國際及國內(nèi)胃腸道息肉的內(nèi)鏡治療新進(jìn)展ppt課件

1、胃腸道息肉的內(nèi)鏡治療,內(nèi)容,,適應(yīng)癥和禁忌癥,內(nèi)鏡下息肉治療的方法,術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后隨訪,2,胃腸道息肉的簡(jiǎn)介,胃腸息肉是指胃腸黏膜隆起局限性增生凸起到腔內(nèi)而形成的過度生長(zhǎng)的組織，其大體表現(xiàn)、組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性可各不相同。發(fā)病原因很多：主要與家族遺傳因素、炎癥及其它慢性刺激、種族、飲食成分（高脂肪、高動(dòng)物蛋白、低纖維素）等因素有關(guān)。,3,胃腸道息肉的分型,Morson的組織分類：分為腫瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、炎癥性和化生性四類。 根

2、據(jù)息肉數(shù)目：分為多個(gè)與單發(fā)。 根據(jù)有蒂或無蒂：分為有蒂型、亞蒂型（廣基型） 、扁平息肉 根據(jù)息肉所處位置：分為食管息肉、胃息肉、小腸息肉、大腸（結(jié)腸和直腸）息肉等，其中以胃和大腸息肉最為常見。 根據(jù)息肉大小：0.5cm以內(nèi)為微型，0.5～2.0cm為小型，2.0～3.0cm為大型，3.0～5.0cm為特大型，不僅能反映息肉的良惡性的可能性，同時(shí)判斷內(nèi)鏡切除的可能性及難度。,4,胃腸道息肉的分型,,山田分類（以

3、胃息肉為例）：山田將胃內(nèi)隆起性病變按其形態(tài)的不同，不論其性質(zhì)分為四型， I型：呈丘狀，隆起的起始部較平滑而無明確的境界；Ⅱ型：呈半球狀，隆起的起始部有明確的境界；Ⅲ型：有亞，蒂隆起的起始部略小，形成亞蒂；Ⅳ型：有蒂，隆起的起始部有明顯的蒂部。,,,,,5,胃腸道息肉的分型,,很高的惡變傾向,惡變機(jī)會(huì)不高,,增生性息肉錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉炎性息肉,管狀腺瘤絨毛狀腺瘤混合型,,,腫瘤性息肉,胃息肉,,非腫瘤性息肉,6,胃腸道息肉的

4、分型,占胃息肉的 10%-25% 其發(fā)生率隨年齡而增長(zhǎng) ，男性比女性多見（ 2:1 ） ，好發(fā)于胃竇部多數(shù)為廣基無蒂的扁平腺瘤 ，或蒂粗而短 ，較少為有蒂，或呈乳頭狀（ 絨毛狀 ）組織學(xué)分類（ 按 WHO 分型 ）常伴有明顯的腸化和不同程度的異型增生，癌變率很高 ，達(dá) 10%-20% ，其中尤以絨毛狀腺瘤的癌變率最高。,管狀乳頭狀（ 絨毛狀 ） 管狀絨毛狀混合型,,腺瘤性息肉,7,胃腸道息肉的分型,,● 息肉越大， 癌變

5、率越高（2cm，4.6倍）● 息肉數(shù)目越多，癌變率越高；● 息肉的病理類型中腺瘤絨毛成分越多，癌變率越高；● 帶蒂的腺瘤樣息肉癌變率較低，而廣基腺瘤樣息肉癌 變率較高；● 直腸息肉癌變率較高,胃腸道腺瘤性息肉容易癌變，被認(rèn)為是胃腸道癌前病變,8,胃腸道息肉的分型,黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers syndrome) 黑斑息肉綜合征是一種少見的遺傳性良性疾病, 最初由Peutz年和Jegh

6、er兩人分別在1921年和1949年分別報(bào)道而得名。 黑斑息肉綜合征本身并無特異性癥狀，患者常以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、便血或皮膚黑斑等原因來就診，可根據(jù)其皮膚粘膜色素斑、胃腸道多發(fā)息肉及家族史這三大臨床特點(diǎn)而得到診斷。,9,胃腸道息肉的簡(jiǎn)介,,10,胃腸道息肉的分型,Familial adenomatous polyposis （FAP）家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病。主要病理變化是大腸內(nèi)廣泛出現(xiàn)數(shù)十到數(shù)百

