2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
已閱讀1頁(yè),還剩91頁(yè)未讀, 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

1、艾滋病與分枝桿菌感染的診斷和治療,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院趙紅心,主要內(nèi)容,艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染艾滋病與非典型分枝桿菌感染,艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染,HIV/TB混合感染概述二者的相互影響混合感染的方式混合感染的特點(diǎn)混合感染的治療,2000 national TB survey 全國(guó)結(jié)核篩查,A cross sectional study involved 365 097 people.Prevalence of

2、 Active pulmonary TB: 3.7‰. 肺結(jié)核患病率 3.7/1000人Smear + PTB 1.2‰, Culture + PTB 1.6‰. 涂陽(yáng)1.2‰, 菌陽(yáng) 1.6‰.Annual infection rate(年感染率): 0.72% Latent TB(潛伏結(jié)核): 44% (PPD > 6mm),Chin J Tuberc Respir Dis, 2002.,2010年流行病

3、學(xué)抽樣調(diào)查,2005年以來(lái),全國(guó)以縣為單位的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略覆蓋率始終保持在100%。2001-2010年,全國(guó)共發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者828萬(wàn)例。其中,傳染性肺結(jié)核患者450萬(wàn)例,傳染性肺結(jié)核患者治愈率達(dá)到90%以上。 調(diào)查結(jié)果顯示,與2000年相比,全國(guó)肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢(shì),防治工作取得顯著效果。15歲及以上人群肺結(jié)核的患病率由2000年的466/10萬(wàn)降至2010年的459/10萬(wàn),其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯,由

4、2000年的169/10萬(wàn)下降到66/10萬(wàn),十年降幅約為61%,年遞降率約為9%。 然而,本次調(diào)查也反映出目前我國(guó)結(jié)核病防治工作中存在的一些問(wèn)題。一是肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著。西部地區(qū)傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地區(qū)的1.7倍和東部地區(qū)的2.4倍;農(nóng)村地區(qū)患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍。二是肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%,與其他國(guó)家相比仍十分嚴(yán)重。三是肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%,患者重視程度不夠。四是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率僅

5、為59%,服藥依從性有待提高。五是公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率僅為57%,需要全社會(huì)共同參與結(jié)核病防治健康教育工作。,概述,結(jié)核病是世界范圍內(nèi)HIV感染者最常見(jiàn)的死因。HIV的感染增加了新近感染結(jié)核分支桿菌者(由于免疫抑制)快速進(jìn)展為結(jié)核病的可能性;HIV是目前所知可促使結(jié)核分支桿菌感染快速進(jìn)展為結(jié)核病的最強(qiáng)大因子。HIV感染個(gè)體在一生中發(fā)展為活性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)為50%,而非HIV感染者的風(fēng)險(xiǎn)僅為5-10%。HIV感染者中,其它感染的出

6、現(xiàn)(包括結(jié)核)可使HIV更快復(fù)制,病程迅速進(jìn)展。HIV相關(guān)的結(jié)核可表現(xiàn)典型或非典型臨床和/或放射學(xué)特征。非典型特征常出現(xiàn)在免疫嚴(yán)重抑制的病例。,概述,全球HIV/TB雙重感染占HIV/AIDS人群綜述的三分之一。在發(fā)展中國(guó)家,HIV/AIDS人群中25%-65%合并有結(jié)核病泰國(guó)10%越南31.6%香港21.8%臺(tái)灣24.9%在非洲,結(jié)核病患者中感染HIV的流行率約40% ,并且結(jié)核病的發(fā)病率在HIV陽(yáng)性者比在HIV陰性者高

7、出八倍之多 。,廣西研究結(jié)果,660 patients were evaluated. CXR 92.1%, sputum smear 66.9%, sputum liquid culture 50.5%. Active TB is common: 151/660 (23%)Pulmonary TB 67%, extrap TB 25%, Both 8%. Sputum culture was positive in 91/33

8、3 cases(27.3%), 61.5%(56/91) for TB, 38.5%(35/91) for NTM. Among 50 culture positive cases, only 19 (38%) smear+Incidence of active TB: 9.7% (38/391.5 person-years),Yu, et al. Chin J Lab Med, 2009,Incidence of death a

