顱腦損傷的康復(fù)護(hù)理

1、顱腦損傷的康復(fù)護(hù)理,定義,顱腦損傷指頭顱部、特別是腦受到外來暴力打擊所造成的腦部損傷，可導(dǎo)致意識障礙記憶缺失神經(jīng)功能障礙,常見病因,交通事故、工傷事故、意外墜落、運(yùn)動損傷、失足跌倒難產(chǎn)、手術(shù)引產(chǎn)→嬰兒顱腦損傷槍傷、炸傷等火器傷礦山事故、地震、建筑物倒塌,病理生理（1）,暴力作用于頭部的方式直接暴力間接暴力按外傷后腦組織是否與 外界相通閉合性腦外傷開放性腦外傷,,,,病理生理（2）,原發(fā)性腦損傷暴力作用于頭部

2、時直接造成的腦損害,繼發(fā)性腦損傷在受傷一定時間后在原發(fā)性損傷基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦病變，主要有腦水腫顱內(nèi)血腫腦壓增高腦移位腦疝,眼部征象：,瞳孔大小、光反射、眼球活動、眼底一側(cè)瞳孔縮小→散大，光反射遲鈍；另一側(cè)正常，提示小腦幕切跡疝；雙側(cè)瞳孔均散大，光反射消失：瀕危狀態(tài)視乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮：顱內(nèi)高壓,腦疝,大腦鐮下疝：一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。 枕骨大孔疝：幕下的小腦扁桃體及延髓

3、經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。 小腦幕切跡疝：幕上的腦組織(顳葉的海馬回、鉤回)通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉疝。,,,,其他,主要類型的腦外傷（1）,腦震蕩 傷后立即發(fā)生短暫的意識障礙清醒后多數(shù)患者有近事性遺忘神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性特征CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn),主要類型的腦外傷（2）,腦挫裂傷 不同程度的意識障礙與損傷部位相關(guān)的局灶癥狀和體征偏癱失語顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征CT檢查

4、可了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及中線結(jié)構(gòu)移位情況,主要類型的腦外傷（3）,彌漫性軸索損傷 腦實(shí)質(zhì)的彌漫性損傷主要表現(xiàn)為廣泛的腦挫裂傷，伴以點(diǎn)、片狀出血灶傷后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持續(xù)時間長，一般無中間意識清醒（或好轉(zhuǎn)）期CT或MRI檢查顯示彌漫性腦腫脹，灰質(zhì)和白質(zhì)界限不清，腦室腦池受壓；占位效應(yīng)常輕微，中線移位不明顯所引起的病理改變常難以恢復(fù)，死亡率高，常導(dǎo)致腦外傷患者傷后植物生存狀態(tài)和嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙,主要類型的腦

5、外傷（4）,原發(fā)性腦干損傷 腦干表面挫裂傷和腦干內(nèi)點(diǎn)、片狀出血傷后立即出現(xiàn)意識障礙，特點(diǎn)是昏迷程度深，持續(xù)時間長和恢復(fù)過程慢，甚至終生昏迷不醒早期出現(xiàn)腦干損傷的癥狀與體征：如呼吸、循環(huán)功能紊亂，嚴(yán)重者可迅速導(dǎo)致死亡 MRI檢查有助于明確診斷，了解損傷部位與范圍,主要類型的腦外傷（5）,顱內(nèi)血腫 按血腫來源和部位分為硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫意識障礙的演變?nèi)齻€階段外傷后原發(fā)性昏迷中間意識清醒（或好轉(zhuǎn)）期繼發(fā)性昏迷

6、,,,,臨床處理,病情觀察意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征 特殊檢查頭顱CT或MRI、ICP監(jiān)測及EEG、腦EP腦水腫治療脫水藥物 手術(shù)治療 對癥治療與并發(fā)癥的處理,主要功能障礙及評估（1）,腦損傷嚴(yán)重程度的評估Glasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)（共15分）8分以下：昏迷3-5分：特重型損傷6-8分：嚴(yán)重?fù)p傷9-12分：中度損傷13-15分：輕度損傷,Glasgow昏迷評分量表,內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)

7、 評分 睜眼反應(yīng) 自動睜眼 4 聽到言語、命令時睜眼 3

8、 刺痛時睜眼 2 對任何刺激無睜眼 1 運(yùn)動反應(yīng) 能執(zhí)行簡單命令

9、 6 刺痛時能指出部位 5 刺痛時肢體能正常回縮

10、 4 刺痛時軀體出現(xiàn)異常屈曲(去皮層狀態(tài)) 3 刺痛時軀體出現(xiàn)異常伸展(去大腦強(qiáng)直) 2 對刺痛無任何運(yùn)動反應(yīng)

