顱腦損傷護理學

1、顱腦損傷,醫(yī)務部、神經(jīng)外科李寬正,前言 隨著科技的發(fā)達，人類在更高、更快的追求中，享受著現(xiàn)代文明帶來的舒適與便捷，但同時我們還面臨著更多的交通意外、工傷事故等，人類也正遭各種各樣的傷害……,,,平時和戰(zhàn)時均常見。平時多發(fā)生于交通事故、墜落、跌倒等所致，戰(zhàn)時則多因火器傷造成。常與身體其他部位損傷復合存在。僅次于四肢傷，但其死亡率、致殘率高，居身體各部位損傷之首。顱腦損傷的中心問題是腦損傷。,顱腦損傷方式,直接損傷:加速性

2、損傷 ——著力傷（coup injury）減速性損傷——著力傷+對側的對沖傷 （contrecoup injury）擠壓性損傷 ——兩個不同方向同時作用頭部 間接損傷（傳導）:雙足或臀部著力——傳導-顱底骨折和腦損傷揮鞭傷——延髓及頸髓連接部創(chuàng)傷性窒息（traumatic apnea） 臨床實際中可能多種損傷方式相繼發(fā)生，也可能單一方式發(fā)生

3、。,加速性損傷,,運動著的物體撞擊于靜止狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。如棍棒或石塊擊傷。,減速性損傷,,運動著的頭部碰到靜止的物體而致傷。除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力的對側形成對沖傷，如墜落和跌傷。,大腦前下部，額顳葉對沖傷—鈍挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血(大體),擠壓性損傷,,兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷。,揮鞭傷,,當外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止狀態(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在

4、顱頸交界處。,創(chuàng)傷性窒息,,胸部擠壓-胸腔壓力升高-上腔靜脈逆行傳遞-上胸、肩頸、頭面皮膚和粘膜、腦組織彌漫點狀出血,《雍正王朝》隆科多,顱腦損傷傷情分類,格拉斯哥昏迷分級計分,glasgow coma scale， GCSGCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應進行評分，作為判定傷情的依據(jù)。輕型:13-15分，傷后昏迷時間＜20分鐘；中型:9-12分， 傷后昏迷在20分鐘至6小時；重型:3-8分， 傷后昏迷＞6小時，

5、 或在傷后24小時內(nèi)意識惡化并 昏迷＞6小時以上。,格拉斯哥昏迷計分(GCS計分),顱腦損傷,頭皮解剖示意圖,血管多且被結締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出血多。,又叫腱膜下層，疏松，出血與感染易擴散,頭皮血腫(scalp hematoma),多因鈍器傷所致。血腫類型皮下血腫(subcutaneous hematoma)帽狀腱膜下血腫(subgaleal hemato

6、ma)骨膜下血腫(subperiosteal hematoma),,,,頭皮血腫臨床特點,護理措施,1.減輕疼痛：早期冷敷，24-48h熱敷；2.并發(fā)癥的護理：觀察有無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；3.健康教育：休息，用藥，及時就診；,頭皮裂傷(scalp laceration）,多由銳器傷所致，裂口較平直，創(chuàng)緣整齊，深淺不一，可深達骨膜，顱骨常完整。鈍器傷裂口多不規(guī)則，創(chuàng)緣挫傷痕跡，可伴有顱骨骨折或腦損傷。處理原則：盡早清創(chuàng)縫合，時間

7、可適當延長24小時。術中注意清除頭發(fā)、泥沙、玻璃等異物。明顯挫傷污染的創(chuàng)緣應切除，但不能切除過多，避免產(chǎn)生張力，注意有無顱骨骨折或碎骨片。發(fā)現(xiàn)腦脊液或腦組織外溢，應按開放性腦損傷處理術后使用抗生素。,鈍器所致頭皮裂傷,銳器所致頭皮裂傷,護理措施,1.傷口護理：滲血、感染；2.病情觀察：合并顱骨骨折和腦挫傷；3.預防感染：無菌操作，發(fā)熱，局部化膿，抗生素；4.其他護理措施,頭皮撕脫傷(scalp avulsion),多因發(fā)