7、個(gè)大小不一的息肉，嚴(yán)重者從口腔一直到直腸肛管均可發(fā)生息肉，息肉數(shù)量可達(dá)數(shù)千個(gè)。息肉自黃豆大小至直徑數(shù)厘米不等，常密集排列，有時(shí)成串、成簇。發(fā)病初期可無明顯癥狀。家族性腺瘤性息肉病如不予治療，不可避免地出現(xiàn)癌變，且可表現(xiàn)為同時(shí)多原發(fā)性腸癌。,11,12,13,早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷 早期治療,14,,方法簡(jiǎn)便，損傷小，費(fèi)用低多數(shù)為一次性治療，少數(shù)需分次切除定期隨訪可發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)給予及時(shí)治療以防止癌變,經(jīng)內(nèi)鏡切除是胃腸息肉治

8、療的首選方法,15,內(nèi)鏡下息肉治療的適應(yīng)癥,應(yīng)根據(jù)患者的情況和息肉大小、形態(tài)、病理組織學(xué)檢查結(jié)果全面考慮。1. 無嚴(yán)重慢性疾病，能耐受內(nèi)鏡檢查及治療者；2. 消化道單發(fā)或多發(fā)性息肉，息肉大小能被不同口徑的電凝電切圈套器套取者，息肉直徑一般應(yīng)<２cm；3. 病理組織學(xué)證實(shí)為非浸潤(rùn)型者；多發(fā)性息肉數(shù)目在３０個(gè)以內(nèi)；4. 局限于黏膜層的早期癌可適用于內(nèi)鏡下摘除。,16,,1. 患者體質(zhì)差，有嚴(yán)重心、肺疾病，無法耐受內(nèi)鏡檢查、治

9、療者；2. 有出血傾向，出、凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板減少或凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)治療無法糾正者；3. 息肉基底部過大，一般指胃息肉基底>2cm或大腸息肉基底>1.5cm者；4. 息肉型癌已浸潤(rùn)惡化者；5. 已安裝心臟起搏器或置入金屬瓣膜者（相對(duì)禁忌）；6. 糖尿病患者，無論血糖是否正常，都應(yīng)列為相對(duì)禁忌（愈合能力差）；7. 患者及家屬不合作者。,內(nèi)鏡下息肉治療的禁忌癥,17,內(nèi)鏡下息肉治療的術(shù)前準(zhǔn)備,全身狀況準(zhǔn)備:對(duì)患

10、有高血壓、冠心病等全身慢性病的患者，術(shù)前測(cè)血壓、心電圖等，給予相應(yīng)治療，待病情平穩(wěn)再行手術(shù)。 胃腸道準(zhǔn)備： 胃鏡：胃鏡前服利多卡因膠漿,可達(dá)到咽部 局麻和清除胃內(nèi)泡沫的作用 腸鏡：避免甘露醇行腸道準(zhǔn)備 警惕低血糖、脫水等,18,血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物篩查、乙肝抗原內(nèi)鏡觀察可以大致判斷范圍包括長(zhǎng)度，寬度及深度. 活檢可以幫助確定性質(zhì).

11、超聲內(nèi)鏡是術(shù)前準(zhǔn)確判斷早期消化道腫瘤最有效的方法. 借助高分辨率的腔內(nèi)超聲探頭可以精確地顯示腫瘤浸潤(rùn)的深度和累及的層次. 對(duì)于病變僅累及黏膜層以及局限于黏膜下層上1/3 層內(nèi)可以采用微創(chuàng)切除治療.,內(nèi)鏡下息肉治療的術(shù)前準(zhǔn)備,19,酒精注射法：采用95 %酒精注人息肉或息肉蒂部, 人為造成潰瘍, 使其壞死脫落，但須多次注射, 息肉標(biāo)本不能回收, 療效不夠滿意。 冷凍法：以液氮、壓縮二氧化碳等為冷卻劑, 用特制的導(dǎo)管經(jīng)活檢鉗通道插人

12、后, 將末端溫度為一6 3 C 的探頭與病變組織接觸使局部組織冰凍發(fā)白, 最終脫落。但需反復(fù)多次治療，設(shè)備要求高,操作難度大, 需反復(fù)多次治療。 活檢鉗咬取法：用活檢鉗直接對(duì)息肉咬取, 優(yōu)點(diǎn)是既可摘除息肉又能獲得組織學(xué)檢查的病理標(biāo)本，但易出血、不夠徹底。對(duì)直徑小于0.5cm 良性扁平或廣基息肉宜采用活檢鉗, 少量殘余組織可用電凝燒灼。,內(nèi)鏡下息肉治療的方法,20,,射頻技術(shù)：主要機(jī)理是通過極性變換率很高的射頻電流使病變組織升溫,

