急性腎損傷的診療進展

1、概 述：關于AKI,急性腎衰竭（ARF）:古老而常新的話題1802：ischuria renalis（閉尿性腎炎）1909：Acute Bright’s diseasethe First World War：war nephritis（戰(zhàn)爭腎炎）the Second World War：提出擠壓綜合征概念，發(fā)現與急性腎功能損害相關1951：ARF正式提出……急性腎小管壞死 Acute tubular necrosis (A

2、TN)ATN在臨床上的應用受到嚴重質疑,2004年，由ISN、ASN、NKF及ESICM等來自全球多個國家的專家們成立急性腎臟損傷網絡（acute kidney injury network，AKIN）。在AKIN的定義中，“急性腎損傷”（acute kidney injury，AKI）首次取代了傳統(tǒng)使用的“急性腎衰竭”（acute renal failure，ARF）。,概 述：關于AKI,Renal來源于拉丁文，艱深晦澀，而

3、kidney來源于中古英語，因此，后者更易被人接受；injury與failure相比，更符合疾病的病理生理學本質，體現了疾病發(fā)生發(fā)展的過程。failure為疾病的最終結果，不能反映病情進展全貌，嚴重的妨礙了早期診斷與早期干預；而研究顯示，輕度腎功能損傷與嚴重不良預后相關。與臨床需要解決的問題相比，這種語言學上的細節(jié)似乎是微不足道的。但是，Farley SJ指出，精確的命名是準確定義的第一步。,概 述：關于AKI,發(fā)病率：住院病人：

4、5－10％，ICU病人：30－50％即使是輕度血肌酐升高（0.3mg/dl），死亡率也顯著增加，AKI患者院內死亡率增加4倍。據估計，全球每年有200萬人因AKI死亡。合并多臟器功能衰竭死亡率：>50%；合并MODS需要RRT治療者死亡率：高達80%。10％存活者需要透析治療。41％的AKI病人發(fā)展至CKD，AKI已成為CKD的病因之一。,Chertow et al., J Am Soc Nephrol 2005；Uch

5、ino et al., JAMA 2005；Liangos et al., Clin J Am Soc Nephrol 2006；Lameier et al. Lancet 2013.,概 述：關于AKI,內容提要,,概 述,1,,發(fā)病機制,2,,診斷標準,3,,預防和治療,4,,,發(fā)病因素,,,,發(fā)病機制,,,,,,內容提要,,概 述,1,,發(fā)病機制,2,,診斷標準,3,,預防和治療,4,診斷標準,2004 年，ADQI 第二次會議

6、提出了AKI/ARF 的RIFLE 分級診斷標準，將AKI/ARF分為3個級別：危險（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）和2 個預后級別：腎功能喪失（Loss），終末期腎?。‥nd stage renal disease，ESRD）。RIFLE 標準是目前診斷AKI/ARF最常用的標準之一。具體分級診斷標準見表1。,Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. C

7、rit Care, 2004,,,,診斷標準,2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹舉行了第一次會議，會議在RIFLE 基礎上對AKI 的診斷及分級標準進行了修訂，制定了新的共識（AKIN標準）：AKI 定義：是指腎臟結構及功能方面的異常，包括血、尿、組織學及影像學檢查等方面的腎損傷標志物異常，時限不超過3個月。在AKIN標準里，歷史上首次明確定義了AKI，具有里程碑式的意義。,診斷標準,診斷標準： 腎功能突然（48 小

8、時以內）下降，表現為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（達到基線值的1.5 倍），或者尿量＜ 0.5 ml/kg/h，持續(xù)超過6 小時。將AKI 分為1、2、3期，分別對應于RIFLE標準的Risk、Injury和Failure。具體分級診斷標準見表2。,,,,AKI N分期與RIFLE 的區(qū)別,去掉了L 和E 兩個級別，因為這兩個級別與AKI的嚴重性無關，屬預后判斷；去掉了GFR 的標