11、 1 言語反應(yīng) 回答正確 5 回答錯誤

12、 4 用詞不適當(dāng)，但尚能理解含義 3 言語難以理解

13、 2 無任何言語反應(yīng) 1,運(yùn)動功能評估肌力、關(guān)節(jié)活動度、肌張力、痙攣、步態(tài)分析、平衡功能腦神經(jīng)功能評估全盲或偏盲、眼球活動障礙、面神經(jīng)癱瘓、聽力障礙,主要功能障礙及評估（2）,言語功能評估言語錯亂答非所問但語言流暢失定向：時間、空間、人

14、物定向障礙缺乏自知力：否認(rèn)自己有病構(gòu)音障礙：吐詞不清、說話費(fèi)力命名障礙失語：語言中樞受損,主要功能障礙及評估（3）,主要功能障礙及評估（4）,認(rèn)知功能評估：感覺、知覺、注意、記憶、理解、智能記憶障礙近期記憶：物品辨認(rèn)-撤除-回憶遠(yuǎn)期記憶：Wechsler記憶評價試驗知覺障礙：Rivermed知覺評價表情緒行為評估情緒障礙：焦慮、抑郁、攻擊性、神經(jīng)過敏、呆傻行為障礙：沖動、幼稚、喪失自知力、強(qiáng)迫觀念,康復(fù)護(hù)理措施:生

15、理功能康復(fù),營養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡改善腦組織代謝、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)保持關(guān)節(jié)功能位關(guān)節(jié)攣縮足下垂肌肉萎縮褥瘡預(yù)防泌尿、呼吸道感染,康復(fù)護(hù)理措施:運(yùn)動功能障礙,軟癱期良姿位擺放被動活動主動活動痙攣期抗痙訓(xùn)練坐位與平衡訓(xùn)練,恢復(fù)期平衡訓(xùn)練步行訓(xùn)練上下樓梯訓(xùn)練下肢控制能力訓(xùn)練改善手功能訓(xùn)練后遺癥期健肢、輔助器、步態(tài),康復(fù)護(hù)理措施:言語障礙訓(xùn)練,失語癥聽理解、閱讀理解語言表達(dá)、書寫訓(xùn)練構(gòu)音障礙松弛訓(xùn)

16、練、呼吸訓(xùn)練發(fā)音訓(xùn)練、發(fā)音器官運(yùn)動訓(xùn)練、語音訓(xùn)練,康復(fù)護(hù)理措施：認(rèn)知功能障礙訓(xùn)練,記憶力訓(xùn)練PQRST法（預(yù)習(xí)、自問、再閱讀、陳述、回答問題）、編故事法注意力訓(xùn)練猜測游戲、刪除游戲、時間感訓(xùn)練感知力訓(xùn)練：反復(fù)認(rèn)知和使用訓(xùn)練失認(rèn)癥：半側(cè)空間失認(rèn)、疾病失認(rèn)、Gerstmann綜合征（手指認(rèn)識不能、計算不能、書寫不能、左右定向力障礙）、視失認(rèn)、身體失認(rèn)失用癥：結(jié)構(gòu)失用、運(yùn)動失用、穿衣失用、意念和意念運(yùn)動性失用解決問題能力訓(xùn)練

17、提取信息、排列數(shù)字、物品分類,情感上給予支持學(xué)會面對現(xiàn)實(shí)消除恐懼、焦慮、抑郁鼓勵學(xué)會生活自理,康復(fù)護(hù)理措施：心理護(hù)理,康復(fù)教育,全面康復(fù)護(hù)理：運(yùn)動、認(rèn)知、心理社區(qū)家庭康復(fù)護(hù)理健康教育指導(dǎo)原則教育患者主動參與康復(fù)訓(xùn)練積極配合治療原發(fā)病指導(dǎo)其規(guī)律生活學(xué)會修身養(yǎng)性、自我調(diào)節(jié)教育方法計劃教育、隨機(jī)教育、交談式、出院教育、患者俱樂部,腦性癱瘓的康復(fù)護(hù)理,莊志強(qiáng)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)教研室Oct 6，2009,定義,腦性癱

