sox治療賁門(mén)癌ppt課件

1、胃食管結(jié)合部癌的研究工作匯報(bào),何慶泗 曲輝山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,1,定義,食管胃交界（esophagogastric junction，EGJ）是指食管遠(yuǎn)端和胃近端賁門(mén)交界處一段非常短的解剖學(xué)區(qū)域,2,定義,EGJ的具體定義仍有爭(zhēng)議，日本學(xué)者認(rèn)為EGJ 是食管下端縱行柵欄狀樣血管末梢，而歐美學(xué)者則認(rèn)為是胃黏膜皺襞的近側(cè)緣食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）就

2、是指橫跨EGJ 區(qū)域的腺癌性病變,3,流行病學(xué),近30年來(lái)，全球范圍內(nèi)胃癌的發(fā)病率有所下降，但是AEG的發(fā)病率卻呈上升趨勢(shì)作為胃癌高發(fā)的東亞地區(qū)，日本癌癥監(jiān)測(cè)研究組統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，AEG在所有胃腺癌中所占比例從1960年初的2.3% 增加到2000年的10%四川大學(xué)華西醫(yī)院?jiǎn)沃行牡慕y(tǒng)計(jì)顯示，20年來(lái)AEG在所有胃腺癌中所占比例從20世紀(jì)90年代初的22.3%增加到目前35.7%,4,臨床分型,目前國(guó)際上廣泛采用的是Siewert分

3、型，該分型由德國(guó)學(xué)者Joerg Ruediger Siewert在1987 年提出，主要包括腫瘤中心位于EGJ 上下5cm 范圍內(nèi)的腺癌，共分為3 型（I、II、III型）東亞地區(qū)，由于AEG 絕大多數(shù)都為Siewert II、III型，因此，手術(shù)往往由腹部外科或胃腸外科醫(yī)師來(lái)實(shí)施,5,臨床分型,Siewert分型圖示,6,手術(shù)治療原則,1. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)和清掃范圍目前共識(shí)：應(yīng)該根據(jù)不同分型AEG 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)來(lái)實(shí)施區(qū)域淋

4、巴結(jié)清掃,7,手術(shù)治療原則,AEG 淋巴結(jié)清掃應(yīng)該遵循如下原則：（1）Siewert I 型可參照中下段食管癌的淋巴結(jié)清掃，包括縱隔和腹腔淋巴結(jié)，腹部的清掃范圍則應(yīng)該包括賁門(mén)周?chē)?、胃小彎和胃左?dòng)脈周?chē)牧馨徒Y(jié)（2）Siewert II 和 III 型應(yīng)嚴(yán)格按照胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃原則行腹部淋巴結(jié)清掃,8,目前爭(zhēng)議問(wèn)題,（1）全胃或近端胃術(shù)后食管反流的問(wèn)題（2）術(shù)后輔助化療如何選擇的問(wèn)題,9,熱議1 –術(shù)后食管反流,針對(duì)術(shù)后食

5、管反流的臨床實(shí)踐尚存在問(wèn)題：診斷方面：循證醫(yī)學(xué)的缺失，即缺乏客觀的指標(biāo)，忽略了食管pH的監(jiān)測(cè)。 治療方面：臨床經(jīng)驗(yàn)的盲從性，均給予針對(duì)酸反流的治療方案。但臨床效果不理想。,本研究應(yīng)用較客觀的方法監(jiān)測(cè)食管pH變化，探究食管胃結(jié)合部腺癌術(shù)后食管反流的酸堿暴露特點(diǎn)，為術(shù)式的選擇上提供一定的參考,10,研究方法,收集齊魯醫(yī)院79例II、III型AEG患者根治術(shù)后1個(gè)月至12個(gè)月病例，監(jiān)測(cè)每個(gè)患者的食管反流特點(diǎn)。,其中

6、: 全胃切除術(shù)加食管空腸Roux-en Y吻合組（簡(jiǎn)稱(chēng) 全胃切除組） 26例 近端胃部分切除術(shù)加食管殘胃吻合術(shù) （簡(jiǎn)稱(chēng) 近端胃切除組） 20例 近端胃部分切除術(shù)加食管殘胃吻合加幽門(mén)成形術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng) 幽門(mén)成形組）33例,11,pH監(jiān)測(cè)電極水平,吻合口近端10cm水平監(jiān)測(cè)食管pH變化，監(jiān)測(cè)時(shí)間24小時(shí)。,12,pH電極定位,消化內(nèi)鏡輔助下定位，保證電極放置水平的

