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文檔簡(jiǎn)介
1、顱腦損傷圍手術(shù)期護(hù)理,logo,2,顱腦損傷的病因,顱腦損傷是創(chuàng)傷中發(fā)病率僅次于四肢的常見創(chuàng)傷。損傷原因?yàn)楸┝χ苯踊蜷g接作用于頭部:平時(shí)常見于交通事故、工傷、失足墜落等;戰(zhàn)時(shí)見于爆炸形成的高壓氣浪沖擊,工事或建筑物倒塌及火器、利器傷等。,3,,4,顱腦損傷的臨床分類,顱腦損傷分閉合性和開放性兩種。開放性顱腦損傷:頭皮、顱骨、硬腦膜均有破裂,腦組織和外界相通;閉合性損傷顱腦:頭皮可有破裂,顱骨可有骨折,但腦組織不與外界相通。,5,顱腦損傷
2、的臨床表現(xiàn),(一)意識(shí)障礙由于受傷的嚴(yán)重程度不同,可有多種表現(xiàn)。由輕至重可分為:(1)嗜睡:能喚醒,可勉強(qiáng)配合檢查及回答問題,反應(yīng)遲鈍,停止刺激后入睡;(2)朦朧:給予較強(qiáng)的痛刺激或語言刺激方可喚醒,只能作一些簡(jiǎn)單、模糊或條理不正確的回答;(3)淺昏迷:意識(shí)遲鈍,無語言反應(yīng),對(duì)強(qiáng)痛刺激有逃避動(dòng)作,深淺生理反存在;(4)昏迷:意識(shí)喪失,對(duì)強(qiáng)痛刺激反應(yīng)也遲鈍,淺反射消失,深反射減退或消失,角膜反射和吞咽反射可存在,常有小便失禁;(5)深昏
3、迷:對(duì)外界一切刺激無反應(yīng),各種反射消失,瞳孔光反應(yīng)消失,肌張力消失或極度增強(qiáng)。,6,,(二)頭痛、嘔吐受傷局部可有疼痛。但頭部多呈持續(xù)脹痛,常伴有惡心和噴射狀嘔吐,7,,(三)生命體征改變體溫、呼吸、脈搏、血壓可以反應(yīng)顱腦損傷的程度。生命體征正?;蜉p微變化多表示傷情較輕,病情平穩(wěn);生命體征變化較大多提示病情危重,急需處理,如血壓升高、脈壓差加大,心率緩慢或異常加快,呼吸深慢和節(jié)律不規(guī)整等。,8,,(四)眼部征象由于顱腦損傷病人多有
4、昏迷,觀察瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)及眼底改變可較客觀地了解病情。瞳孔:正常人直徑為3-4mm,小兒略大,雙側(cè)等大同圓,如果瞳孔散大,光反應(yīng)消失伴有意識(shí)障礙多提示病情危重。正常眼球位置對(duì)稱,各方向運(yùn)動(dòng)靈活,如有同向凝視或固定,或視軸散開等提示顱內(nèi)受損。眼底觀察如發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫、出血等提示顱內(nèi)高壓或眼球內(nèi)受傷。,9,,(五)神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征顱腦受傷后可以出現(xiàn)一種或多種癥狀:隨意運(yùn)動(dòng)、言語、精神活動(dòng)的異常;失語、書寫不能;記憶力、計(jì)算能力差;軀
5、體麻木、肢體單癱或偏癱、肌張力失調(diào);尿崩、高熱、消化道出血;全身強(qiáng)直;共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào);吞咽不能、聲音嘶啞,口角歪斜等。,10,根據(jù)病情輕重分類,1、輕型 (1)傷后昏迷時(shí)間O~30分鐘; (2)有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀; (3)神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變。主要包括單純性腦震蕩,可伴有或無顱骨骨折。,11,,2、中型 (1)傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以內(nèi); (2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征; (3)體溫、呼吸、血壓、脈
6、搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷,伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血,無腦受壓者。,12,,3、重型 (1)傷后昏迷12小時(shí)以上,意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷; (2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征; (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫?! ?、特重型 (1)腦原發(fā)損傷重,傷后昏迷深,有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等; (2)已有晚期腦疝,包括雙側(cè)瞳孔