9、mong persons with HIV/AIDS,Per 100-person Years,Year of Diagnosis,? 72% p < .0001,二者之間的相互影響,HIV感染損害細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能主要是通過(guò)使CD4+T淋巴細(xì)胞缺失 。免疫功能被破壞,導(dǎo)致HIV感染者患原發(fā)性結(jié)核和復(fù)發(fā)性結(jié)核病的數(shù)量增加 結(jié)核通過(guò)增加HIV病毒復(fù)制和加強(qiáng)HIV免疫抑制效果,可能加快HIV疾病進(jìn)展 。第一,結(jié)核病人的單核細(xì)胞,感

10、染HIV的易感性增加,第二,干擾素(IFN)-γ、IL-1和TNF釋放。這些因子可以增強(qiáng)HIV的復(fù)制。第三,結(jié)核桿菌細(xì)胞壁的阿拉伯甘露糖是HIV復(fù)制的誘導(dǎo)劑,第四,結(jié)核桿菌和純蛋白衍生物可誘導(dǎo)單核細(xì)胞內(nèi)HIVRNA表達(dá)增強(qiáng)。,兩種病原體的相互作用,TB on HIVAccelerate HIV replicationCD4 drop Reduce ART levelsIncrease ART toxicitiesIncreas

11、e mortality Increased pill burden,HIV on TBMore reactivation (3-13 folds*)More re-infectionAtypical presentation More EPTB Increased transmission,* 2009 MMWR,In low HIV prevalence area: HIV positivity rate in TB

12、patients = 5-10 times of HIV prevalence in general population,低HIV流行區(qū): 活動(dòng)性結(jié)核患者的HIV陽(yáng)性率 ≈ 人群HIV患病率 x (5-10)倍,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的方式,內(nèi)源性復(fù)燃:感染HIV的病人,由于機(jī)體免疫力降低,可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病灶,重新活躍起來(lái),發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。外源性再感染:艾滋病病人由于機(jī)體免疫力降低,有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)

13、核病暴發(fā)流行及再感染結(jié)核菌,并很快發(fā)病和惡化。原發(fā)感染:多發(fā)生于結(jié)核病疫較低的國(guó)家和地區(qū),HIV感染者再感染結(jié)核菌后,可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病,胸片表現(xiàn)為肺門(mén)啞鈴狀陰影。,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn),TB是HIV/AIDS最常見(jiàn)的疾病,而且是導(dǎo)致艾滋病死亡的主要原因。TB可以發(fā)生在HIV感染的任何階段結(jié)核病多先發(fā)?。?0%-60%病人先發(fā)現(xiàn)結(jié)核病,后診斷艾滋病。肺結(jié)核仍最常見(jiàn),但播散型結(jié)核及肺外結(jié)核較HIV(-)者多見(jiàn)。,HI

14、V/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn),肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型:HIV感染早期的肺結(jié)核病變,與未感染HIV者相同。病灶多位于肺上葉,可呈雙側(cè)浸潤(rùn),有空洞形成,肺有纖維化和皺縮。當(dāng)HIV感染進(jìn)展,機(jī)體免疫功能受到抑制時(shí),臨床癥狀出現(xiàn)進(jìn)一步改變,X-線上呈現(xiàn)不典型性改變,以中下部病變?yōu)槎?,空洞形成少,胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大較多。,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn),結(jié)核菌素檢查陽(yáng)性率低:在免疫功能正常的結(jié)核病中,其PPD的陽(yáng)性率達(dá)到90%以上,在

15、臨床上應(yīng)用價(jià)值顯著;但是當(dāng)感染HIV后,細(xì)胞免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)受到抑制,陽(yáng)性率為15%-40%,如果在無(wú)癥狀期陽(yáng)性率為63.2%,在艾滋病期陽(yáng)性率為18.2%。艾滋病多合并播散型和肺外結(jié)核:尸體解剖證實(shí)。單純肺結(jié)核僅為4%-5%,播散型高達(dá)87%-96%,肺外結(jié)核多,尤其以淋巴結(jié)核最多。,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn),艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性如果病人咳嗽超過(guò)3周,伴咳痰、體重下降。病人可以有發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適也