7、均一性。,13,酸堿分布,本組79例患者中，酸性反流存在比例：全胃切除組 0%；幽門(mén)成形組 39.3%；近端胃切除組 100.0%,,全胃切除加Roux-en Y術(shù)和近端胃切除加做幽門(mén)成形術(shù)均可以減輕酸性反流。,,,14,酸堿分布,酸性反流是引起食管反流癥狀的主要原

8、因,全胃切除加Roux-en Y術(shù)和近端胃切除加做幽門(mén)成形術(shù)均可以減輕食管酸性反流。,,食管反流癥狀減輕的原因：全胃切除加Roux-en Y吻合術(shù)僅存在堿性反流；而近端胃切除加做幽門(mén)成形術(shù)使術(shù)后堿性反流增加，中和了殘胃中的胃酸，減少了殘胃內(nèi)的酸性內(nèi)容物。,,全胃切除加Roux-en Y術(shù)和近端胃切除加做幽門(mén)成形術(shù)抗返流效果均優(yōu)于單純近端胃切除術(shù)。,15,數(shù)據(jù)分析（酸、堿反流指標(biāo)）,,,,,酸性反流指標(biāo)方面上：全

9、胃切除術(shù)后所有酸性反流指標(biāo)均顯示為0，即不存在酸性反流。這與全部產(chǎn)酸器官的切除有關(guān)。,近端胃切除加做幽門(mén)成形術(shù)后食管存在少量的酸反流。,近端胃切除后不加做幽門(mén)成形術(shù)后食管酸性反流較頻繁，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。,,堿性反流方面上，反流持續(xù)時(shí)間由長(zhǎng)至短：幽門(mén)成型組最多，全胃切除組次之，近端胃切除不做幽門(mén)成型組最少。但我們實(shí)驗(yàn)組認(rèn)為堿性反流的評(píng)估方法尚不完善，因此在方法上進(jìn)行了探究。,16,反流評(píng)估方法探究——區(qū)域面積值計(jì)算,示意

10、圖,比較，Area值：堿性面積值=藍(lán)色區(qū)域（pH>7.00）；酸性面積值=綠色區(qū)域(pH<4.00)。Area比值：堿性區(qū)域=Area值/Area總值 ×100%酸區(qū)域總值為（4-0）×24=96;堿區(qū)域總值為（10-7）×24=72；pH峰值（最大值，堿性反流比較應(yīng)用）,17,區(qū)域面積值分析,,,注：堿Area值、Area比以及pH峰值與SI（癥狀系數(shù)）經(jīng)Pearson雙側(cè)檢驗(yàn)，

11、P=0.044<0.05，可以更好地反映食管癥狀的發(fā)生。而酸性Area值和Area比經(jīng)檢驗(yàn)不顯示顯著地相關(guān)性。,經(jīng)相關(guān)性檢驗(yàn)，區(qū)域面積值和pH峰值適合堿性反流的評(píng)估，可更好地反映食管癥狀發(fā)生情況。本研究分析結(jié)果顯示：近端胃切除加做幽門(mén)成形術(shù)與Roux-en Y吻合術(shù)的空腸長(zhǎng)臂抗堿性反流效果并無(wú)顯著差異。,18,術(shù)后反流與術(shù)后時(shí)間的關(guān)系,術(shù)后3月前后酸、堿反流各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,,表明食管胃結(jié)合部腺

12、癌術(shù)后反流的發(fā)生與術(shù)后時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)關(guān)。,19,AEG術(shù)后堿性反流發(fā)生機(jī)制探討（二）,,同時(shí)，下食管括約肌內(nèi)壓（LESP）高過(guò)胃底15~25mmHg，正常情況下胃食管反流不易發(fā)生。但手術(shù)切除后，易化了胃內(nèi)容物向食管的反流。,,正常情況下，胃內(nèi)壓高出食管內(nèi)壓2~5mmHg。,,正常情況下，十二指腸內(nèi)壓低于胃內(nèi)壓。,,小腸內(nèi)壓高于食管內(nèi)壓，可能增加了Roux-en Y吻合術(shù)后的堿性反流。,20,結(jié)論,全胃切除加Roux-en Y術(shù)和

