心電圖的認(rèn)識(shí)初步非專(zhuān)科護(hù)士

1、心電圖的初步認(rèn)識(shí),薛峻嶺,學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容,,1,,,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成,竇房結(jié) SA node結(jié)間束 internodal atrial pathways房室結(jié) AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纖維網(wǎng) Purkinje system,,,,,,,,,,,,由竇房結(jié)發(fā)

2、出的沖動(dòng)，通過(guò)心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生心肌自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞除極化和復(fù)極化的連續(xù)過(guò)程，引起一系列的電位改變，用體表電極記錄下來(lái)，就成為心電圖。,,要獲得心電圖，第一步需要做什么？,,,心電圖十二導(dǎo)聯(lián),雙極肢體導(dǎo)聯(lián) bipolar extremity,,,,RA,LA,LL,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,,,,－＋,－＋,－＋,Ⅰ＝LA－RA，Ⅱ＝LL－RA，Ⅲ＝LL－LA,加壓肢體導(dǎo)聯(lián) augmented extremity leads,,,,aVR,aVL

3、,aVF,包括aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián),＋ ＋,－－,＋ －,胸前導(dǎo)聯(lián)（precordial leads）,V2,V3,,V1,,,V4,V6,,,,,,V5,,,,,,前正中線(xiàn),鎖骨中線(xiàn),腋前線(xiàn),腋中線(xiàn),包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián),肢導(dǎo)聯(lián)三根連接線(xiàn),肢導(dǎo)聯(lián)三根連接線(xiàn),肢導(dǎo)聯(lián)4根胸導(dǎo)聯(lián)1根（5導(dǎo)聯(lián)）,,,正常心電圖波形特點(diǎn)及意義,p,1mm×1mm的方格坐標(biāo)紙常規(guī)25mm/s走紙速度

4、，每小橫格為1mm，表示0.04s，每小格高1mm，表示0.1mV。,心電圖記錄紙,心率的檢測(cè) determination of the heart rate,R-R間距為0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,,反映左右兩心房除極過(guò)程電位和時(shí)間的變化直立向上而頂端鈍圓平滑，但

5、AVR導(dǎo)聯(lián)中的 P波是倒置的,P 波,,,,,,Ⅱ,P波,★ 正常時(shí)間 ＜ 0.12” 振幅＜0.25mv,最早出現(xiàn)的幅度較小的P波,如果P波出現(xiàn)異常，心臟哪里出問(wèn)題了？,心房肥大 atrial hypertrophy,①,②,③,右心房肥大 right atrial hypertrophy,P波尖銳高聳，電壓≥0.25mVV1 P波可呈雙向，電壓≥0.15mV常見(jiàn)于慢性肺源性心臟病，亦稱(chēng)為,,,R.A.,L.A

6、.,,,R.A.,L.A.,Ⅱ,V1,肺型P波,肺型P波,左心房肥大 left atrial hypertrophy,P波增寬，常伴有顯著的切跡，時(shí)間＞0.12” P波在Ｉ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出， V1P波多呈雙向，（2）>（1） 常見(jiàn)于二尖瓣病變，稱(chēng)為,,,R.A.,L.A.,,,R.A.,L.A.,Ⅱ,V1,1 2,二尖瓣型P波,二尖瓣型P波,雙側(cè)心房肥大 biatrial hyper

7、trophy,P波尖銳高聳，其電壓≥0.25mV，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其時(shí)間≥0.12”,,,R.A.,L.A.,,,R.A.,L.A.,Ⅱ,V1,,,,指以P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)的時(shí)間間隔代表心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始極除的時(shí)間,P-R 間期,,,,,Ⅱ,PR間期（P-Q間期）,P-R間期（實(shí)為P-Q間期，傳統(tǒng)稱(chēng)為P-R間期） P波與P-R段合計(jì)為P-R間期,★ 正常時(shí)間為0.12－0.2”,,如果P—R間期出

8、現(xiàn)異常，心臟哪里出問(wèn)題了？,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 first degree A-V block,成人P - R≥0.21 ”,房室傳導(dǎo)阻滯 A-V block,P - R間期延長(zhǎng)為主要表現(xiàn),,,,,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯 second degree A-V block,I型：莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后漏脫一個(gè)QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱(chēng)為,文氏