16、可能是由于艾滋病的消耗綜合癥、MAC、CMV或其他的機(jī)會(huì)性感染TB不論是否合并HIV感染,是可以治愈的,但是合并HIV后抗結(jié)核治療的效果較差,副作用多,結(jié)核病分類(lèi),原發(fā)型肺結(jié)核:原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核:浸潤(rùn)性、纖維空洞以及干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核病。,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的類(lèi)型,肺結(jié)核肺外結(jié)核兩者同時(shí)存在,在不同狀態(tài)下結(jié)核病的癥狀和體征,,癥狀/體征,HIV 陽(yáng)性 (%),

17、HIV 陰性 (%),,呼吸困難發(fā)熱盜汗體重下降腹瀉肝腫大脾腫大淋巴結(jié)腫大,9779838923414035,816264834211513,,Chest 1994;106:1471-6,結(jié)核發(fā)生的類(lèi)型(部位),,Site,HIV positive (%),HIV negative (%),,肺肺外兩者胸膜心包淋巴結(jié),403426311519,7216121933,

18、,J Trop Med Hygiene 1993;96:1-11,HIV/AIDS的肺結(jié)核胸片特點(diǎn),在HIV感染的早期胸片是典型的上肺葉的滲出兩側(cè)的滲出 空洞形成肺纖維化在HIV感染晚期:是不典型的。在下肺葉間質(zhì)性滲出沒(méi)有空洞形成,實(shí)驗(yàn)室相關(guān)的檢查,病原學(xué):標(biāo)本來(lái)源,直接涂片法(由于艾滋病合并肺結(jié)核肺部病變很少發(fā)生組織破壞,少有空洞形成,因此陽(yáng)性例僅僅為9.5%),分離培養(yǎng)結(jié)核菌素試驗(yàn)組織學(xué)檢查(類(lèi)上皮細(xì)胞、郎漢斯巨細(xì)

19、胞、干酪樣壞死)結(jié)核抗體檢查:意義不大PCR檢查:重要參考細(xì)胞因子檢查:,診斷線索,HIV感染者疑似并發(fā)結(jié)核時(shí),診斷結(jié)核感染的步驟與HIV陰性患者相同在鑒別診斷時(shí),結(jié)核病必須與非典型分枝桿菌(如MAC)引起的分枝桿菌病、隱球菌病、組織胞漿菌病、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤和惡性實(shí)體瘤鑒別 鈣化和纖維化痕跡既可以是一種治愈的肺結(jié)核跡象,也可以是重新活動(dòng)性疾病的線索 如果診斷肺外結(jié)核,應(yīng)做肺的X線影像以及腹部超聲檢查以找出可能的肺疾病、肝和脾

20、膿腫、腸增厚或腹水。,診斷線索,HIV感染者常并有多樣肺疾病 診斷結(jié)核的最好標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)在液體或固體培養(yǎng)基中培養(yǎng)生物學(xué)標(biāo)本,從而發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌 標(biāo)準(zhǔn)胸部X光檢查見(jiàn)不到肺部病變的結(jié)核患者中大約5%痰涂片抗酸桿菌檢測(cè)陽(yáng)性 抗酸染色不能鑒別結(jié)核分枝桿菌和非典型分枝桿菌,診斷線索,抗酸染色速度快,但不是很敏感,也不特異,培養(yǎng)檢測(cè)非常敏感和特異,但是需要兩個(gè)多星期 當(dāng)抗酸染色陽(yáng)性時(shí),聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)更利于鑒別分枝桿菌基因型。在這種情況下,

21、結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)的靈敏度高于95%。不幸的是,如果痰涂片抗酸染色陰性,結(jié)核分枝桿菌的PCR檢測(cè)的敏感性下降到約40-77% 干擾素(IFN)-γ血液檢驗(yàn)的新方法已開(kāi)發(fā)應(yīng)用于診斷結(jié)核分枝桿菌感染 :它們檢測(cè)在特異性結(jié)核分枝桿菌肽段ESAT-6 和CFP-10誘導(dǎo)下外周血單個(gè)核細(xì)胞分泌的IFN-γ水平 。,肺結(jié)核,PCP真菌性肺炎MACCMV細(xì)菌性肺炎,繼發(fā)性肺結(jié)核(修某),,右側(cè)鎖骨下、縱隔內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)軟組織密度團(tuán)塊,

