麻醉與危重病醫(yī)學(xué)中的輔佐音樂治療金士翱

1、麻醉與危重病醫(yī)學(xué)中的輔佐音樂治療The Use of Music Therapy as a Subsidiary Measure for Anesthesia and Critical Care Medicine,金 士 翱華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室,一、引言（Introduction）二、何謂音樂治療（What is the Music Therapy?）三、手術(shù)病人和危重病人的身心狀態(tài)失常（The

2、 Psychosomatic Disorders of Pre-and Postoperative, and Critical Patients）四、音樂的其他潛能（The Other Ability of Music）五、音樂的選擇（The Choice of Music）六、總結(jié)（Summary）,古時人類就認(rèn)識到音樂與醫(yī)學(xué)的密切聯(lián)系。原始公社末期時人類第一代知識分子——巫師或稱巫醫(yī)（witch doctor），其治療方法稱巫

3、術(shù)（witchcraft）?！拔住弊挚梢孕蜗蟮乜闯鰞蓚€人捧著一塊玉在跳舞，既跳舞就會有音樂?！拔住弊止艑懛ā?，更說明了音樂與治療的關(guān)系。我國古代名醫(yī)朱震亨說過：“樂者，亦為藥也”。,一、引言（Introduction）,“音樂治療”在近代長期被忽視，以至于與巫術(shù)迷信活動混為一談而被否定。音樂能否緩和疼痛?第二次世界大戰(zhàn)后，心理學(xué)、生理學(xué)的發(fā)展，音樂治療得到復(fù)興，奠定了科學(xué)基礎(chǔ)。,美國在二戰(zhàn)后正式成立了“音樂療法國家協(xié)會（N

4、ational Association for Music Therapy，簡稱NAMT）”，每年召開年會，1951年起還開始出版年刊《音樂治療》。美國許多綜合性大學(xué)及音樂學(xué)院都開設(shè)了四年制音樂治療專業(yè)，畢業(yè)后可獲得“音樂治療醫(yī)生”的資格。隨著“音樂治療”的開展，推動了音樂學(xué)科的發(fā)展。,二、何謂音樂治療（What is the Music Therapy?）,音樂治療是籍控制音樂作為介入性、非創(chuàng)傷性的方式以達(dá)到所希冀的治療效果。音樂可

5、影響人們在生理上、心理上和情緒上的反應(yīng)。在人文科學(xué)發(fā)展較好的人群中，音樂被認(rèn)為人們彼此間一種有效交流的、較好的、非威脅性方法。,人體內(nèi)參與感受疼痛的神經(jīng)系統(tǒng) 非常復(fù)雜痛覺夸張（overstatement of pain sensation） 與痛覺緩和（alleviation of pain sensation）

6、 說明：痛閾（pain threshold）有時↑，有時↓ 證明：心理因素在引起疼痛起著 作用,音樂對心理上起重要影響激動音樂如《馬賽曲》（La Marseillaise）、《義勇軍進(jìn)行曲》可以鼓舞精神去斗爭。柔和、慢板音樂可使人們得到 撫慰（soothing）、舒適 （comfort）、 快樂（pleasure）、放松（relaxati

7、on） 和誘發(fā)美好的回憶因此，利用后者形成有利于病人康復(fù)的環(huán)境。,從音樂生理學(xué)分析,音樂對大腦起作用，促進(jìn)體內(nèi)內(nèi)啡肽（endorphin）釋放增強(qiáng)全身松弛使左右大腦協(xié)調(diào)工作可以調(diào)節(jié)人們的情緒可以改變機(jī)體的知覺（perception）,聽音樂：Ludwig van Beethoven(1770-1827): Moonlight Sonata op. 27 No.2 in C sharp minor，第一樂章Ad

8、agio sostenuto（延續(xù)的柔版）月光奏鳴曲作于1801年，作者題為《幻想曲式奏鳴曲（sonata quasi una fantasia）》。音樂評論家Rellstab（1799-1860）對第一樂章作如下解釋：“如輕舟蕩漾于月夜的琉森湖(Lake Luzern)上”,三、手術(shù)病人和危重病人的身心狀態(tài)失常（The Psychosomatic Disorders of Pre-and Postoperative, and Cri