9、現(xiàn)象,預(yù)后好,房室傳導(dǎo)阻滯 A-V block,QRS波群脫落,,,,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯 second degree A-V block,II型：莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群,易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差,房室傳導(dǎo)阻滯 A-V block,QRS波群脫落,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 third degree A-V block,當(dāng)來(lái)自房室交界區(qū)以上的激動(dòng)完全不能通過(guò)房室交界區(qū)組織而抵達(dá)

10、心室時(shí)，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點(diǎn)就會(huì)發(fā)放沖動(dòng)，激動(dòng)心室，出現(xiàn),Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱(chēng),逸搏心律,房室傳導(dǎo)阻滯 A-V block,完全性房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 third degree A-V block,P波與QRS波毫無(wú)相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律房率常高于室率,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有交界性逸搏,,,,,,,,,,,,,,,,房室傳導(dǎo)阻滯 A-V block,返回,房室傳導(dǎo)阻滯 A-V block,出軌期： P－R間期逐漸

11、延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后漏脫QRS波群 P－R間期恒定，部分P波后無(wú)QRS波群,,反映左右兩心室除極過(guò)程中電位和時(shí)間的變化在QRS波群第一個(gè)向下的波形就是Q波R波是一個(gè)高尖向上的波形S波是在r波以后的向下的波形,QRS 波群,,,,,R,S,QRS波群,幅度最大的QRS波群，反映心室除極的全過(guò)程,★ 正常QRS波群時(shí)長(zhǎng)＜0.12秒, 振幅＜2.5mv,,,Q,V5,V1,QRS,V6,V1、V2為 rS 型,V5、V6可

12、為qR/qRs/Rs/R型,胸導(dǎo)聯(lián)QRS波型變化,V3、V4為 RS 型,V1,V2,V3,V4,V5,V6,①,②,③,心室肥大 ventricular hypertrophy,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,ⅠⅡⅢ,V1 V2 V3,V4 V5V6,,,右心室肥大 right ventricular

13、hypertrophy,V1 V2 V3,ⅠⅡⅢ,V4 V5V6,,,雙側(cè)心室肥大 biventricular hypertrophy,左右心室均發(fā)生肥大時(shí)，兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)正常的心電圖，或僅表現(xiàn)為左心室肥大的圖形而掩蓋右室肥大的存在,V1 V2 V3,V4 V5V6,,,,從QRS

14、波群終點(diǎn)到T波起點(diǎn)的間段，反映心室復(fù)極早期的電位和時(shí)間變化ST段應(yīng)該在水平基線(xiàn)，任何導(dǎo)聯(lián)其向下偏移不超過(guò)0.05mv,向上偏移不超過(guò)0.1mv,S-T 段,,由心室復(fù)極化形成正常情況下，Ｔ波的方向 大多和 QRS 主波方向一致,T 波,高鉀血癥 hyperkalaemia,血鉀>5.5mmol/L時(shí)，T波高聳而尖，基底較窄,V5 V6,V3 V4,V1 V2,Ⅰ

15、 Ⅱ Ⅲ,aVRaVL aVF,,,,,,除極完畢后,心室的緩慢和快速?gòu)?fù)極過(guò)程分別形成了ST段和T波,ST-T,,正常時(shí)間為0.1-0.25秒，電壓為0.1-0.8mv,,（Myocar dial Ifarction）,心肌梗塞,心肌梗死三聯(lián)征,急性心肌梗塞心電圖,,１　缺血性改變──Ｔ波異常,心外膜的心肌缺血：,面對(duì)缺血區(qū)心外膜的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Ｔ波倒置,,,1 缺血性改變 ─ Ｔ波

16、異常,心內(nèi)膜心肌缺血：,面對(duì)缺血區(qū)心外膜的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大直立Ｔ波,,缺血型改變 myocardial ischemia,２　損傷性改變 ── ＳＴ段偏移,心外膜心肌損傷時(shí)，面對(duì)該區(qū)外膜面的導(dǎo)聯(lián)Ｓ-Ｔ段抬高，凸面向上，明顯抬高可形成單向曲線(xiàn)(mono-phasic curve),,2 損傷性改變 ─ ＳＴ段偏移,A 平臺(tái)型 B 弓背狀型 C 凸面向上型D 凹面向下型 E 正常形態(tài)型