13、 組織內(nèi)水分蒸發(fā)、干燥、固縮, 以至蛋白變性而致無菌性壞死。治療徹底, 安全性能好, 適用于亞蒂或廣基息肉的治療, 對(duì)帶蒂息肉效差，不能取活檢。 激光燒灼法：通過局部照射加熱使組織汽化，達(dá)到切割目的, 對(duì)于廣基或難以電凝電切者較為適用, 缺點(diǎn)是不能取活檢，光學(xué)纖維易裂易漏電, 治療過程中易發(fā)生炭化, 并產(chǎn)生大量煙霧甚至穿孔。 微波凝固法：為超高頻電磁波, 以生物體組織本身作為熱源, 利用豐富的水性成分產(chǎn)生不傳導(dǎo)的局部熱效

14、應(yīng), 使組織凝固壞死。費(fèi)用相對(duì)低廉，但治療電極易與病變組織產(chǎn)生粘連而撕脫出血; 治療界面深淺不均; 高溫的電極可灼傷內(nèi)鏡; 同時(shí)也較難判斷組織灼傷深度易致穿孔。,內(nèi)鏡下息肉治療的方法,21,,熱電極治療：是利用高溫?zé)犭姌O頭的熱傳導(dǎo)、輻射和接觸性壓迫作用, 造成靶組織的熱凝、燒灼甚至炭化、汽化, 起到“ 電烙鐵” 樣作用。有報(bào)道稱適于治療不易圈套的廣基小息肉, 與高頻電凝切除術(shù)比較相對(duì)安全，但不能取活檢。高頻電凝切除術(shù)：利用高頻電流產(chǎn)生

15、的切開波、凝固波或混合波使組織被切開、凝固和炭化, 達(dá)到治療目的。操作時(shí)有電切、電凝、混合三種波形供選擇。選用該方法主要是針對(duì)直徑在0.5~ 2.5cm 各種良性息肉。治療中根據(jù)蒂的粗細(xì)調(diào)整電凝、電切電流功率, 一般電凝指數(shù)宜低不宜高, 時(shí)間不宜過長(zhǎng)。對(duì)細(xì)蒂或長(zhǎng)蒂息肉, 常配用圈套器切除。較大或廣基分葉狀息肉, 能一次圈套成功者一次切下, 否則分片切除, 切除時(shí)電凝電切交替進(jìn)行, 以防出血，但要保證分塊切下的息肉足夠大。,內(nèi)鏡下息肉治療

16、的方法,22,高頻電圈套息肉摘除,23,,內(nèi)鏡下息肉高頻電凝切除術(shù),24,,尼龍圈套扎：為克服高頻電凝切除術(shù)在粗蒂息肉中易出現(xiàn)的因電凝不充分或機(jī)械性切割所致的出血等并發(fā)癥, 1 9 9 5年Rossini等首先開展了在內(nèi)鏡直視下采取尼龍線圈套結(jié)扎大息肉蒂部, 阻斷血流后再行高頻電凝切除術(shù)處理預(yù)測(cè)可能有出血危險(xiǎn)的14 例, 均成功預(yù)防和治療出血。但因尼龍線圈套較軟, 存在著病灶圈套較困難以及套扎點(diǎn)過低或過遠(yuǎn)等缺陷。 氬離子束凝固術(shù)

17、( argon plasma coagulation，APC)：原理為高頻輸出電極使流經(jīng)電極末端2 ~ 10mm處的氬氣離子化, 氬離子束可導(dǎo)電, 使其流向組織而產(chǎn)生治療作用。具有以下優(yōu)點(diǎn): ① 非接觸性, 不會(huì)與組織粘連②適用范圍較廣，一次性切除率高③凝血區(qū)與干燥區(qū)有同樣定的凝固深度, 一般僅限于3 mm內(nèi)，可防止術(shù)后穿孔。缺點(diǎn)：設(shè)備昂貴。,內(nèi)鏡下息肉治療的方法,25,,內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（ endoscopic mucosal res