22、實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大小不等含氣空洞,局部病變內(nèi)可見(jiàn)氣液平。兩肺內(nèi)段性分布多發(fā)粟粒、結(jié)節(jié),部分粟粒融合呈斑片,右上肺為著痰抗酸陽(yáng)性,結(jié)核PCP陽(yáng)性干擾素釋放試驗(yàn)50和60血沉103CD4細(xì)胞60,CT結(jié)果:張某,CT提示左上肺空洞,考慮結(jié)核,縱隔和左肺們淋巴結(jié)結(jié)核,粟粒性結(jié)核,粟粒性結(jié)核來(lái)源于血型播散。病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。胸片顯示:彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結(jié)節(jié)。全血細(xì)胞減少。細(xì)菌學(xué)的診斷可能來(lái)自痰、腦脊液和

23、骨髓。,CT,肺泡灌洗液,涂片未見(jiàn)明顯有形成分,未見(jiàn)霉菌菌絲孢子就包涵體,抗酸染色陽(yáng)性提示分支桿菌感染。 特殊檢查診斷結(jié)果:抗酸染色(+),CMV(-),六胺銀染色(-),兩肺血行播散型肺結(jié)核?馬爾尼菲青霉菌???縱膈及左肺門(mén)腫大淋巴結(jié),淋巴結(jié)核?馬爾尼菲青霉菌?。?2010年2月2日,縱隔內(nèi)及雙肺門(mén)多發(fā)腫大淋巴結(jié),考慮淋巴結(jié)核可能性大。雙肺炎癥,左下肺結(jié)節(jié),2010年4月治療后的變化,縱隔內(nèi)及左肺門(mén)淋巴結(jié)腫大及左肺炎癥有所吸收。,2

24、010年4月治療后的變化,縱隔內(nèi)及左肺門(mén)淋巴結(jié)腫大及左肺炎癥有所吸收。,淋巴結(jié)結(jié)核的診斷,應(yīng)該鑒別的疾?。篜GL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤、PMPGL的特點(diǎn):PGL是HIV感染的一種表現(xiàn),可以出現(xiàn)在50%以上的病人. 主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大直徑超過(guò)1cm;發(fā)生在腹股溝以外的兩處以上的部位;腫大超過(guò)3個(gè)月。當(dāng)淋巴結(jié)變軟、有觸痛、不對(duì)稱(chēng)、有粘連、有波動(dòng)感、快速增大、伴發(fā)熱、盜汗、體重減少,應(yīng)懷疑結(jié)核性淋巴結(jié)?。?淋巴結(jié)結(jié)核的診斷,若

25、臨床特點(diǎn)顯示其他原因造成的淋巴結(jié)病,則作針吸淋巴結(jié)檢查(若針吸物為奶酪樣,涂片可見(jiàn)抗酸桿菌,可以診斷結(jié)核)結(jié)核性淋巴結(jié)可用針刺吸取涂片查抗酸桿菌,陽(yáng)性率達(dá)70%。如摘除淋巴結(jié),切面涂片查抗酸桿菌,陽(yáng)性率可增至80%。若針吸后仍無(wú)法診斷,可作淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢應(yīng)除外惡性腫瘤。結(jié)核也可造成縱膈及腹腔淋巴結(jié)病變,可作X線,B超及CT檢查。對(duì)這種情況只能經(jīng)驗(yàn)治療,除非可在有條件的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在CT,B超或熒光指導(dǎo)下,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎

26、若不及時(shí)治療可危及生命患者有漸進(jìn)性頭痛和意識(shí)下降;頸強(qiáng)直,克氏征陽(yáng)性診斷依賴(lài)于臨床表現(xiàn) 和腰穿腦脊液檢查(白細(xì)胞增加,以淋巴細(xì)胞為主,蛋白質(zhì)增多,葡萄糖下降,有時(shí)可見(jiàn)抗酸桿菌;如果有條件,一定要作隱球菌抗原試驗(yàn)以排除隱球菌腦膜炎。如果無(wú)條件,作腦脊液鏡檢(墨汁染色),若有條件作真菌培養(yǎng);結(jié)核性腦膜炎患者需住院治療。,結(jié)核性胸膜炎,臨床癥狀有局部胸痛、氣短、局部運(yùn)動(dòng)受限,積液多時(shí)縱膈向健側(cè)推移。X-線上積液呈白色不透光影像。超聲