13、近端胃切除加做幽門(mén)成形術(shù)抗返流效果均優(yōu)于單純近端胃切除術(shù)；近端胃切除加做幽門(mén)成形術(shù)可有效減少酸性反流 ；針對(duì)食管胃結(jié)合部腺癌術(shù)后反流的治療，不要盲目使用制酸藥物；術(shù)后反流與術(shù)后時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)關(guān)，及早干預(yù)治療可以改善反流癥狀的發(fā)生發(fā)展；,21,研究成果,食管胃結(jié)合部腺癌術(shù)后食管反流的觀察.中華普通外科雜志，2014,29（10）：749-52Esophageal acid and alkaline exposure in patien

14、ts of esophagogastric junction adenocarcinoma after proximal gastrectomy or total gastrectomy.Ann Surg Onc.2016.Nov.Epub ahead of print(IF=5.12),22,熱議2-術(shù)后輔助化療方案,文獻(xiàn)暫無(wú)治療食管胃結(jié)合部腺癌的化療方案多借鑒胃癌或者結(jié)直腸癌的化療方案不主張預(yù)防性放療,23,題目,SOX對(duì)比

15、mFOLFOX6輔助化療在接受D2根治術(shù)的局部進(jìn)展期食管胃結(jié)合部腺癌患者的隨機(jī)、對(duì)照、開(kāi)放、多中心臨床研究,24,病例選擇標(biāo)準(zhǔn),18歲以上的非臥床的病人，KPS ?70分，組織學(xué)檢查證實(shí)為腺癌，按照隨機(jī)分組原則分為SOX與mFOLFOX6輔助化療組。所有患者的手術(shù)方式均為根治性手術(shù)切除，既往未進(jìn)行化療或放療。,25,入組標(biāo)準(zhǔn),組織學(xué)確診，根據(jù)超聲內(nèi)鏡及增強(qiáng)CT/MRI檢查進(jìn)行臨床分期判斷可以進(jìn)行根治性切除研究中心及手術(shù)者能夠完成根治

16、性D2淋巴結(jié)清掃手術(shù)體力狀況及臟器功能允許接受較大的腹部手術(shù)。受試者基線血常規(guī)和生化指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn),26,出組標(biāo)準(zhǔn),入選時(shí)有轉(zhuǎn)移病灶的征象為治療本次胃癌曾接受細(xì)胞毒化療、放療或免疫治療者，皮質(zhì)類(lèi)固醇除外。最近5年有其他惡性疾病史者有癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神障礙史者，影響患者口服藥物的依從性。,27,研究治療期間的評(píng)估,研究治療期間將持續(xù)監(jiān)測(cè)不良事件研究治療期間將持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的伴隨疾病和治療及對(duì)研究用藥的依從性。將按照規(guī)定

17、的時(shí)間對(duì)每例病人檢查有臨床指征時(shí)作ECG和胸部X-線/CT檢查在研究治療期間和最后一次給予研究藥物后28天內(nèi)，有關(guān)住院的情況和時(shí)間、不良事件的治療、門(mén)診治療的情況和時(shí)間的信息都要記錄在案在研究治療結(jié)束時(shí)，要進(jìn)行腫瘤評(píng)估,28,非治療隨訪期間的評(píng)估,在治療期結(jié)束時(shí)要進(jìn)行腫瘤評(píng)估（臨床檢查、胸部X-線或胸部CT/MRI和腹部CT/MRI），其后每6月一次，5年后每年一次，直至完成研究。如果病人有復(fù)發(fā)的征象或新發(fā)腫瘤，則要進(jìn)行另外的腫

18、瘤評(píng)價(jià) 隨機(jī)分組后前5年應(yīng)每6個(gè)月評(píng)估一次生存狀態(tài)，以后每年一次，直至完成研究,29,終點(diǎn)事件,DFS 是指從隨機(jī)化開(kāi)始至疾病復(fù)發(fā)或由于疾病進(jìn)展導(dǎo)致患者死亡的時(shí)間OS 隨機(jī)化分組開(kāi)始，至因任何原因引起死亡的時(shí)間總生存（OS）是本研究的次要終點(diǎn)。將用DFS同樣的Cox比例危險(xiǎn)回歸模型分析OS。統(tǒng)計(jì)分析的時(shí)間根據(jù)DFS來(lái)確定,30,研究目的,比較食管胃結(jié)合部腺癌術(shù)后SOX與mFOLFOX6輔助化療的5年總生存率比較食管胃結(jié)合部腺