8、辨卷入轉動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。處理:皮瓣尚未完全脫離且血供尚好，可清創(chuàng)原位縫合。皮瓣完全脫落，但完整無明顯污染，血管斷端整齊，在6小時內(nèi)，試行頭皮血供吻合，再縫合撕脫頭皮。皮瓣污染嚴重，又不能作轉移皮瓣時，可取腹部或大腿中厚皮瓣作游離植皮。顱骨外露者，局部筋膜轉移，再植皮。骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達板障，待肉芽生長后再植皮。,頭皮撕脫傷,,,,護理措施,1.

9、傷口和皮瓣護理：滲血、壞死、感染；植皮區(qū)避免受壓；2.抗休克護理：及早發(fā)現(xiàn)休克現(xiàn)象；靜脈通道、補液；出入量、尿量、脈搏、呼吸、血壓、CVP變化等；3.其他護理措施,顱骨骨折(fracture of the skull),顱骨骨折是指受暴力作用所致顱骨結構改變 。臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。分類:顱蓋骨折和顱底骨折。（骨折部位）線型骨折與凹陷性骨折、粉碎性骨折、洞形骨折（骨折形態(tài)）開放

10、性與閉合性骨折（骨折與外界是否相通即創(chuàng)傷性質(zhì)）,顱骨骨折形成機制,,顱蓋骨折(fracture of skull vault),線性骨折:發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片或CT骨窗相可確診。應警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，特別是骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇時易形成硬腦膜外血腫。無須特別治療，僅需臥床休息，對癥止痛。凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT骨窗相

11、（了解凹陷深度、范圍，有無腦損傷）。,單純線性骨折,Fracture of Cranial Vault,凹陷骨折CT,,凹陷骨折手術處理,手術指征:凹陷深度＞1cm；位于重要的功能區(qū)；骨折片刺入腦內(nèi)；骨折引起癱瘓、失語等功能障礙或局限性癱瘓者。非功能區(qū)的輕度凹陷骨折，或無腦受壓癥狀的靜脈竇處凹陷骨折，不應手術。,凹陷骨折的手術方式,,骨折撬起復位①骨片重疊處鉆孔 ②咬除重疊處的骨緣③用骨膜起子整復 ④復位后,骨瓣取下整復，顱骨

12、成形,,2。3顱骨骨折—凹陷骨折,護理措施,1.病情觀察：頭痛、嘔吐、生命特征異常、意識障礙等顱內(nèi)壓增高癥狀，硬膜外血腫。偏癱、失語、視野缺損等，提示凹陷性骨折壓迫腦組織。2.并發(fā)癥的護理：硬膜下血腫；癲癇；顱內(nèi)壓增高和腦疝3.健康教育：顱骨缺損患者注意事項,顱底骨折(fracture of skull base),多由顱蓋骨折延伸而來，絕大多數(shù)為線形骨折。臨床表現(xiàn)：1。耳鼻出血或腦脊液漏；2。腦神經(jīng)損傷；3。皮下或粘膜下瘀血

13、斑。分為：顱前窩骨折　 顱中窩骨折　顱后窩骨折,篩板和視神經(jīng)管,顱前窩骨折(fracture of anterior fossa),骨折累及額骨水平部（眶頂）及篩骨。鼻出血腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)。 眶周皮下及球結膜下瘀血引起“熊貓眼”或“眼鏡”征。常伴有嗅神經(jīng)損傷。CT可提示顱內(nèi)積氣,顱中窩骨折(fracture of middle fossa),腦脊液耳漏(累及顳骨巖部，如果鼓膜未破，可沿耳咽管

14、流入鼻腔導致鼻漏。 ) 鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇)顱神經(jīng)損傷(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ聽。骨折線居內(nèi)側，可累及視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)。偶爾傷及頸內(nèi)動脈，造成頸內(nèi)動脈-海綿竇漏或致命性鼻出血。,顱中窩骨折,,,,,搏動性突眼,顱后窩骨折(fracture of posterior fossa),累計巖骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可見皮下瘀血（Battle征）或咽后壁粘膜下瘀血可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷(少

