艾滋病與分枝桿菌

1、艾滋病與分枝桿菌感染的診斷和治療,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院趙紅心,主要內(nèi)容,艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染艾滋病與非典型分枝桿菌感染,艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染,HIV/TB混合感染概述二者的相互影響混合感染的方式混合感染的特點混合感染的治療,2000 national TB survey 全國結(jié)核篩查,A cross sectional study involved 365 097 people.Prevalence of

2、 Active pulmonary TB: 3.7‰. 肺結(jié)核患病率 3.7/1000人Smear + PTB 1.2‰, Culture + PTB 1.6‰. 涂陽1.2‰, 菌陽 1.6‰.Annual infection rate（年感染率）: 0.72% Latent TB（潛伏結(jié)核）: 44% (PPD > 6mm),Chin J Tuberc Respir Dis, 2002.,2010年流行病

3、學(xué)抽樣調(diào)查,2005年以來，全國以縣為單位的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略覆蓋率始終保持在100%。2001-2010年，全國共發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者828萬例。其中，傳染性肺結(jié)核患者450萬例，傳染性肺結(jié)核患者治愈率達(dá)到90%以上。 調(diào)查結(jié)果顯示，與2000年相比，全國肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢，防治工作取得顯著效果。15歲及以上人群肺結(jié)核的患病率由2000年的466/10萬降至2010年的459/10萬，其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由

4、2000年的169/10萬下降到66/10萬，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。 然而，本次調(diào)查也反映出目前我國結(jié)核病防治工作中存在的一些問題。一是肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著。西部地區(qū)傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地區(qū)的1.7倍和東部地區(qū)的2.4倍；農(nóng)村地區(qū)患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍。二是肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，與其他國家相比仍十分嚴(yán)重。三是肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，患者重視程度不夠。四是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率僅

5、為59%，服藥依從性有待提高。五是公眾結(jié)核病防治知識知曉率僅為57%，需要全社會共同參與結(jié)核病防治健康教育工作。,概述,結(jié)核病是世界范圍內(nèi)HIV感染者最常見的死因。HIV的感染增加了新近感染結(jié)核分支桿菌者（由于免疫抑制）快速進(jìn)展為結(jié)核病的可能性；HIV是目前所知可促使結(jié)核分支桿菌感染快速進(jìn)展為結(jié)核病的最強(qiáng)大因子。HIV感染個體在一生中發(fā)展為活性結(jié)核病的風(fēng)險為50%，而非HIV感染者的風(fēng)險僅為5-10%。HIV感染者中，其它感染的出

6、現(xiàn)（包括結(jié)核）可使HIV更快復(fù)制，病程迅速進(jìn)展。HIV相關(guān)的結(jié)核可表現(xiàn)典型或非典型臨床和/或放射學(xué)特征。非典型特征常出現(xiàn)在免疫嚴(yán)重抑制的病例。,概述,全球HIV/TB雙重感染占HIV/AIDS人群綜述的三分之一。在發(fā)展中國家，HIV/AIDS人群中25%-65%合并有結(jié)核病泰國10%越南31.6%香港21.8%臺灣24.9%在非洲，結(jié)核病患者中感染HIV的流行率約40% ，并且結(jié)核病的發(fā)病率在HIV陽性者比在HIV陰性者高

7、出八倍之多 。,廣西研究結(jié)果,660 patients were evaluated. CXR 92.1%, sputum smear 66.9%, sputum liquid culture 50.5%. Active TB is common: 151/660 (23%)Pulmonary TB 67%, extrap TB 25%, Both 8%. Sputum culture was positive in 91/33

8、3 cases(27.3%), 61.5%(56/91) for TB, 38.5%(35/91) for NTM. Among 50 culture positive cases, only 19 (38%) smear+Incidence of active TB: 9.7% (38/391.5 person-years),Yu, et al. Chin J Lab Med, 2009,Incidence of death a