9、tical Patients）,Psychosomatic 精神 — 恐懼、失眠、痛覺夸張、限制活動 病理 — 疼痛、功能異常、失眠、限制活動內(nèi)環(huán)境（millieu interne）改變Iatrogenic（醫(yī)源性）：護(hù)理、麻醉、手術(shù)、藥物等 疼痛、功能減退、失眠、限制活動,恐懼（phobia）病人的 失眠（insomnia） 疼痛（pai

10、n）通過音樂治療： 轉(zhuǎn)移注意力或降低全神貫注，濾除雜 音，全身放松，減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的使用。達(dá)到：早期起床活動，減少并發(fā)癥，早期康復(fù),,四、音樂的其他潛能,可以彌合心靈的創(chuàng)傷某些樂器奏出的音樂可以起生理上的作用如減緩心跳速率，降低血壓音樂有類似催眠術(shù)的催眠麻醉作用（hypnonarcosis）音樂的“莫扎特效應(yīng)（Mozart effect）”，提高智商（IQ）,催眠麻醉法（hypnonarcosis）,印度醫(yī)

11、師于19世紀(jì)時開始應(yīng)用。此種方法是以視覺、聽覺及身體接受暗示而發(fā)揮催眠作用。在合并應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的情況下可以施行某些淺表的小手術(shù)。乙醚麻醉（1946年10月16日）開始后催眠麻醉法不再使用。,聽音樂：Sergei Rachmaninov (1873-1943) Piano Concerto No.2 in C minor op.18 1900-1901年間創(chuàng)作全曲共三個樂章。整部作品由嚴(yán)峻的戲劇性和明朗的抒情內(nèi)涵交織在一起，音樂時而

12、激動，時而寧靜沉思，令人心潮起伏。,聽音樂：第二樂章 Adagio sostenuto（延續(xù)的柔板） 更加突出協(xié)奏曲的抒情性，使抒情主題進(jìn)一步深化。全曲分三段，開頭的音樂突出詩意濃郁的寧靜氣氛，仿佛主人公獨自沉浸在美妙月夜的大自然景色里，回憶往事或憧憬未來，思緒萬千。最后音樂在寧靜中漸漸消失。,聽音樂：Samuel Barber (1910-1981): 美國人，生于Pannsylvania的W.Chester，卒于New

13、York。 他的作品受德奧古典音樂影響較大 Adagio for Strings系Barber 27歲時的作用。富于旋律性、優(yōu)雅和華麗本CD系Baltimore Symphony Orchestra演奏，指揮David Zinman(1936- ),Adagio柔板，舒適，緩慢。用節(jié)拍器（metronome）測定其速度（tempo）約為55bpm。Adagio比Largo（廣板）稍快，但比Andante（行板）稍慢。按速度由快

14、 慢，其順序：Andante, Adagio, Largo,,美國加利福尼亞大學(xué)愛爾文分校學(xué)習(xí)和記憶神經(jīng)生物學(xué)研究中心（Center for the Neurobiology of Learning and Memory）F. H. Rauscher等介紹，大學(xué)生們在聽了Mozart Piano Concerto No.23 10分鐘后，其IQ提高了8~9分。認(rèn)為這種效應(yīng)是通過訓(xùn)練大腦幾組特定的神經(jīng)元產(chǎn)生的,“莫扎特效應(yīng)（Mozar

15、t effect）”,聽音樂：Wolfgang Amadeus Mozart (1756-1791年)，2006年是Mozart誕辰250周年，維也納已決定為“莫扎特年” A大調(diào)第23鋼琴協(xié)奏曲，作于1786年，是他音樂創(chuàng)作最成熟的時候，他在突出輝煌演奏技巧的同時，賦予協(xié)奏典較深刻的內(nèi)涵。,樂曲分三個樂章：,第一樂章 Allegro，內(nèi)附Cadenza，管弦樂隊首先呈示樂章的幾個主要音樂主題，然后鋼琴進(jìn)入加以復(fù)述。音樂樂觀開朗。華彩