18、瘓小兒出生前至出生后一個月內(nèi)，由各種致病因素所致的非進(jìn)行性腦損傷綜合征。主要表現(xiàn)中樞運(yùn)動功能障礙姿勢異常,病因,出生前因素感染：風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、弓形體、梅毒理化因素：放射線、汞中毒、一氧化碳胎兒期缺血缺氧、母親重度貧血、胎盤異常圍生期因素胎齡異常、異常產(chǎn)、多胎、窒息、產(chǎn)傷、產(chǎn)程過長或急產(chǎn)生后因素驚厥、呼吸窘迫綜合征、缺血缺氧性腦病、吸入性肺炎,病理特點(diǎn),先天畸形神經(jīng)元移行及腦回形成障礙神經(jīng)管閉合不全腦泡演化發(fā)

19、育障礙中線結(jié)構(gòu)異常顱腦損傷產(chǎn)傷外傷缺血缺氧性腦病腦水腫腦組織壞死顱內(nèi)出血,先天感染弓形蟲基底節(jié)壞死腦積水皰疹病毒腦發(fā)育不良壞死性腦炎腦積水核黃疸高膽紅素血癥→膽紅素腦病,分型及主要臨床表現(xiàn),痙攣型：病變部位：大腦皮層肌緊張、自主運(yùn)動困難；尖足站立、剪刀步態(tài)手足徐動型部位：椎體外系或基底神經(jīng)節(jié)不自主運(yùn)動增多震顫型：少見病變部位：椎體外系或小腦四肢震顫,共濟(jì)失調(diào)型小腦平衡失調(diào)、醉酒步態(tài)

20、強(qiáng)直型廣泛大腦皮層四肢肌張力呈鉛管或齒輪樣增高肌張力低下型①②的早期表現(xiàn)混合型,臨床表現(xiàn)共同特點(diǎn),四肢和軀干的非對稱某種固定的運(yùn)動模式抗重力運(yùn)動困難分離運(yùn)動困難發(fā)育不均衡,肌張力不平衡原始反射殘存異常感覺運(yùn)動聯(lián)合反應(yīng)和代償運(yùn)動,伴隨障礙,語言障礙智能障礙聽覺障礙視覺障礙斜視視神經(jīng)萎縮動眼神經(jīng)麻痹眼球震顫皮質(zhì)盲,感覺、認(rèn)知功能障礙癲癇情緒行為障礙其它發(fā)育落后營養(yǎng)不良免疫力低下,評估（1）

21、,健康狀態(tài)評估患兒及父母一般狀況、孕期和分娩情況、患兒生長發(fā)育情況軀體功能評估肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度、原始反射和姿勢反射、平衡反應(yīng)、協(xié)調(diào)能力、站立與步行,評估（2）,言語功能評估感覺、知覺功能評估日常生活活動能力評估心理社會評估家長：態(tài)度、認(rèn)識、情緒患兒：認(rèn)識、心理、社交,康復(fù)治療：運(yùn)動療法,Bobath療法抑制異常姿勢和運(yùn)動促進(jìn)正確的運(yùn)動感覺和運(yùn)動模式Vojta療法（誘導(dǎo)法）通過對身體一定部位的壓迫刺激誘導(dǎo)

22、產(chǎn)生全身性、協(xié)調(diào)化的反射性移動運(yùn)動反射性翻身反射性腹爬上田法適用于痙攣性腦癱,康復(fù)護(hù)理原則,盡早早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療、早康復(fù)綜合手段物理療法、作業(yè)療法、言語治療、藥物、手術(shù)心理康復(fù)、社區(qū)康復(fù)、教育康復(fù),康復(fù)護(hù)理措施（1）,康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動療法原則自上而下由近及遠(yuǎn)由簡單到復(fù)雜避免枯燥運(yùn)動療法內(nèi)容頭部控制翻身、坐位、爬行膝立、站立、行走手功能,作業(yè)療法進(jìn)食大小便穿脫衣衛(wèi)生梳洗言語障礙矯治物理療法

23、NMES、溫?zé)岑煼?、超聲波、水?康復(fù)護(hù)理措施（2）,良姿位頭部及肩部的控制坐位良姿床上椅上睡眠良姿被抱姿勢,情感和心理支持富于愛心和藹親切耐心細(xì)致幫助家長認(rèn)識早期治療重要性減輕焦慮耐心解答樹立信心,康復(fù)教育,向家長介紹腦癱的一般知識日常訓(xùn)練方法腦癱患兒正確的臥床姿勢抱患兒的姿勢預(yù)防腦癱的知識,Stephen Hawking,Case 1,Yuming,Case 2,Liuchao,Case 3,T