9、mong persons with HIV/AIDS,Per 100-person Years,Year of Diagnosis,? 72% p < .0001,二者之間的相互影響,HIV感染損害細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能主要是通過使CD4+T淋巴細(xì)胞缺失 。免疫功能被破壞，導(dǎo)致HIV感染者患原發(fā)性結(jié)核和復(fù)發(fā)性結(jié)核病的數(shù)量增加 結(jié)核通過增加HIV病毒復(fù)制和加強(qiáng)HIV免疫抑制效果，可能加快HIV疾病進(jìn)展 。第一，結(jié)核病人的單核細(xì)胞，感

10、染HIV的易感性增加，第二，干擾素（IFN）-γ、IL-1和TNF釋放。這些因子可以增強(qiáng)HIV的復(fù)制。第三，結(jié)核桿菌細(xì)胞壁的阿拉伯甘露糖是HIV復(fù)制的誘導(dǎo)劑，第四，結(jié)核桿菌和純蛋白衍生物可誘導(dǎo)單核細(xì)胞內(nèi)HIVRNA表達(dá)增強(qiáng)。,兩種病原體的相互作用,TB on HIVAccelerate HIV replicationCD4 drop Reduce ART levelsIncrease ART toxicitiesIncreas

11、e mortality Increased pill burden,HIV on TBMore reactivation (3-13 folds*)More re-infectionAtypical presentation More EPTB Increased transmission,* 2009 MMWR,In low HIV prevalence area: HIV positivity rate in TB

12、patients = 5-10 times of HIV prevalence in general population,低HIV流行區(qū): 活動性結(jié)核患者的HIV陽性率 ≈ 人群HIV患病率 x （5-10）倍,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的方式,內(nèi)源性復(fù)燃：感染HIV的病人，由于機(jī)體免疫力降低，可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病灶，重新活躍起來，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。外源性再感染：艾滋病病人由于機(jī)體免疫力降低，有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)

13、核病暴發(fā)流行及再感染結(jié)核菌，并很快發(fā)病和惡化。原發(fā)感染：多發(fā)生于結(jié)核病疫較低的國家和地區(qū)，HIV感染者再感染結(jié)核菌后，可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病，胸片表現(xiàn)為肺門啞鈴狀陰影。,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點,TB是HIV/AIDS最常見的疾病，而且是導(dǎo)致艾滋病死亡的主要原因。TB可以發(fā)生在HIV感染的任何階段結(jié)核病多先發(fā)?。?0%-60%病人先發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，后診斷艾滋病。肺結(jié)核仍最常見，但播散型結(jié)核及肺外結(jié)核較HIV（－）者多見。,HI

14、V/AIDS混合感染結(jié)核的特點,肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型：HIV感染早期的肺結(jié)核病變，與未感染HIV者相同。病灶多位于肺上葉，可呈雙側(cè)浸潤，有空洞形成，肺有纖維化和皺縮。當(dāng)HIV感染進(jìn)展，機(jī)體免疫功能受到抑制時，臨床癥狀出現(xiàn)進(jìn)一步改變，X-線上呈現(xiàn)不典型性改變，以中下部病變?yōu)槎?，空洞形成少，胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大較多。,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點,結(jié)核菌素檢查陽性率低：在免疫功能正常的結(jié)核病中，其PPD的陽性率達(dá)到90%以上，在

15、臨床上應(yīng)用價值顯著；但是當(dāng)感染HIV后，細(xì)胞免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)受到抑制，陽性率為15%-40%，如果在無癥狀期陽性率為63.2%，在艾滋病期陽性率為18.2%。艾滋病多合并播散型和肺外結(jié)核：尸體解剖證實。單純肺結(jié)核僅為4%-5%，播散型高達(dá)87%-96%，肺外結(jié)核多，尤其以淋巴結(jié)核最多。,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點,艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性如果病人咳嗽超過3周，伴咳痰、體重下降。病人可以有發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適也