18、ection，ＥＭＲ）：在上消化道局灶性隆起病變部位的粘膜下注入1∶10000的腎上腺素鹽水５～１０ｍｌ左右，使病灶隆起并與粘膜下分離，后使用圈套器或透明帽法進(jìn)行切除。包括：粘膜剝離活檢術(shù)( strip biopsy) , 透明帽法( EMR with a cap,EMRC) 和套扎器法( EMR with ligation, EMRL) 。適應(yīng)癥：EMR 術(shù)主要用于消化道無蒂隆起性病變和平坦、凹陷性腫瘤的切除。早期消化道腫瘤無周圍淋巴

19、結(jié)轉(zhuǎn)移且能整塊切除是EMR 術(shù)治療的基本原則, 但消化道不同部位適應(yīng)癥有所不同。,內(nèi)鏡下息肉治療的方法,26,,內(nèi)鏡下息肉治療的方法,27,,,內(nèi)鏡下息肉治療的方法,28,,內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness rese

20、ction，EFR）內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）,消化道粘膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）泛指一類來源于消化道粘膜以下組織的消化道病變，包括起源于粘膜肌層、粘膜下層和固有肌層等的消化道腫瘤，常見于上消化道。,29,內(nèi)鏡息肉切除術(shù)引起并發(fā)癥的發(fā)生率與內(nèi)鏡醫(yī)師檢查操作手法的熟練程度有明顯關(guān)系，因此行內(nèi)鏡下息肉切除的內(nèi)鏡醫(yī)師

21、需要有豐富的內(nèi)鏡診斷操作經(jīng)驗(yàn)。各種并發(fā)癥的發(fā)生以出血最為多見，其次為消化道穿孔。,內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥,30,,出血　 在手術(shù)操作過程中或手術(shù)后均可發(fā)生出血。 出血可為輕度、中度或大出血。輕度出血：僅見創(chuàng)面輕度滲血或緩慢溢出，可自行停止。中度出血：上消化道息肉切除后可表現(xiàn)為嘔血或黑便；大腸息肉切除后可表現(xiàn)為排出鮮血便，應(yīng)積極行內(nèi)鏡下止血，多數(shù)經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)鏡治療可止血。大出血者可出現(xiàn)休克，內(nèi)科及內(nèi)鏡治療無效，應(yīng)緊

22、急外科手術(shù)控制出血。,內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥,31,,穿孔　 常由于電流強(qiáng)度過大，通電時(shí)間過長(zhǎng)，視野不佳或內(nèi)鏡及圈套器位置不恰當(dāng)，即強(qiáng)行切除息肉或因圈套器破損，機(jī)械損傷胃腸壁所致。小穿孔可通過禁食、胃腸減壓、靜脈輸液并給予抗生素治療。內(nèi)科治療無效或大的穿孔，應(yīng)立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。,內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥,32,,灼傷 電切時(shí)，若電極或電切圈套器安放位置不當(dāng)，或圈套器附近有導(dǎo)電的粘液，或息肉較長(zhǎng)倒掛，均可引

23、起電流分流灼傷附近正常黏膜組織。電灼傷一般僅表現(xiàn)為淺表潰瘍，偶可造成貫穿性電灼傷甚至穿孔，應(yīng)予以重視。,內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥,33,,潰瘍　 息肉摘除后，切斷面為壞死凝固物，形成的潰瘍 多數(shù)在2~4周內(nèi)愈合其他　 高頻電切治療賁門息肉時(shí)，可發(fā)生左側(cè)膈肌痙攣，并在心電圖上出現(xiàn)心肌缺血性改變，此可能為高頻電流影響膈神經(jīng)以及局部高溫傳至心臟所致，所以賁門區(qū)息肉電切時(shí)須小心，必要時(shí)予心電監(jiān)護(hù)。,內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)

24、癥,34,,單個(gè)腺瘤性息肉切除，術(shù)后第1年隨訪復(fù)查一次，如檢查陰性者則每3年隨訪復(fù)查一次。多個(gè)腺瘤切除或腺瘤大于20mm伴有不典型增生，則3～6個(gè)月隨訪復(fù)查一次，陰性則為1年隨訪復(fù)查一次，連續(xù)兩次陰性者則改為3年隨訪復(fù)查一次，隨訪復(fù)查時(shí)間不少于15年。,胃息肉切除術(shù)后隨訪,35,,《結(jié)腸息肉切除術(shù)后結(jié)腸鏡隨訪指南》 對(duì)于具有高危因素( 包括: 腺瘤數(shù)目≥3 個(gè)、高度非典型增生、絨毛的形態(tài)或腺瘤≥1 cm) 的患者推薦每3 年進(jìn)行1