1,,發(fā)病機(jī)制,2,,診斷標(biāo)準(zhǔn),3,,預(yù)防和治療,4,診斷標(biāo)準(zhǔn),2004 年，ADQI 第二次會議

6、提出了AKI/ARF 的RIFLE 分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AKI/ARF分為3個級別：危險（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）和2 個預(yù)后級別：腎功能喪失（Loss），終末期腎?。‥nd stage renal disease，ESRD）。RIFLE 標(biāo)準(zhǔn)是目前診斷AKI/ARF最常用的標(biāo)準(zhǔn)之一。具體分級診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。,Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. C

7、rit Care, 2004,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn),2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹舉行了第一次會議，會議在RIFLE 基礎(chǔ)上對AKI 的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，制定了新的共識（AKIN標(biāo)準(zhǔn)）：AKI 定義：是指腎臟結(jié)構(gòu)及功能方面的異常，包括血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查等方面的腎損傷標(biāo)志物異常，時限不超過3個月。在AKIN標(biāo)準(zhǔn)里，歷史上首次明確定義了AKI，具有里程碑式的意義。,診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)： 腎功能突然（48 小

8、時以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5 倍），或者尿量＜ 0.5 ml/kg/h，持續(xù)超過6 小時。將AKI 分為1、2、3期，分別對應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure。具體分級診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。,,,,AKI N分期與RIFLE 的區(qū)別,去掉了L 和E 兩個級別，因為這兩個級別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR 的標(biāo)

9、準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價GFR 是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR 變化；Scr 絕對值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI 1 期的診斷依據(jù)。,,,,RIFLE和AKIN的比較,ANZICS資料庫（57個ICU），120,123例危重病人，比較兩種標(biāo)準(zhǔn)對死亡率的預(yù)示作用兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的AKI發(fā)生率有1％的差異（AKIN高1％）但對死亡率的預(yù)示作用兩者無顯著差異,NDT 2008；23：1569,AK

10、I的診斷-KDIGO,48h內(nèi)血清肌酐值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或7天內(nèi)血清肌酐值較基線增高≥1.5倍，或尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時. （注：單用尿量改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿路梗阻及其它導(dǎo)致尿量減少的原因）,急性腎損傷（AKI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,Kidney Int, 2012, 2: 19,AKI的分期-KDIGO,Kidney Int, 2012, 2: 19,Overview o

11、f AKI, CKD, and AKD,AKD, acute kidney diseases and disorders; AKI, acute kidney injury; CKD, chronic kidney disease.,Kidney Int, 2012, 2: 19,AKI、CKD、AKD與NKD,AKD定義,AKI，符合AKI定義；或GFR50%，持續(xù)<3個月；腎臟損傷，持續(xù)<3個月。,AKD：acu

12、te kidney diseases and disorders,AKI、CKD和AKD舉例,,,GFR/Scr對急慢性腎臟病的診斷流程,目前診斷指標(biāo)評價,血肌酐和尿量是目前唯一可靠的檢測指標(biāo)，也是目前AKI分期的依據(jù)。但是，血肌酐并非一個敏感指標(biāo)，血肌酐不僅反映GFR，還受到其分布及排泌等因素的影響。尿量更易受到容量狀態(tài)、藥物等非腎性因素影響。,現(xiàn)有AKI分期標(biāo)準(zhǔn)共同缺陷,Scr在腎功能損害晚期才升高，基于此指標(biāo)導(dǎo)致診斷延遲，

13、并且受年齡、性別、肌肉及藥物等腎外因素的影響基礎(chǔ)腎功能難以準(zhǔn)確估算，MDRD可能不適用AKI，容量狀態(tài)影響Scr，低估發(fā)生率尿量指標(biāo)受容量狀態(tài)和利尿劑、導(dǎo)尿管使用等因素影響難以準(zhǔn)確測量，與預(yù)后相關(guān)性差無法判斷腎臟損害的部位和病因,Ricci Z, Cruz DN, Ronco C. Nat Rev Nephrol. 2011,腎科醫(yī)生渴望……,急性心肌梗塞診斷標(biāo)記物的發(fā)展歷程引發(fā)我們無盡的遐想……,,,支持治療死亡率居高不下,生物

14、標(biāo)志物: AMI versus AKI,積極治療使死亡率↓ 50%,新的診斷標(biāo)志物,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cystatin C)腎臟損傷因子1(KIM-1)中性粒細(xì)胞明膠蛋白酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)白細(xì)胞介素-18(IL-18)基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)肝臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP),,Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48

15、: 463–93.,Cystatin C的特征,所有有核細(xì)胞均恒定產(chǎn)生腎小球自由濾過，被小管吸收后催化降解，但不能被腎小管分泌AKI中可比Scr更好地反映GFR變化，更適于老人。Cystatin C可比RIFLE標(biāo)準(zhǔn)早1～2d檢測到AKI腎外干擾少（肌肉、年齡、性別）,腎臟損傷因子-1 (Kim-1),一種跨膜蛋白近端小管上皮細(xì)胞損傷和再生的調(diào)節(jié)分子安全內(nèi)源性物質(zhì)KIM-1 是 T- helper cells 感受器缺血