16、可能是由于艾滋病的消耗綜合癥、MAC、CMV或其他的機(jī)會性感染TB不論是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗結(jié)核治療的效果較差，副作用多,結(jié)核病分類,原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤性、纖維空洞以及干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核病。,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的類型,肺結(jié)核肺外結(jié)核兩者同時存在,在不同狀態(tài)下結(jié)核病的癥狀和體征,,癥狀/體征,HIV 陽性 (%),

17、HIV 陰性 (%),,呼吸困難發(fā)熱盜汗體重下降腹瀉肝腫大脾腫大淋巴結(jié)腫大,9779838923414035,816264834211513,,Chest 1994;106:1471-6,結(jié)核發(fā)生的類型（部位）,,Site,HIV positive (%),HIV negative (%),,肺肺外兩者胸膜心包淋巴結(jié),403426311519,7216121933,

18、,J Trop Med Hygiene 1993;96:1-11,HIV/AIDS的肺結(jié)核胸片特點,在HIV感染的早期胸片是典型的上肺葉的滲出兩側(cè)的滲出 空洞形成肺纖維化在HIV感染晚期：是不典型的。在下肺葉間質(zhì)性滲出沒有空洞形成,實驗室相關(guān)的檢查,病原學(xué)：標(biāo)本來源，直接涂片法（由于艾滋病合并肺結(jié)核肺部病變很少發(fā)生組織破壞，少有空洞形成，因此陽性例僅僅為9.5%），分離培養(yǎng)結(jié)核菌素試驗組織學(xué)檢查（類上皮細(xì)胞、郎漢斯巨細(xì)

19、胞、干酪樣壞死）結(jié)核抗體檢查：意義不大PCR檢查：重要參考細(xì)胞因子檢查：,診斷線索,HIV感染者疑似并發(fā)結(jié)核時，診斷結(jié)核感染的步驟與HIV陰性患者相同在鑒別診斷時，結(jié)核病必須與非典型分枝桿菌（如MAC）引起的分枝桿菌病、隱球菌病、組織胞漿菌病、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤和惡性實體瘤鑒別 鈣化和纖維化痕跡既可以是一種治愈的肺結(jié)核跡象，也可以是重新活動性疾病的線索 如果診斷肺外結(jié)核，應(yīng)做肺的X線影像以及腹部超聲檢查以找出可能的肺疾病、肝和脾

20、膿腫、腸增厚或腹水。,診斷線索,HIV感染者常并有多樣肺疾病 診斷結(jié)核的最好標(biāo)準(zhǔn)是通過在液體或固體培養(yǎng)基中培養(yǎng)生物學(xué)標(biāo)本，從而發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌 標(biāo)準(zhǔn)胸部X光檢查見不到肺部病變的結(jié)核患者中大約5%痰涂片抗酸桿菌檢測陽性 抗酸染色不能鑒別結(jié)核分枝桿菌和非典型分枝桿菌,診斷線索,抗酸染色速度快，但不是很敏感，也不特異，培養(yǎng)檢測非常敏感和特異，但是需要兩個多星期 當(dāng)抗酸染色陽性時，聚合酶鏈反應(yīng)檢測更利于鑒別分枝桿菌基因型。在這種情況下，

21、結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)檢測的靈敏度高于95%。不幸的是，如果痰涂片抗酸染色陰性，結(jié)核分枝桿菌的PCR檢測的敏感性下降到約40-77% 干擾素（IFN）-γ血液檢驗的新方法已開發(fā)應(yīng)用于診斷結(jié)核分枝桿菌感染 ：它們檢測在特異性結(jié)核分枝桿菌肽段ESAT-6 和CFP-10誘導(dǎo)下外周血單個核細(xì)胞分泌的IFN-γ水平 。,肺結(jié)核,PCP真菌性肺炎MACCMV細(xì)菌性肺炎,繼發(fā)性肺結(jié)核（修某）,,右側(cè)鎖骨下、縱隔內(nèi)可見多發(fā)軟組織密度團(tuán)塊，