17、 F 單向曲線(xiàn)型,ST段抬高的形態(tài),３ 壞死性改變──病理性Ｑ波,心肌壞死后形成一個(gè)背離壞死區(qū)的向量。故壞死區(qū)外膜面的導(dǎo)聯(lián)就會(huì)出現(xiàn)異常的Ｑ波或ＱＳ波,,,壞死性改變：診斷心肌梗塞最為可靠,二　心肌梗塞的圖形演變及分期,,,,,急性期,近期,陳舊期,對(duì)照,,早 期,,,,S-T 段抬高,Ｔ波高聳,無(wú)Ｑ波形成,病理性Ｑ波,ST弓背抬高,可伴有Ｔ波終末部倒置,Ｑ波存在,S-T基本恢復(fù)至基線(xiàn),Ｔ對(duì)稱(chēng)性倒置,逐漸加深，然后逐漸變淺,

18、Ｑ波繼續(xù)存在,Ｔ波已恢復(fù)正常,或倒置但停止演變,,,,,,Q-T interval,,指從QRS波群起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)間，反映心室去極與心室復(fù)極的總時(shí)間。正常一般在0.36-0.44秒之間。,,Q-T 間期,Q-T間期為心室開(kāi)始除極至心室復(fù)極完畢全過(guò)程的時(shí)間,,,,QT間期,,,,Q-T間期正常＜0.44秒,代表心室肌的激后電位.在T波之后0.02-0.04秒出現(xiàn)，方向與T波一致,U 波,U波明顯增高常見(jiàn)于血鉀過(guò)低,初學(xué)者判斷心電圖

19、步驟,,,危急心電圖的識(shí)別,撲動(dòng)與顫動(dòng) flutter and fibrillation,可出現(xiàn)于心房或心室。心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，其頻率較陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速更高，同時(shí)伴有一定的傳導(dǎo)障礙,心房撲動(dòng) atrial flutter,無(wú)正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波F波波幅大小一致，間隔規(guī)則QRS波的時(shí)限一般不增寬,F,F,F,F,F,F,心房顫動(dòng) atrial fibrillation,1.各導(dǎo)聯(lián)無(wú)正常P波，代之以大小不等、

20、 形狀各異的f波(纖顫波)， 心房f波的頻率為350－600次/min；2.心室律絕對(duì)不規(guī)則，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增寬；,心室撲動(dòng) ventricular flutter,無(wú)正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速, 相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)；2. 撲動(dòng)波頻率達(dá)200－250次/min,心室顫動(dòng) ventricular fibrillation,心室顫動(dòng)常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴(yán)重

21、的心律失常,1. QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、 極不勻齊的低小波；2. 頻率達(dá)200－500次/min,陳發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 ectopic tachycardia,異位性心動(dòng)過(guò)速是異位節(jié)律點(diǎn)自動(dòng)性增強(qiáng)或折返激動(dòng)引起異位心律，其中最常見(jiàn)的是陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT,Ⅰ

22、 Ⅱ,V1 V6,發(fā)作前,1. QRS波通常無(wú)增寬變形2. 心室率為150～240次/min，絕對(duì)勻齊,發(fā)作中,Ⅰ Ⅱ,V1 V6,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 paroxysmal

23、 ventricular tachycardia, PVT,發(fā)作中,發(fā)作后,發(fā)作前,過(guò)早搏動(dòng) premature beat,多系異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或形成折返激動(dòng)所引起，是最常見(jiàn)的心律失常。 早搏可以來(lái)自各種不同的異位節(jié)律點(diǎn)，最多見(jiàn)的是室性早搏，交界性早搏較少見(jiàn)。,室性早搏 ventricular premature beat,提早出現(xiàn)的QRS前無(wú)P波，QRS波增寬變形,QRS時(shí)限常＞0.12”T波增寬，方向多

24、與主波相反4. 有完全性代償間歇,,,P P P,X 2X,偶發(fā)室性早搏,室性早搏（呈二聯(lián)律）,其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，室性逸搏的QRS波在一個(gè)較長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn),室性早搏室性逸搏,室性早搏與室

25、性逸搏的區(qū)別,房性早搏 atrial premature beat,提早出現(xiàn)的QRS波其前有P波， 且不變形，P-R>0.12sec 代償間歇不完全； 有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波， 稱(chēng)為房早未下傳,,,X < 2X,交界性早搏 junctional premature beat,1.QRS波與竇性者相同或略有變形；2.可產(chǎn)生一個(gè)逆行的P’波,P’