15、見，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ),Battle征,診斷、治療,主要靠臨床表現(xiàn)，X線、CT可協(xié)助診斷。治療:顱底骨折如為閉合性，骨折本身無須特殊處理，合并腦脊液漏時，須預防顱內(nèi)感染，忌堵塞或沖洗，不做腰穿。頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏和擼鼻涕。CSF漏1-2周自愈，超過1個月則應手術修補硬腦膜。碎骨片或血腫壓迫視神經(jīng)導致視力減退者，應爭取12小時內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術。,護理措施,1.病情觀察：腦脊液漏，顱內(nèi)感染。2.腦脊液漏的護

16、理：2.1.鑒別腦脊液；2.2.體位；2.3.局部清潔消毒；2.4.預防腦脊液逆流；2.5.用藥護理3.顱內(nèi)低壓綜合征的護理：3.1.原因；3.2.表現(xiàn)；3.3.護理,護理措施,4.心理護理：5.健康教育：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、發(fā)熱、意識模糊等及時就診,,腦損傷brain injury,分類: 按腦損傷發(fā)生的時間和機制：原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷按腦與外界是否相通：開放性腦損傷-閉合性腦損傷沖擊傷-對沖傷,腦震蕩(c

17、erebral concussion),腦震蕩為外傷后即刻發(fā)生的短暫意識障礙和近事遺忘。發(fā)生機制：腦干網(wǎng)狀機構受損的結果。 傳統(tǒng)觀念：腦震蕩僅是中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時性的功能障礙，無可見的器質(zhì)性損害。近年來研究發(fā)現(xiàn)：受損部位的神經(jīng)元線粒體、軸索腫脹，間質(zhì)水腫，腦脊液中乙酰膽堿和鉀離子濃度增高。 有學者觀點：腦震蕩可能是一種最輕的彌漫性軸索損傷。,臨床表現(xiàn)：短暫意識障礙，傷后立即昏迷＜30min。自主神經(jīng)核腦干功能紊亂表現(xiàn)。醒

18、后伴有逆行性遺忘?？捎蓄^痛、頭暈、乏力、耳鳴、惡心、嘔吐、記憶力減退等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。腰椎穿刺，顱內(nèi)壓和腦脊液均在正常范圍。 CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。治療：不需要特殊治療。臥床休息5-7天，酌情使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，多數(shù)病人在2周內(nèi)恢復正常，預后良好。,護理措施,1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：2.心理護理：預后，焦慮 疏導，信心3.病情觀察：合并顱腦損傷；4.健康教育：睡眠，休息，營養(yǎng),,,腦挫裂傷,系外力造成

19、的原發(fā)性腦器質(zhì)性損傷，可發(fā)生在著力部位，也可在對沖部位。病理： 軟膜撕裂，嚴重者深部的白質(zhì)挫碎、破裂、壞死，局部出血。顯微鏡下可見腦組織出血，神經(jīng)元胞質(zhì)空泡形成，核固縮、破碎、溶解，軸突腫脹、斷裂，髓鞘崩解，膠質(zhì)細胞變性腫脹，細胞外間隙水腫。,Contusion and laceration,臨床表現(xiàn)1。意識障礙 最突出的癥狀之一。持續(xù)時間長短不一，與腦損傷的輕重有關。2。頭痛、惡心、嘔吐 常見的癥狀，1~2周內(nèi)明

20、顯。3。生命體征 輕度和中度腦挫裂傷患者變化不明顯。嚴重者出現(xiàn)血壓升高，脈搏徐慢，呼吸深慢。4。局灶癥狀和體征 運動區(qū)損傷出現(xiàn)對側偏癱，言語中樞損傷導致失語等。額葉和顳葉前端等“啞區(qū)”損傷可無明顯的局灶癥狀或體征。,腦挫裂傷的診斷,根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)和體征，多可診斷。CT檢查：了解腦挫裂傷的部位、范圍、腦室受壓情況、中線結構移位情況等。MRI檢查 對于小灶的挫裂傷的顯示優(yōu)于CT。腰椎穿刺 可測定顱內(nèi)