22、實質(zhì)內(nèi)可見大小不等含氣空洞，局部病變內(nèi)可見氣液平。兩肺內(nèi)段性分布多發(fā)粟粒、結(jié)節(jié)，部分粟粒融合呈斑片，右上肺為著痰抗酸陽性，結(jié)核PCP陽性干擾素釋放試驗50和60血沉103CD4細(xì)胞60,CT結(jié)果：張某,CT提示左上肺空洞，考慮結(jié)核，縱隔和左肺們淋巴結(jié)結(jié)核,粟粒性結(jié)核,粟粒性結(jié)核來源于血型播散。病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。胸片顯示：彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結(jié)節(jié)。全血細(xì)胞減少。細(xì)菌學(xué)的診斷可能來自痰、腦脊液和

23、骨髓。,CT,肺泡灌洗液,涂片未見明顯有形成分，未見霉菌菌絲孢子就包涵體，抗酸染色陽性提示分支桿菌感染。 特殊檢查診斷結(jié)果：抗酸染色(+),CMV(-),六胺銀染色(-),兩肺血行播散型肺結(jié)核？馬爾尼菲青霉菌病？縱膈及左肺門腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)核？馬爾尼菲青霉菌?。?2010年2月2日,縱隔內(nèi)及雙肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮淋巴結(jié)核可能性大。雙肺炎癥，左下肺結(jié)節(jié),2010年4月治療后的變化,縱隔內(nèi)及左肺門淋巴結(jié)腫大及左肺炎癥有所吸收。,2

24、010年4月治療后的變化,縱隔內(nèi)及左肺門淋巴結(jié)腫大及左肺炎癥有所吸收。,淋巴結(jié)結(jié)核的診斷,應(yīng)該鑒別的疾?。篜GL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤、PMPGL的特點：PGL是HIV感染的一種表現(xiàn)，可以出現(xiàn)在50%以上的病人. 主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大直徑超過1cm；發(fā)生在腹股溝以外的兩處以上的部位；腫大超過3個月。當(dāng)淋巴結(jié)變軟、有觸痛、不對稱、有粘連、有波動感、快速增大、伴發(fā)熱、盜汗、體重減少，應(yīng)懷疑結(jié)核性淋巴結(jié)?。?淋巴結(jié)結(jié)核的診斷,若

25、臨床特點顯示其他原因造成的淋巴結(jié)病，則作針吸淋巴結(jié)檢查（若針吸物為奶酪樣，涂片可見抗酸桿菌，可以診斷結(jié)核）結(jié)核性淋巴結(jié)可用針刺吸取涂片查抗酸桿菌，陽性率達(dá)70%。如摘除淋巴結(jié)，切面涂片查抗酸桿菌，陽性率可增至80%。若針吸后仍無法診斷，可作淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢應(yīng)除外惡性腫瘤。結(jié)核也可造成縱膈及腹腔淋巴結(jié)病變，可作X線，B超及CT檢查。對這種情況只能經(jīng)驗治療，除非可在有條件的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在CT，B超或熒光指導(dǎo)下,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎

26、若不及時治療可危及生命患者有漸進(jìn)性頭痛和意識下降；頸強(qiáng)直，克氏征陽性診斷依賴于臨床表現(xiàn) 和腰穿腦脊液檢查（白細(xì)胞增加，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增多，葡萄糖下降，有時可見抗酸桿菌；如果有條件，一定要作隱球菌抗原試驗以排除隱球菌腦膜炎。如果無條件，作腦脊液鏡檢（墨汁染色），若有條件作真菌培養(yǎng)；結(jié)核性腦膜炎患者需住院治療。,結(jié)核性胸膜炎,臨床癥狀有局部胸痛、氣短、局部運(yùn)動受限，積液多時縱膈向健側(cè)推移。X-線上積液呈白色不透光影像。超聲