7、散大,生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。,13,急救護(hù)理,顱腦損傷患者病情兇險(xiǎn)危重,變化迅速,常因顱內(nèi)壓突然增高導(dǎo)致腦疝死亡。護(hù)理的重點(diǎn)是密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓及體溫的變化,保持呼吸道通暢,清除呼吸道分泌物或嘔吐物,防止窒息。開放傷轉(zhuǎn)為閉合傷,傷口應(yīng)立即給予清創(chuàng)處理后無菌敷料包扎,包扎要有一定壓力,以利于止血并防止皮下血腫形成,顱腦損傷后易致腦水腫,需脫水以減輕腦水腫,我們治療的原則:先抗休克,后脫水,因?yàn)樾菘藭r(shí)灌注量
8、不足,導(dǎo)致腦缺氧,造成腦細(xì)胞不可逆性損傷。糾正休克也有利于腦復(fù)蘇,待休克糾正后再施行脫水治療,還可用全血,血漿代用品如右旋糖酐、血漿、膠體溶液,既能擴(kuò)容,又不致于加重腦水腫。給予大劑抗生素、防止顱內(nèi)感染。,14,術(shù)前護(hù)理,術(shù)前準(zhǔn)備1.積極做好手術(shù)前病人的各項(xiàng)工作,頭部備皮、抽血、備血、導(dǎo)尿及各種皮試,15,,2 迅速建立靜脈通道 對(duì)損傷嚴(yán)重、昏迷深,疑有腦疝者,迅速降低顱內(nèi)壓,為手術(shù)創(chuàng)造條件,20 min內(nèi)靜脈點(diǎn)滴或靜脈推注2
9、0%甘露醇250 ml。,16,,3 安全護(hù)理 在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)注意病人安全問題,此類病人多數(shù)較危重,傷后常有昏迷、躁動(dòng)及抽搐。因此,護(hù)理人員不要手忙腳亂,要有條不紊地做好每一項(xiàng)準(zhǔn)備工作,對(duì)昏迷患者要防止誤吸,躁動(dòng)及抽搐者防跌傷,并協(xié)助將病人抬上手術(shù)單架。,17,術(shù)后護(hù)理,1臥位全麻醉未清醒前,應(yīng)去枕平臥,頭偏向一側(cè),以防嘔吐物誤入氣道造成誤吸;意識(shí)清醒血壓平穩(wěn)后,可抬高床頭15°~30°,以利于顱內(nèi)
10、靜脈回流,降低顱內(nèi)壓;意識(shí)不清且伴有呼吸道不暢、嘔吐、后組腦神經(jīng)損傷、吞咽障礙者,宜取側(cè)臥位,以利咽喉部及口腔分泌物的引流,防止誤吸和窒息。,18,,生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)畢回病房安置后立即測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫一次,并注意瞳孔和意識(shí)的變化及肢體活動(dòng)情況。觀察有無繼發(fā)顱內(nèi)出血跡象。術(shù)后6 h內(nèi)每30 min測(cè)試一次,平穩(wěn)后改為1 h~2 h一次。,19,,意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)變化可提示顱腦損傷的程度及病情演變的情況。臨床上依據(jù)病人
11、對(duì)刺激的反應(yīng)分為嗜睡(能叫醒)、淺昏迷(不能叫醒,但壓迫眶上神經(jīng)有反應(yīng))和深昏迷(壓迫眶上神經(jīng)無反應(yīng))3種。也常采用格拉斯哥昏迷計(jì)分法(GCS):即對(duì)病人睜眼、言語和運(yùn)動(dòng)3方面的反應(yīng)進(jìn)行計(jì)分,用總分表示意識(shí)障礙程度,8分以下為昏迷,分值越低意識(shí)障礙越重。,20,,Glasgow昏迷評(píng)分法反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分睜眼反應(yīng)語言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反