27、檢查可查出液體。抽出胸腔積液多呈草黃色,白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般高達(dá)1000-2500/mm3,淋巴細(xì)胞較多。有時(shí)液體呈血性。一旦液體變膿性則系結(jié)核性膿胸。結(jié)核性胸膜炎可由積液中查抗酸桿菌,亦可行胸膜活檢明確診斷,胸膜活檢的確診率為75%。,結(jié)核性心包積液,主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候,應(yīng)用心電圖、X-線和心波記錄儀檢測(cè)。臨床上表現(xiàn)為:胸痛、氣短、咳嗽、季肋部疼痛、腹脹(腹水)、下肢浮腫。心血管癥候:心動(dòng)過(guò)速、低血壓、奇脈、頸動(dòng)脈壓升高、心音

28、遙遠(yuǎn)等。有時(shí)病人臨床癥狀不明顯,一旦病人出現(xiàn)腹水和下肢浮腫,就應(yīng)考慮輕度心包積液的可能。在結(jié)核病和艾滋病高發(fā)區(qū),一旦懷疑結(jié)核性心包炎,可用抗結(jié)核藥物試驗(yàn)治療。,結(jié)核性腹膜炎,可以觸到腹部的包塊(可能是腸系膜的淋巴結(jié))腸梗阻可以出現(xiàn)診斷性腹水穿刺。腹水有時(shí)混濁、有時(shí)呈血性。呈滲出性改變,腹水中白細(xì)胞常超過(guò)300/mm3,且以淋巴細(xì)胞為主行胸片檢查查找肺結(jié)核的證據(jù)。診斷經(jīng)常是經(jīng)驗(yàn)性或假定的。對(duì)可疑的病歷,腹部的活體組織檢查可以被考慮

29、或行腹腔鏡。,腦結(jié)核,,20160401,,病理結(jié)果,鏡下見(jiàn)腦組織內(nèi)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),組織細(xì)胞增生,并見(jiàn)多灶干酪樣壞死,結(jié)合特殊染色,考慮為結(jié)核感染;免疫組化結(jié)果: CD20(較多細(xì)胞+),CD3(部分細(xì)胞+),CD34(血管內(nèi)皮細(xì)胞+),CD68(組織細(xì)胞+),CK AE1/3(-),GFAP(灶狀+),Ki-67(較多+),S-100(灶狀+);特染結(jié)果: PAS(-),六胺銀染色(-),抗酸染色(+),革蘭氏染色(-);分支桿菌菌

30、種鑒定基因檢測(cè)(-)。,結(jié)核性胸膜炎和心包炎治療前,治療后,化驗(yàn)結(jié)果,淋巴結(jié)穿刺:血性背景中可見(jiàn)干酪樣壞死物、少量上皮樣細(xì)胞及炎癥細(xì)胞,結(jié)合特殊染色,考慮為淋巴結(jié)結(jié)核;特染結(jié)果: PAS(-),六胺銀染色(-),抗酸染色(+)。胸水白細(xì)胞3700,單核80% ADA 35.9干擾素釋放實(shí)驗(yàn)90和200血沉117CD4細(xì)胞137,治療,總原則:結(jié)核病總是優(yōu)先的開(kāi)始ART的時(shí)機(jī)方案藥物的相互作用治療中注意的問(wèn)題免疫重建綜

31、合征潛在結(jié)核感染的治療,HIV/TB的治療時(shí)機(jī),推薦方案:TDF/AZT +3TC+EFV備選方案:AZT+3TC +ABC/TDF TDF/AZT +3TC+NVP,TB患者何時(shí)ART 治療 (SAPIT Trial),0.70,0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,Survival,Months Postrandomization,0,1,2,3,4,5,6,7,

32、8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,Intensive phase of TB treatment,Post-TB treatment,Continuationphase of TB treatment,Early ART,Sequential ART,,,Starting Antiretroviral therapy (ART) in three Points In

33、 Tuberculosis therapy Abdool Karim SS, et al. CROI 2009. Abstract 36a.,55% reduction in mortality,Further evidence,Estimates of being TB free in the Haiti CIPRA trial,18 New TB cases in immediate and 36 in deferred (2X