27、檢查可查出液體。抽出胸腔積液多呈草黃色，白細(xì)胞計數(shù)一般高達(dá)1000-2500/mm3，淋巴細(xì)胞較多。有時液體呈血性。一旦液體變膿性則系結(jié)核性膿胸。結(jié)核性胸膜炎可由積液中查抗酸桿菌，亦可行胸膜活檢明確診斷，胸膜活檢的確診率為75%。,結(jié)核性心包積液,主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候，應(yīng)用心電圖、X-線和心波記錄儀檢測。臨床上表現(xiàn)為：胸痛、氣短、咳嗽、季肋部疼痛、腹脹（腹水）、下肢浮腫。心血管癥候：心動過速、低血壓、奇脈、頸動脈壓升高、心音

28、遙遠(yuǎn)等。有時病人臨床癥狀不明顯，一旦病人出現(xiàn)腹水和下肢浮腫，就應(yīng)考慮輕度心包積液的可能。在結(jié)核病和艾滋病高發(fā)區(qū)，一旦懷疑結(jié)核性心包炎，可用抗結(jié)核藥物試驗治療。,結(jié)核性腹膜炎,可以觸到腹部的包塊（可能是腸系膜的淋巴結(jié)）腸梗阻可以出現(xiàn)診斷性腹水穿刺。腹水有時混濁、有時呈血性。呈滲出性改變，腹水中白細(xì)胞常超過300/mm3,且以淋巴細(xì)胞為主行胸片檢查查找肺結(jié)核的證據(jù)。診斷經(jīng)常是經(jīng)驗性或假定的。對可疑的病歷，腹部的活體組織檢查可以被考慮

29、或行腹腔鏡。,腦結(jié)核,,20160401,,病理結(jié)果,鏡下見腦組織內(nèi)大量炎癥細(xì)胞浸潤，組織細(xì)胞增生，并見多灶干酪樣壞死，結(jié)合特殊染色，考慮為結(jié)核感染；免疫組化結(jié)果: CD20(較多細(xì)胞+),CD3(部分細(xì)胞+),CD34(血管內(nèi)皮細(xì)胞+),CD68(組織細(xì)胞+),CK AE1/3(-),GFAP(灶狀+),Ki-67(較多+),S-100(灶狀+)；特染結(jié)果: PAS(-),六胺銀染色(-),抗酸染色(+),革蘭氏染色(-)；分支桿菌菌

30、種鑒定基因檢測（-）。,結(jié)核性胸膜炎和心包炎治療前,治療后,化驗結(jié)果,淋巴結(jié)穿刺：血性背景中可見干酪樣壞死物、少量上皮樣細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，結(jié)合特殊染色，考慮為淋巴結(jié)結(jié)核；特染結(jié)果: PAS(-),六胺銀染色(-),抗酸染色(+)。胸水白細(xì)胞3700，單核80% ADA 35.9干擾素釋放實驗90和200血沉117CD4細(xì)胞137,治療,總原則：結(jié)核病總是優(yōu)先的開始ART的時機(jī)方案藥物的相互作用治療中注意的問題免疫重建綜

31、合征潛在結(jié)核感染的治療,HIV/TB的治療時機(jī),推薦方案：TDF/AZT +3TC+EFV備選方案：AZT+3TC +ABC/TDF TDF/AZT +3TC+NVP,TB患者何時ART 治療 (SAPIT Trial),0.70,0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,Survival,Months Postrandomization,0,1,2,3,4,5,6,7,

32、8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,Intensive phase of TB treatment,Post-TB treatment,Continuationphase of TB treatment,Early ART,Sequential ART,,,Starting Antiretroviral therapy (ART) in three Points In

33、 Tuberculosis therapy Abdool Karim SS, et al. CROI 2009. Abstract 36a.,55% reduction in mortality,Further evidence,Estimates of being TB free in the Haiti CIPRA trial,18 New TB cases in immediate and 36 in deferred (2X

34、),Time to acquired rifamycin-resistant treatment failure or relapse (KM), by intensive phase dosing frequency and CD4 count,21.5 ±7.8%,,,P=0.003, log-rank,8.3 ±5.9%,CD4<100, twice-weekly,CD4<100, daily,CD