9、準，在急性狀態(tài)下評價GFR 是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR 變化；Scr 絕對值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI 1 期的診斷依據。,,,,RIFLE和AKIN的比較,ANZICS資料庫（57個ICU），120,123例危重病人，比較兩種標準對死亡率的預示作用兩種標準診斷的AKI發(fā)生率有1％的差異（AKIN高1％）但對死亡率的預示作用兩者無顯著差異,NDT 2008；23：1569,AK

10、I的診斷-KDIGO,48h內血清肌酐值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或7天內血清肌酐值較基線增高≥1.5倍，或尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時. （注：單用尿量改變作為判斷標準時，需要除外尿路梗阻及其它導致尿量減少的原因）,急性腎損傷（AKI）的診斷標準：,Kidney Int, 2012, 2: 19,AKI的分期-KDIGO,Kidney Int, 2012, 2: 19,Overview o

11、f AKI, CKD, and AKD,AKD, acute kidney diseases and disorders; AKI, acute kidney injury; CKD, chronic kidney disease.,Kidney Int, 2012, 2: 19,AKI、CKD、AKD與NKD,AKD定義,AKI，符合AKI定義；或GFR50%，持續(xù)<3個月；腎臟損傷，持續(xù)<3個月。,AKD：acu

12、te kidney diseases and disorders,AKI、CKD和AKD舉例,,,GFR/Scr對急慢性腎臟病的診斷流程,目前診斷指標評價,血肌酐和尿量是目前唯一可靠的檢測指標，也是目前AKI分期的依據。但是，血肌酐并非一個敏感指標，血肌酐不僅反映GFR，還受到其分布及排泌等因素的影響。尿量更易受到容量狀態(tài)、藥物等非腎性因素影響。,現有AKI分期標準共同缺陷,Scr在腎功能損害晚期才升高，基于此指標導致診斷延遲，

13、并且受年齡、性別、肌肉及藥物等腎外因素的影響基礎腎功能難以準確估算，MDRD可能不適用AKI，容量狀態(tài)影響Scr，低估發(fā)生率尿量指標受容量狀態(tài)和利尿劑、導尿管使用等因素影響難以準確測量，與預后相關性差無法判斷腎臟損害的部位和病因,Ricci Z, Cruz DN, Ronco C. Nat Rev Nephrol. 2011,腎科醫(yī)生渴望……,急性心肌梗塞診斷標記物的發(fā)展歷程引發(fā)我們無盡的遐想……,,,支持治療死亡率居高不下,生物

14、標志物: AMI versus AKI,積極治療使死亡率↓ 50%,新的診斷標志物,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cystatin C)腎臟損傷因子1(KIM-1)中性粒細胞明膠蛋白酶相關脂質運載蛋白(NGAL)白細胞介素-18(IL-18)基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)肝臟型脂肪酸結合蛋白(L-FABP),,Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48

15、: 463–93.,Cystatin C的特征,所有有核細胞均恒定產生腎小球自由濾過，被小管吸收后催化降解，但不能被腎小管分泌AKI中可比Scr更好地反映GFR變化，更適于老人。Cystatin C可比RIFLE標準早1～2d檢測到AKI腎外干擾少（肌肉、年齡、性別）,腎臟損傷因子-1 (Kim-1),一種跨膜蛋白近端小管上皮細胞損傷和再生的調節(jié)分子安全內源性物質KIM-1 是 T- helper cells 感受器缺血

16、損傷后早期表達增加，12h后尿液中可檢測到胞外段明顯升高,中性粒細胞明膠蛋白酶相關脂質運載蛋白（NGAL）,25KD的低分子蛋白質, 最早發(fā)現于粒細胞內調控腎小管上皮細胞調亡蛋白，腎缺血及順鉑引起腎損害時其在腎組織中的表達上調及尿液中出現在缺血性和膿毒血癥引起的AKI患者尿中NGAL升高達正常的100倍左右。在兒童心臟手術心肺旁路建立2h后尿中NGAL高水平表達可預示AKI的發(fā)生。比Scr升高早2-4d，敏感性100%, 特異性