34、),Time to acquired rifamycin-resistant treatment failure or relapse (KM), by intensive phase dosing frequency and CD4 count,21.5 ±7.8%,,,P=0.003, log-rank,8.3 ±5.9%,CD4<100, twice-weekly,CD4<100, daily,CD

35、4>100,IRIS and Tuberculosis - manifestations 免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn),Fever, worsening infiltrates or effusion, mediastinal & peripheral lymphadenopathy, Skin and visceral abscesses, arthritis intracranial tuberculomas,

36、 osteomyelitis, and hypercalcemia 發(fā)熱,浸潤(rùn)或滲出惡化,縱隔和周?chē)馨徒Y(jié)病變,皮膚和內(nèi)臟的膿腫,關(guān)節(jié)炎,顱內(nèi)結(jié)核瘤,骨髓炎,血鈣過(guò)多CDC TBTC 23 trial: 137 HIV+ patients with TB began HAART. 19% developed IRIS. 50% of TB IRIS cases were hospitalized. Median dur

37、ation of symptoms was 64 days.CDC結(jié)核病治療中心:137個(gè)伴有結(jié)核的HIV患者開(kāi)始HAART,19%出現(xiàn)免疫重建,50%的TB-IRIS需要住院,發(fā)生的時(shí)間平均是64天,IRIS and Tuberculosis - manifestations 免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn),Risk factors for TB IRD: extra-pulm TB, low CD4 count, VL &g

38、t;100,000, starting ARV Rx sooner after beginning TB Rx.危險(xiǎn)因素:肺外結(jié)核\病毒載量>100,000,低CD4細(xì)胞,開(kāi)始結(jié)核治療后不久就治療HIVAppears in the first 1-6 weeks of HAART, some studies show developing in 2-114days of HAART一般在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的第1-6周時(shí)出現(xiàn)

39、,最近有兩個(gè)報(bào)告,出現(xiàn)在2-114 天,TB IRIS結(jié)核免疫重建炎癥綜合征,TB IRIS結(jié)核免疫重建炎癥綜合征,,治療前0418(秦某),治療后0504(0503抗病毒),抗病毒后0518,免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病:處理,如果能耐受,繼續(xù)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(但如果嚴(yán)重的話,需要停止?。?需要的話改換方案(如,將NVP改換為EFV)開(kāi)始結(jié)核藥物治療需要的話,加皮質(zhì)激素-尤其是出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸困難,結(jié)核性腦膜炎目前尚無(wú)真正

40、意義上的指導(dǎo)方案,Mechanisms of Drug Interactions Involving Antituberculosis Drugs,,Mechanism,Examples,,Effect onother drugs,Clinicaleffect,P450 InductionP450 InhibitionBinding in the GI tract,RIF > RPT > RBT

41、RTV > NLV, IDV > SQVAntacids (DDI), Fe, Zn,? levels? levels? levels,? efficacy? toxicity? efficacy,,,,Effect of rifamycins on serum concentrations (AUC) of protease inhibitors,Rifabutin,Rifam

42、pin,,PI,,SaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir,? 46%NR? 24%? 0-23%? 14%No effectNo effect,? 80%? 35%? 90%? 82%? 81%? 75%not done,,,Effect of protease inhibitors o

43、n serum concentrations (AUC) of rifamycins,,,Rifabutin,Rifampin,PI,,SaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir,? 45%? 400%? 270%? 200%? 400%? 300%? 250%,NRunchangedNRNR

44、NRNRNR,,,Effect of rifamycins on serum concentrations (AUC) of NNRTI’s,NNRTI,Rifabutin,Rifampin,,Nevirapine,? 16%,? 37%,Delavirdine,? 80%,? 96%,Efavirenz,unchanged,? 13%,,,Overlapping side effect profiles of first-li

45、neantituberculosis drugs and antiretroviral drugs,,Side effect,Possible causes,Antituberculosis drugs,Antiretroviral drugs,,Skin rashNausea, vomitingHepatitsLeukopenia, anemia,PZA, INHPZA,RBT, INHPZA, RBT, INH