35、4>100,IRIS and Tuberculosis - manifestations 免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn),Fever, worsening infiltrates or effusion, mediastinal & peripheral lymphadenopathy, Skin and visceral abscesses, arthritis intracranial tuberculomas,

36、 osteomyelitis, and hypercalcemia 發(fā)熱，浸潤或滲出惡化，縱隔和周圍淋巴結(jié)病變，皮膚和內(nèi)臟的膿腫，關(guān)節(jié)炎,顱內(nèi)結(jié)核瘤,骨髓炎,血鈣過多CDC TBTC 23 trial: 137 HIV+ patients with TB began HAART. 19% developed IRIS. 50% of TB IRIS cases were hospitalized. Median dur

37、ation of symptoms was 64 days.CDC結(jié)核病治療中心:137個伴有結(jié)核的HIV患者開始HAART,19%出現(xiàn)免疫重建,50%的TB-IRIS需要住院,發(fā)生的時間平均是64天,IRIS and Tuberculosis - manifestations 免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn),Risk factors for TB IRD: extra-pulm TB, low CD4 count, VL &g

38、t;100,000, starting ARV Rx sooner after beginning TB Rx.危險因素:肺外結(jié)核\病毒載量>100,000,低CD4細(xì)胞,開始結(jié)核治療后不久就治療HIVAppears in the first 1-6 weeks of HAART, some studies show developing in 2-114days of HAART一般在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的第1-6周時出現(xiàn)

39、,最近有兩個報告,出現(xiàn)在2-114 天,TB IRIS結(jié)核免疫重建炎癥綜合征,TB IRIS結(jié)核免疫重建炎癥綜合征,,治療前0418（秦某）,治療后0504（0503抗病毒）,抗病毒后0518,免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核?。禾幚?如果能耐受，繼續(xù)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（但如果嚴(yán)重的話，需要停止?。?需要的話改換方案（如，將NVP改換為EFV）開始結(jié)核藥物治療需要的話，加皮質(zhì)激素-尤其是出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸困難，結(jié)核性腦膜炎目前尚無真正

40、意義上的指導(dǎo)方案,Mechanisms of Drug Interactions Involving Antituberculosis Drugs,,Mechanism,Examples,,Effect onother drugs,Clinicaleffect,P450 InductionP450 InhibitionBinding in the GI tract,RIF > RPT > RBT

41、RTV > NLV, IDV > SQVAntacids (DDI), Fe, Zn,? levels? levels? levels,? efficacy? toxicity? efficacy,,,,Effect of rifamycins on serum concentrations (AUC) of protease inhibitors,Rifabutin,Rifam

42、pin,,PI,,SaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir,? 46%NR? 24%? 0-23%? 14%No effectNo effect,? 80%? 35%? 90%? 82%? 81%? 75%not done,,,Effect of protease inhibitors o

43、n serum concentrations (AUC) of rifamycins,,,Rifabutin,Rifampin,PI,,SaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir,? 45%? 400%? 270%? 200%? 400%? 300%? 250%,NRunchangedNRNR

44、NRNRNR,,,Effect of rifamycins on serum concentrations (AUC) of NNRTI’s,NNRTI,Rifabutin,Rifampin,,Nevirapine,? 16%,? 37%,Delavirdine,? 80%,? 96%,Efavirenz,unchanged,? 13%,,,Overlapping side effect profiles of first-li

45、neantituberculosis drugs and antiretroviral drugs,,Side effect,Possible causes,Antituberculosis drugs,Antiretroviral drugs,,Skin rashNausea, vomitingHepatitsLeukopenia, anemia,PZA, INHPZA,RBT, INHPZA, RBT, INH