16、段的鋼琴獨奏，充分展示協(xié)奏曲華麗輝煌的一面。,第二樂章 Adagio，音樂寧靜抒情，優(yōu)美的曲調(diào)好似歌劇中的詠嘆調(diào)，緩緩傾訴，娓娓動聽。第三樂章 Allegro assai速度疾速，用自由的回旋曲式，把4個性格鮮明的音樂形象組織在一起，好似喜劇中的一個場面，不斷激起心中的喜悅之情,“莫扎特效應(yīng)”隨后也受到一些科學(xué)家的質(zhì)疑。1999年美國哈佛大學(xué)心理學(xué)系Chabris在《Nature》發(fā)表論文，他們通過大數(shù)量的研究證明，“莫扎特效應(yīng)”所說

17、的任何認(rèn)知的增強(qiáng)都是很小的，不能反映出IQ的任何變化。,Rauscher還試驗小鼠聽莫扎特奏鳴曲，發(fā)現(xiàn)其大腦海馬區(qū)(hippocampus)刺激和改變腦細(xì)胞聯(lián)系的幾種基因的活躍水平有明顯提高。生成一種神經(jīng)生長素(neurosomatotrophin)，一種與學(xué)習(xí)和記憶有關(guān)的化學(xué)物質(zhì)以及一種神經(jīng)突觸生長蛋白(neurosynapse growth protein)。這些發(fā)現(xiàn)有助于為早老性癡呆癥和其他神經(jīng)退化疾病患者設(shè)計音樂療法。,五、音樂

18、的選擇（The Choice of Music）,激動音樂使人興奮，優(yōu)雅、柔和音樂使人安靜。應(yīng)選擇柔和的、放松的、抒情的、節(jié)奏緩慢的、帶有撫慰性的輕音樂。高音域（high-pitched）音樂會使血壓升高。使人們能夠達(dá)到松弛的音樂速度（tempo）介于60~80次/min，亦即相當(dāng)于正常人心跳的次數(shù)。,選擇何類音樂必須征求病人或家屬意見。結(jié)合中國人的音樂治療，要了解其家庭背景、受教育程度、宗教信仰、生活習(xí)慣和愛好來進(jìn)行選擇。喜歡聽京劇

19、或廣東音樂的病人，給他（她）聽西方音樂，特別是西洋古典音樂不一定適合。對于西方受教育較好的病人，可供選擇的音樂有鄉(xiāng)村音樂、古典音樂和輕音樂等。,麻醉科醫(yī)師，絕大多數(shù)對音樂是門外漢，有的醫(yī)生只是喜歡聽某種類型音樂而已，有的醫(yī)務(wù)人員也只會撥弄一些樂器，對音樂選擇會有一定困難。而音樂學(xué)院老師或?qū)＜液苌俣眉膊?，更不了解病人的心理學(xué)。如果上屬兩方面專家，再加上心理學(xué)醫(yī)生的密切合作，或許可以達(dá)到某種效果。,音樂治療時的環(huán)境,病室內(nèi)應(yīng)很安靜，光線柔

20、和病人體位很舒適不應(yīng)在進(jìn)行其他治療的時候聽音樂設(shè)備要好一些，音樂聲音大小適宜時間一般半小時至一小時為度，可根據(jù)病人喜愛決定,總 結(jié),音樂治療使病人能達(dá)到放松、快樂、舒適和撫慰的效果，從而達(dá)到一定程度的病情緩解。臨床上可以作為輔佐性的治療措施。如何選擇音樂很重要，要根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行選擇。音樂治療應(yīng)有臨床醫(yī)學(xué)專家、心理學(xué)家和音樂家三結(jié)合進(jìn)行研究。音樂治療時應(yīng)有良好的環(huán)境和條件，方能達(dá)到所希冀的效果。,附：聽覺生理學(xué)（The