46、RBT,NVP, DVL, EFV, ABCAZT, AMP, IDVNVP, PIs, immunereconstitutionAZT,潛伏性結(jié)核感染,潛伏性結(jié)核感染的患者沒(méi)有任何癥狀或體征,在他們身上有非活動(dòng)性的結(jié)核分枝桿菌,并且通常結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TS試驗(yàn))陽(yáng)性。診斷依據(jù)TS試驗(yàn)陽(yáng)性或者IFN-γ血液試驗(yàn)陽(yáng)性。這些患者感染了結(jié)核分枝桿菌,但是沒(méi)有活動(dòng)性結(jié)核病,沒(méi)有傳染性,不能傳播結(jié)核感染給他人。專(zhuān)家建議,治療潛伏性

47、結(jié)核以預(yù)防結(jié)核病,治療潛在結(jié)核感染的標(biāo)準(zhǔn),據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)的治療LTBI指南(2006)對(duì)TS試驗(yàn)反應(yīng)≥5mm者應(yīng)該給予治療:HIV感染者、最近接觸過(guò)結(jié)核病患者、胸部X光檢查有與陳舊性結(jié)核一致的纖維化改變、器官移植的人、因?yàn)槠渌蛎庖咭种普?,例如腎上腺皮質(zhì)激素或腫瘤壞死因子-a 拮抗劑治療的患者。對(duì)其他高風(fēng)險(xiǎn)群體(近期去過(guò)結(jié)核高發(fā)病率國(guó)家,注射毒品使用者,衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的雇員,微生物實(shí)驗(yàn)室人員,小于4歲的兒童,或暴露在

48、高風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別成年人中的兒童與青少年),如果TS 試驗(yàn)≥10 mm,也應(yīng)該給予治療潛伏性結(jié)核感染。,方案,異煙肼300mg/d+維生素B650mg/d九個(gè)月;或900mg每周兩次,九個(gè)月;或利福平600mg/d+PZA15-20mg/kg/d兩個(gè)月(由于嚴(yán)重肝臟毒性,目前不推薦),結(jié)核的耐藥與HAART失敗的抗結(jié)核治療,多藥耐藥結(jié)核是指由至少對(duì)利福平和異煙肼這兩個(gè)最好的抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核分支桿菌菌株引起的結(jié)核 世衛(wèi)組織定義廣泛耐藥結(jié)核

49、為至少對(duì)利福平、異煙肼及氟喹諾酮類(lèi)藥物(莫昔沙星和左氧氟沙星)耐藥,并且至少對(duì)一個(gè)注射藥物(硫酸卷曲霉素和丁胺卡那霉素)耐藥的結(jié)核分支桿菌菌株 。,Drug resistant M. tuberculosis,,Drug resistance pattern on 156 M.tuberculosis strains 156株結(jié)核菌耐藥情況 The rates ar

50、e within the range reported from different areas of Chian. (NEJM 2001, Lancet 2009),,,%,抗結(jié)核一線藥物,抗結(jié)核二線藥物,抗結(jié)核療程,肝功能不全,艾滋病與分典型分枝桿菌感染,流行病學(xué)致病性臨床表現(xiàn)診斷治療,流行病學(xué),非典型分枝桿菌病往往是鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合體(MAC)感染的同義詞。雖然MAC是迄今為止最常見(jiàn)的病原體,也有許多其他非典型分支桿菌存在導(dǎo)

51、致類(lèi)似疾病模式,如隱藏分枝桿菌(M. celatum)、堪薩斯分枝桿菌(M. kansasii)、蟾分枝桿菌(M. xenopi)、或日內(nèi)瓦分枝桿菌(M. Genavense) 盡管無(wú)癥狀患者(體內(nèi)有定植)的痰液或糞便可以檢測(cè)到MAC,但只有CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50/μl的患者才發(fā)病。在HAART時(shí)代之前,高達(dá)40%的艾滋病病人發(fā)生該病,,日本的非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病率為0.9~1.9/10萬(wàn)美國(guó)的非結(jié)核分支桿菌感染率為2/10