46、RBT,NVP, DVL, EFV, ABCAZT, AMP, IDVNVP, PIs, immunereconstitutionAZT,潛伏性結(jié)核感染,潛伏性結(jié)核感染的患者沒有任何癥狀或體征，在他們身上有非活動性的結(jié)核分枝桿菌，并且通常結(jié)核菌素皮膚試驗（TS試驗）陽性。診斷依據(jù)TS試驗陽性或者IFN-γ血液試驗陽性。這些患者感染了結(jié)核分枝桿菌，但是沒有活動性結(jié)核病，沒有傳染性，不能傳播結(jié)核感染給他人。專家建議，治療潛伏性

47、結(jié)核以預(yù)防結(jié)核病,治療潛在結(jié)核感染的標(biāo)準(zhǔn),據(jù)美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）的治療LTBI指南（2006）對TS試驗反應(yīng)≥5mm者應(yīng)該給予治療：HIV感染者、最近接觸過結(jié)核病患者、胸部X光檢查有與陳舊性結(jié)核一致的纖維化改變、器官移植的人、因為其它原因免疫抑制者，例如腎上腺皮質(zhì)激素或腫瘤壞死因子-a 拮抗劑治療的患者。對其他高風(fēng)險群體（近期去過結(jié)核高發(fā)病率國家，注射毒品使用者，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的雇員，微生物實驗室人員，小于4歲的兒童，或暴露在

48、高風(fēng)險類別成年人中的兒童與青少年），如果TS 試驗≥10 mm，也應(yīng)該給予治療潛伏性結(jié)核感染。,方案,異煙肼300mg/d+維生素B650mg/d九個月；或900mg每周兩次，九個月；或利福平600mg/d+PZA15-20mg/kg/d兩個月(由于嚴(yán)重肝臟毒性，目前不推薦）,結(jié)核的耐藥與HAART失敗的抗結(jié)核治療,多藥耐藥結(jié)核是指由至少對利福平和異煙肼這兩個最好的抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核分支桿菌菌株引起的結(jié)核 世衛(wèi)組織定義廣泛耐藥結(jié)核

49、為至少對利福平、異煙肼及氟喹諾酮類藥物（莫昔沙星和左氧氟沙星）耐藥，并且至少對一個注射藥物（硫酸卷曲霉素和丁胺卡那霉素）耐藥的結(jié)核分支桿菌菌株 。,Drug resistant M. tuberculosis,,Drug resistance pattern on 156 M.tuberculosis strains 156株結(jié)核菌耐藥情況 The rates ar

50、e within the range reported from different areas of Chian. (NEJM 2001, Lancet 2009),,,%,抗結(jié)核一線藥物,抗結(jié)核二線藥物,抗結(jié)核療程,肝功能不全,艾滋病與分典型分枝桿菌感染,流行病學(xué)致病性臨床表現(xiàn)診斷治療,流行病學(xué),非典型分枝桿菌病往往是鳥分枝桿菌復(fù)合體（MAC）感染的同義詞。雖然MAC是迄今為止最常見的病原體，也有許多其他非典型分支桿菌存在導(dǎo)

51、致類似疾病模式，如隱藏分枝桿菌（M. celatum）、堪薩斯分枝桿菌（M. kansasii）、蟾分枝桿菌（M. xenopi）、或日內(nèi)瓦分枝桿菌（M. Genavense） 盡管無癥狀患者(體內(nèi)有定植)的痰液或糞便可以檢測到MAC，但只有CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于50/μl的患者才發(fā)病。在HAART時代之前，高達(dá)40%的艾滋病病人發(fā)生該病,,日本的非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病率為0.9～1.9/10萬美國的非結(jié)核分支桿菌感染率為2/10

52、萬 ，艾滋病患者（50%）常感染鳥-胞內(nèi)分支桿菌，有報道蟾蜍與堪薩斯分支桿菌更易感染HIV陽性者據(jù)1990年調(diào)查結(jié)果非結(jié)核分支桿菌感染率為15.35%。2000年全國第四次結(jié)核病“流調(diào)”報告指出，在441株抗酸桿菌中，NTM占49株，占全部分支桿菌中11.1%。總的趨勢是南方高于北方，沿海高于內(nèi)地，氣候溫和地區(qū)高于寒冷地區(qū),非典型分枝桿菌的致病性,主要侵犯肺部，不同菌種的侵犯部位趨向性不盡相同。引起肺部病變的主要菌種：MAC、堪薩斯