12、應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確 5 按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂 4 刺痛時(shí)能定位5刺痛睜眼2語句不清 3 刺痛時(shí)肢體回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)音 2 刺痛時(shí)肢體屈曲3 無反應(yīng) 1 刺痛時(shí)肢體伸直2 無反應(yīng) 1,21,,瞳
13、孔 瞳孔變化是診斷腦疝的可靠依據(jù),是反映顱腦損傷程度和病情變化的重要指標(biāo)。當(dāng)兩側(cè)瞳孔不等大,一側(cè)進(jìn)行性散大,對(duì)光反射遲鈍或消失,并伴有意識(shí)障礙,則提示有腦組織受壓或腦疝;雙側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失,眼球固定并伴有深昏迷是病危的前兆,應(yīng)積極搶救。,22,,呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢,定時(shí)更換體位,拍背助排痰,及時(shí)清除鼻腔、咽、喉部及氣管內(nèi)分泌物?;杳圆∪祟^偏向一側(cè),以免舌后墜及嘔吐時(shí)誤吸。吞咽反射差者,進(jìn)食時(shí)防誤吸,鼻飼者注射
14、前抬高床頭15°,以防食物倒流入氣管引起肺部感染。氣管切開者按氣管切開常規(guī)護(hù)理,如吸痰、霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥,及時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)套管及吸痰用物的消毒等。定期痰培養(yǎng),并做藥敏,選用有效抗生素。加強(qiáng)營養(yǎng),提高機(jī)體抵抗力,減少探視,避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。保持病室空氣新鮮,定時(shí)通風(fēng),保持一定溫度、濕度,每日用紫外線消毒病房,減少陪住,以防感染。,23,,引流管的護(hù)理顱腦外傷開顱術(shù)后均放置1根—2根引流管,引流滲血、滲液
15、,防止繼發(fā)血腫形成,降低顱內(nèi)壓。要妥善固定顱腔引流管及引流袋,防止滑脫、扭曲或被患者躁動(dòng)時(shí)抓落。腦室引流管要高于側(cè)腦室前腳10cm-15cm。引流管要保持通暢,發(fā)現(xiàn)引流管不暢,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,在無菌操作下每日更換引流袋。認(rèn)真觀察并記錄引流液的量、色、性質(zhì)。若有異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,搬動(dòng)患者時(shí),夾閉引流管,預(yù)防逆流感染。拔管后要觀察傷口處是否有腦脊液漏出、敷料是否潮濕,潮濕的敷料應(yīng)及時(shí)更換,防止顱內(nèi)感染。,24,,皮膚護(hù)理 昏迷臥床病人不
16、能自動(dòng)翻身,皮膚抵抗力差,皮膚易受潮濕、渣屑的刺激而發(fā)生壓瘡,應(yīng)做好皮膚護(hù)理,睡氣墊床,保持床單平整、清潔、干燥,1 h~2 h翻身1次,翻身動(dòng)作應(yīng)輕柔,應(yīng)避免拖、拉、推。,25,,高熱護(hù)理感染或腦損傷均引起高熱,應(yīng)查明原因。體溫高時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫,保持體溫在正?;蚪咏7秶鷥?nèi)。可采用藥物及物理降溫。對(duì)中樞性高熱多以物理降溫為主,如酒精擦浴、冰水灌腸、冰水洗胃、溫水擦浴或應(yīng)用冰毯,冰帽降溫,;必要時(shí)行低溫、冬眠療法。,26,,躁動(dòng)的
17、護(hù)理對(duì)躁動(dòng)病人仔細(xì)分析引起躁動(dòng)的原因,其表現(xiàn)為:安靜 → 躁動(dòng)或躁動(dòng) → 安靜、嗜睡,特別要考慮顱內(nèi)再出血、腦水腫 等顱內(nèi)因素,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,復(fù)查CT確診,對(duì)躁動(dòng)病人加強(qiáng)護(hù)理,防止墜床,但不宜加強(qiáng)約束,否則病人會(huì)因反抗外力消耗能量而衰竭。,27,,營養(yǎng)飲食護(hù)理術(shù)后每日靜脈輸液量為 1 500 -2 000ml,不宜過多或過快,以免加重腦水腫與肺水腫。顱腦損傷可導(dǎo)致消化吸收功能減退,腸鳴音恢復(fù)后,可用鼻飼給予高蛋白、高
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