16、損傷后早期表達(dá)增加，12h后尿液中可檢測到胞外段明顯升高,中性粒細(xì)胞明膠蛋白酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）,25KD的低分子蛋白質(zhì), 最早發(fā)現(xiàn)于粒細(xì)胞內(nèi)調(diào)控腎小管上皮細(xì)胞調(diào)亡蛋白，腎缺血及順鉑引起腎損害時其在腎組織中的表達(dá)上調(diào)及尿液中出現(xiàn)在缺血性和膿毒血癥引起的AKI患者尿中NGAL升高達(dá)正常的100倍左右。在兒童心臟手術(shù)心肺旁路建立2h后尿中NGAL高水平表達(dá)可預(yù)示AKI的發(fā)生。比Scr升高早2-4d，敏感性100%, 特異性

17、98%。最接近臨床的AKI生物標(biāo)記物,尿IL-18,尿 IL-18 通過 ELISA檢測血肌酐在CPB術(shù)后 48–72 h檢測到尿 IL-18 在CPB術(shù)后4–6 h升高，在12 h達(dá)到高峰尿IL-18是一個可靠的預(yù)測早期AKI的生物學(xué)指標(biāo),肝臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP),14Kd蛋白，表達(dá)于近曲小管脂質(zhì)代謝的伴侶分子與游離脂肪酸和腎缺血小管缺氧氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物結(jié)合從尿液排出缺血

18、性腎損傷后4h明顯升高,新的診斷標(biāo)記物評價,這些新的標(biāo)志物尚屬于研究階段，距臨床常規(guī)應(yīng)用仍有一段距離；血肌酐和尿量雖不盡完美，但仍是目前最方便可靠的診斷指標(biāo)。,內(nèi)容提要,,概 述,1,,發(fā)病機(jī)制,2,,診斷標(biāo)準(zhǔn),3,,預(yù)防和治療,4,預(yù)防和治療,,,,一級預(yù)防,對伴或不伴有CKD的患者，在出現(xiàn)AKI之前，采取措施，防止AKI發(fā)生,,,,二級預(yù)防,初次AKI發(fā)生后，采取措施，改善初次損傷的預(yù)后，預(yù)防再次損傷,,,,替代治療,關(guān)于

19、透析時機(jī)、透析劑量、透析方式的選擇,一級預(yù)防,指原有或無CKD病人，沒有急性腎損傷（AKI）的證據(jù)時，降低AKI發(fā)生率的臨床措施。ADQI 第四次會議指定的臨床建議和指南如下：,一級預(yù)防,避免使用腎毒性藥物；早期積極補(bǔ)充液體減輕肌紅蛋白尿的腎毒性，預(yù)防AKI（D 級）；高危病人應(yīng)使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎病（CIN）的發(fā)生率（I、B 級），等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水（Ⅱ、C 級），但口服效果差（C 級）

20、；危重病人預(yù)防AKI時，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液（A級）；及時有效的ICU復(fù)蘇可降低ARF/AKI發(fā)生率,,,,,,二級預(yù)防,是指原有一次腎損傷的情況下預(yù)防附加二次損傷。預(yù)防的目標(biāo)是防止初次損傷基礎(chǔ)時上的二次打擊，改變初次損傷的自然結(jié)果，也是我們臨床所說的治療。 ADQI 臨床建議和指南如下：,二級預(yù)防,必須避免低血壓（SAP＞80mmHg），支持心輸出量、平均動脈壓和血管內(nèi)容量以保持腎灌注，有利于腎功能恢復(fù)。當(dāng)需要血管加壓

21、藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴(kuò)張時（如膿毒癥休克）首選去甲腎上腺素；選擇性改變腎血流量的藥物，目前未顯示能改變ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。,,,替代治療,主要參考ESRD的治療模式AKI特點： 血液動力學(xué)更不穩(wěn)定 分解代謝更旺盛 更需要加強(qiáng)營養(yǎng)支持 需要更多的營養(yǎng)攝入不僅要關(guān)注存活率，還要恢復(fù)腎功能，如何進(jìn)行RRT對預(yù)后有直接影響,,RRT模式選擇,1、單純

22、性ARF：首選IHD，碳酸氫鹽透析，合成膜透析器；2、單純性ARF+活動性出血：無肝素IHD或枸櫞酸抗凝。3、ARF伴多器官衰竭：首選CRRT（血流動力學(xué)優(yōu)勢）。4、血漿置換：以下情況考慮加做：①急進(jìn)性腎小球病致ARF；②肝衰竭并ARF；③臟器移植后ARF等。5、血液灌流：①急性中毒性ARF早期，可加做。②肝-腎綜合征，暴發(fā)性肝衰竭。6、腹膜透析：無出血危險，但有腹膜炎的危險，清除效果差，在小兒ARF時有優(yōu)越性。7、SLED

23、 （sustained low-efficiency dialysis）與APD（Automatic PD）：與CRRT療效相似，但節(jié)省醫(yī)療資源更適合中國國情,Critical care 2012；CJASN，2013,RRT模式的特點比較,,,,建議個體化治療！(1B),臨床適應(yīng)癥,生化指標(biāo)適應(yīng)癥,RRT開始指征 (1B),Initiate RRT emergently when life-threatening changes in