17、98%。最接近臨床的AKI生物標記物,尿IL-18,尿 IL-18 通過 ELISA檢測血肌酐在CPB術后 48–72 h檢測到尿 IL-18 在CPB術后4–6 h升高，在12 h達到高峰尿IL-18是一個可靠的預測早期AKI的生物學指標,肝臟型脂肪酸結合蛋白(L-FABP),14Kd蛋白，表達于近曲小管脂質代謝的伴侶分子與游離脂肪酸和腎缺血小管缺氧氧化應激和脂質過氧化產物結合從尿液排出缺血

18、性腎損傷后4h明顯升高,新的診斷標記物評價,這些新的標志物尚屬于研究階段，距臨床常規(guī)應用仍有一段距離；血肌酐和尿量雖不盡完美，但仍是目前最方便可靠的診斷指標。,內容提要,,概 述,1,,發(fā)病機制,2,,診斷標準,3,,預防和治療,4,預防和治療,,,,一級預防,對伴或不伴有CKD的患者，在出現AKI之前，采取措施，防止AKI發(fā)生,,,,二級預防,初次AKI發(fā)生后，采取措施，改善初次損傷的預后，預防再次損傷,,,,替代治療,關于

19、透析時機、透析劑量、透析方式的選擇,一級預防,指原有或無CKD病人，沒有急性腎損傷（AKI）的證據時，降低AKI發(fā)生率的臨床措施。ADQI 第四次會議指定的臨床建議和指南如下：,一級預防,避免使用腎毒性藥物；早期積極補充液體減輕肌紅蛋白尿的腎毒性，預防AKI（D 級）；高危病人應使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎病（CIN）的發(fā)生率（I、B 級），等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水（Ⅱ、C 級），但口服效果差（C 級）

20、；危重病人預防AKI時，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液（A級）；及時有效的ICU復蘇可降低ARF/AKI發(fā)生率,,,,,,二級預防,是指原有一次腎損傷的情況下預防附加二次損傷。預防的目標是防止初次損傷基礎時上的二次打擊，改變初次損傷的自然結果，也是我們臨床所說的治療。 ADQI 臨床建議和指南如下：,二級預防,必須避免低血壓（SAP＞80mmHg），支持心輸出量、平均動脈壓和血管內容量以保持腎灌注，有利于腎功能恢復。當需要血管加壓

21、藥逆轉全身性血管擴張時（如膿毒癥休克）首選去甲腎上腺素；選擇性改變腎血流量的藥物，目前未顯示能改變ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。,,,替代治療,主要參考ESRD的治療模式AKI特點： 血液動力學更不穩(wěn)定 分解代謝更旺盛 更需要加強營養(yǎng)支持 需要更多的營養(yǎng)攝入不僅要關注存活率，還要恢復腎功能，如何進行RRT對預后有直接影響,,RRT模式選擇,1、單純

22、性ARF：首選IHD，碳酸氫鹽透析，合成膜透析器；2、單純性ARF+活動性出血：無肝素IHD或枸櫞酸抗凝。3、ARF伴多器官衰竭：首選CRRT（血流動力學優(yōu)勢）。4、血漿置換：以下情況考慮加做：①急進性腎小球病致ARF；②肝衰竭并ARF；③臟器移植后ARF等。5、血液灌流：①急性中毒性ARF早期，可加做。②肝-腎綜合征，暴發(fā)性肝衰竭。6、腹膜透析：無出血危險，但有腹膜炎的危險，清除效果差，在小兒ARF時有優(yōu)越性。7、SLED

23、 （sustained low-efficiency dialysis）與APD（Automatic PD）：與CRRT療效相似，但節(jié)省醫(yī)療資源更適合中國國情,Critical care 2012；CJASN，2013,RRT模式的特點比較,,,,建議個體化治療！(1B),臨床適應癥,生化指標適應癥,RRT開始指征 (1B),Initiate RRT emergently when life-threatening changes in