52、萬(wàn) ,艾滋病患者(50%)常感染鳥(niǎo)-胞內(nèi)分支桿菌,有報(bào)道蟾蜍與堪薩斯分支桿菌更易感染HIV陽(yáng)性者據(jù)1990年調(diào)查結(jié)果非結(jié)核分支桿菌感染率為15.35%。2000年全國(guó)第四次結(jié)核病“流調(diào)”報(bào)告指出,在441株抗酸桿菌中,NTM占49株,占全部分支桿菌中11.1%。總的趨勢(shì)是南方高于北方,沿海高于內(nèi)地,氣候溫和地區(qū)高于寒冷地區(qū),非典型分枝桿菌的致病性,主要侵犯肺部,不同菌種的侵犯部位趨向性不盡相同。引起肺部病變的主要菌種:MAC、堪薩斯

53、分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、蟾蜍分支桿菌 。引起淋巴結(jié)炎: MAC、瘰疬分支桿菌 引起皮膚病變:海分支桿菌、偶然分支桿菌、龜分支桿菌、膿腫分支桿菌和潰瘍分支桿菌等。引起播散性病變:MAC、堪薩斯分支桿菌、龜分支桿菌、膿腫分支桿菌和嗜血分支桿菌。,臨床表現(xiàn):無(wú)特異性,播散性MAC感染的癥狀是非特異的。當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于100個(gè)/μL時(shí),出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕和腹瀉時(shí),總是要考慮到非典型分枝桿菌病。腹痛也可以出現(xiàn)。局部病變型的MA

54、C更加常見(jiàn)。這些首先包括淋巴結(jié)膿腫,可能發(fā)生在任何部位。已經(jīng)有報(bào)道頸部淋巴結(jié)膿腫、腹股溝淋巴結(jié)膿腫,及腹部淋巴結(jié)膿腫的病例,其中一些形成瘺管,即使是并用外科治療,膿腫逾合非常緩慢。對(duì)正在HAART治療期間(伴有嚴(yán)重的免疫缺陷)出現(xiàn)的任何膿腫, 都應(yīng)高度懷疑MAC! 除出現(xiàn)皮膚病變,局部病變型還包括骨髓炎,特別是椎骨,以及化膿性關(guān)節(jié)炎(已在膝,手,手指關(guān)節(jié)觀察到)。,腸道鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群(MAC)感染,腸道鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群(M

55、AC)感染一名播散性MAC感染病人的十二指腸內(nèi)窺鏡圖象。白色的小結(jié)節(jié)滿布十二指腸黏膜。MAC感染是HIV感染后期的并發(fā)癥,發(fā)生于CD+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)<100/ul的病人。推測(cè)胃腸道和呼吸道是進(jìn)入身體的入口。,腸道鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群感染,腸道鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群感染(顯微鏡)十二指腸活檢的組織病理學(xué)顯示,在一名鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群感染的病人,數(shù)以百萬(wàn)的抗酸桿菌聚集在固有層(Ziehl-Neelsen染色)。鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝

56、桿菌復(fù)合群感染腸道時(shí),在糞便能觀察到抗酸桿菌。,,肺病胸片顯示病變多位于肺上葉的尖段和前段,炎性浸潤(rùn)有單發(fā)或多發(fā)空洞。纖維硬結(jié)灶、球形病變及胸膜滲出比較少見(jiàn)。NTM淋巴結(jié)炎:多見(jiàn)于兒童頸淋巴結(jié)炎,也有成人受累??汕旨岸蟆⒏构蓽?、腋下淋巴結(jié)。多單側(cè)、無(wú)痛、常形成竇道。NTM皮膚病:可引起皮膚組織感染,形成膿腫。亦可形成皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)病變。NTM骨?。嚎梢鸹ぁ⒒摇㈦烨?、關(guān)節(jié)、手深部、腰椎感染和骨髓炎。播散性NTM病:

57、可表現(xiàn)為播散性骨病、心內(nèi)膜炎、心包炎及腦膜炎等。,MAC,克拉霉素(CTM)500mg,每天2次或者阿齊霉素(ATM)600mg,每天1次 +乙胺丁醇15mg/kg/d.在上述方案中聯(lián)合利福布丁300mg/d或者左氧沙星500mg/d或者環(huán)丙沙星500-750mg/次,BID或者阿米卡星15mg/kg/d療效:用藥2-4周后體溫有所下降。4-8周治療后無(wú)好轉(zhuǎn),應(yīng)考慮耐藥。,堪薩斯分枝桿菌,異煙肼300mg/d+利福平600mg/d+

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 眾賞文庫(kù)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論