53、分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、蟾蜍分支桿菌 。引起淋巴結(jié)炎： MAC、瘰疬分支桿菌 引起皮膚病變：海分支桿菌、偶然分支桿菌、龜分支桿菌、膿腫分支桿菌和潰瘍分支桿菌等。引起播散性病變：MAC、堪薩斯分支桿菌、龜分支桿菌、膿腫分支桿菌和嗜血分支桿菌。,臨床表現(xiàn)：無特異性,播散性MAC感染的癥狀是非特異的。當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)低于100個/μL時，出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕和腹瀉時，總是要考慮到非典型分枝桿菌病。腹痛也可以出現(xiàn)。局部病變型的MA

54、C更加常見。這些首先包括淋巴結(jié)膿腫，可能發(fā)生在任何部位。已經(jīng)有報道頸部淋巴結(jié)膿腫、腹股溝淋巴結(jié)膿腫，及腹部淋巴結(jié)膿腫的病例，其中一些形成瘺管，即使是并用外科治療，膿腫逾合非常緩慢。對正在HAART治療期間（伴有嚴(yán)重的免疫缺陷）出現(xiàn)的任何膿腫， 都應(yīng)高度懷疑MAC! 除出現(xiàn)皮膚病變，局部病變型還包括骨髓炎，特別是椎骨，以及化膿性關(guān)節(jié)炎（已在膝，手，手指關(guān)節(jié)觀察到）。,腸道鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群（MAC）感染,腸道鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群（M

55、AC）感染一名播散性MAC感染病人的十二指腸內(nèi)窺鏡圖象。白色的小結(jié)節(jié)滿布十二指腸黏膜。MAC感染是HIV感染后期的并發(fā)癥，發(fā)生于CD+ T細(xì)胞計數(shù)<100/ul的病人。推測胃腸道和呼吸道是進(jìn)入身體的入口。,腸道鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群感染,腸道鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群感染（顯微鏡）十二指腸活檢的組織病理學(xué)顯示，在一名鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群感染的病人，數(shù)以百萬的抗酸桿菌聚集在固有層（Ziehl-Neelsen染色）。鳥-胞內(nèi)分枝

56、桿菌復(fù)合群感染腸道時，在糞便能觀察到抗酸桿菌。,,肺病胸片顯示病變多位于肺上葉的尖段和前段，炎性浸潤有單發(fā)或多發(fā)空洞。纖維硬結(jié)灶、球形病變及胸膜滲出比較少見。NTM淋巴結(jié)炎：多見于兒童頸淋巴結(jié)炎，也有成人受累?？汕旨岸?、腹股溝、腋下淋巴結(jié)。多單側(cè)、無痛、常形成竇道。NTM皮膚?。嚎梢鹌つw組織感染，形成膿腫。亦可形成皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)病變。NTM骨?。嚎梢鸹?、滑囊、腱鞘、關(guān)節(jié)、手深部、腰椎感染和骨髓炎。播散性NTM病：

57、可表現(xiàn)為播散性骨病、心內(nèi)膜炎、心包炎及腦膜炎等。,MAC,克拉霉素（CTM）500mg，每天2次或者阿齊霉素(ATM)600mg，每天1次 +乙胺丁醇15mg/kg/d.在上述方案中聯(lián)合利福布丁300mg/d或者左氧沙星500mg/d或者環(huán)丙沙星500-750mg/次，BID或者阿米卡星15mg/kg/d療效：用藥2-4周后體溫有所下降。4-8周治療后無好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮耐藥。,堪薩斯分枝桿菌,異煙肼300mg/d+利福平600mg/d+