21、 Physiology of Hearing）,聲波（sound waves）傳遞到耳，人們對它的感覺——聽覺。聲波的傳遞（propagation）是隨空氣壓力而變化。所謂空氣壓力是指傳導(dǎo)聲波的介質(zhì)粒子（particles）在空氣中受到的壓力。在撥動音叉（tuning fork）時，音叉的震動（vibration）產(chǎn)生聲波，聲波使粒子受壓，于是壓力升高，此處形成一受壓區(qū)（zones of compression），聲波增強(qiáng)。,聽覺系統(tǒng)（

22、auditory system）,包含下列聽覺器官（hearing apparatus）外耳（outer ear）中耳（middle ear）內(nèi)耳（inner ear）內(nèi)耳傳遞到腦干（brainstem）和聽覺皮層（auditory cortex）的通路（pathway）,外耳（outer ear）,外側(cè)為喇叭形的耳廓（pinna），緊接向內(nèi)為外耳道（external ear canal），其封閉的內(nèi)端為鼓膜（eardrum,

23、tympanic membrane），實際上是中耳的起始部分。 外耳道的共振頻率（resonant frequency）為3kHz，其閾值（threshold）范圍為2.5~4kHz，按聽覺計量為15dB（decibel），1dB大約等于人耳通?？捎X察響度（loudness）的最小值。 bel[Alexander Graham Bell, 1847~1922]，符號B。,中耳（middle ear）,鼓膜

24、作為中耳起始部分，緊接為小骨鏈（錘骨malleus 砧骨incus 鐙骨stapes），鐙骨的基底板（basal plate of stapes）內(nèi)接卵圓窗（oval window）聲波從外耳道傳入后使鼓膜震動，啟動小骨鏈，使聲波能量傳至卵圓窗，且能量放大中耳內(nèi)充滿氣體，籍耳咽管（歐氏管，auditory eustachian tube）與大氣壓取得平衡,,,內(nèi)耳（inner ear）,內(nèi)耳又稱耳蝸迷路（

25、cochlea），像似螺旋形漏斗腔室（spiral funnel）。整個迷路分三個部分：上室（即接觸鐙骨基底板）稱為蝸前階（scala vestibuli），下室稱蝸下階（scala tympani）。前階與下階于蝸孔（helicotrema）處相通，前階與下階之間為蝸管（cochlear duct）。內(nèi)耳中充滿類似腦脊液的液體。當(dāng)基底板發(fā)生震動，可將震動能量傳至前階中的液體，此時位于蝸管內(nèi)的基底膜（basilar membrane）的

26、耳螺旋器（organ of Corti, organum spirale）受到液體沖擊，引起震動。,圖1 圖示人的外耳、中耳和內(nèi)耳的結(jié)構(gòu)外耳有耳廓、外耳道和鼓膜；鼓膜實際上是中耳的起始部分，緊接中耳小骨鏈（錘骨、砧骨、鐙骨）；鐙骨的基底板連接內(nèi)耳的卵圓窗，后者與內(nèi)耳上室即蝸前階相連接。,圖2 中耳小骨鏈與內(nèi)耳耳蝸迷路關(guān)系示意圖鐙骨基底板與卵圓窗相接，此處發(fā)生震動，使震動能量傳至前階中液體，蝸管與下階也會受到?jīng)_擊。,圖3 如圖2

27、關(guān)系，將外耳、中耳、內(nèi)耳各部分用文字示意。,圖4 蝸管橫切面放大圖示基底膜上耳螺旋器、毛狀細(xì)胞、蓋膜及與第VIII對腦神經(jīng)纖維的聯(lián)系關(guān)系。,內(nèi)耳螺旋器的膜電位變化,耳螺旋器上有毛狀細(xì)胞（hair cells），細(xì)胞上又有許多纖毛（cilia），而纖毛外又有一層蓋膜（tectorial membrane）。當(dāng)毛狀細(xì)胞受到?jīng)_擊，其纖毛將起初的震動（vibration）轉(zhuǎn)變成振蕩（oscillation），引起膜離子通道的變化，亦即膜電位（