21、壓，釋放血性腦脊液，緩解臨床癥狀。對于顱內(nèi)壓明顯增高的患者，腰穿應慎重或禁忌。,腦挫裂傷的治療及預后,嚴密的觀察病情 密切觀察瞳孔、意識、生命體征、肢體活動的變化，必要時行顱內(nèi)壓監(jiān)護或復查顱腦CT。一般處理 1。體位：抬高床頭15~30°但昏迷患者，取側臥位或側俯位。 2。保持呼吸道通暢 3。營養(yǎng)支持 4。躁動和癲癇的處理 5。高熱的處理 6。腦保護、促蘇醒和功能恢復

22、的治療 巴比妥類藥物、神經(jīng)節(jié)甘酯、胞磷膽堿、乙酰谷酰胺等藥物及高壓氧治療，運動療法 針灸療法（醒腦開竅針法）,防止腦水腫或腦腫脹手術治療 下列情況可考慮手術 1。繼發(fā)性腦水腫嚴重，脫水治療無效，病情日趨惡化。 2。顱內(nèi)血腫清除后，顱內(nèi)壓無明顯緩解，腦挫裂傷區(qū)繼續(xù)膨出，而又除外顱內(nèi)其他部位血腫。 3。腦挫裂傷灶或血腫清除后，傷情一度好轉，以后又惡化出現(xiàn)腦疝。

23、 手術方式：腦挫裂傷灶清除術、額極或顳極切除、顳極下建議或骨瓣切除減壓等。預后與下列因素有關：腦損傷部位、程度和范圍；有無腦干或下丘腦損傷；是否合并其他臟器損傷；年齡；診治是否及時恰當。,護理評估,1.健康史：1.1.一般情況；1.2.外傷史；1.3.既往史；2.身體狀況：2.1.癥狀和體征；2.2.輔助檢查；3.心理-社會狀況：情緒休克情緒休克即心因性木僵狀態(tài)（不言不語、雙目視而無睹，對人漠不關心、呆若木雞）和心因性朦朧狀

24、態(tài)（茫然，對周圍環(huán)境不夠清晰的感知不知自己所處的環(huán)境）。這是一種心理防衛(wèi)機制，實際上也是一種超限抑制?！扒榫w休克”可以減少因焦慮和恐懼而造成的過度心身反應，因而在一定程度上對個體起保護作用。,,,常見護理診斷/問題,1.清理呼吸道無效：意識障礙2.意識障礙：腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關；3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量4.身體移動障礙：5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高，腦疝,,,護理目標,1.保持呼吸道通暢：無誤吸2.意識障礙無加重

25、或意識清醒：3.維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)失調(diào)：4.無肢體攣縮畸形及功能障礙：5.無并發(fā)癥，或及時發(fā)現(xiàn)和處理：,,,護理措施,1.急救護理：保持呼吸道通暢，平臥，頭稍高，保暖，禁用嗎啡，醫(yī)療文書。2.保持呼吸道通暢：意識障礙 咳嗽、吞咽反射 誤咽誤吸 呼吸道梗阻 缺氧 腦水腫 顱內(nèi)壓 病情惡化,,,護理措施,2.1.及時清除呼吸道異物：血塊、嘔吐物、

26、痰2.2.開放氣道，維持呼吸功能：口咽通氣管、氣管插管、氣管切開,,,護理措施,2.3.加強呼吸道管理：室內(nèi)適宜溫度、濕度，氣道濕化，人工氣道管理，抗生素，化痰藥物。3.一般護理3.1.體位：清醒患者 15-30°，昏迷患者側臥位或側俯臥位；3.2.營養(yǎng)支持：創(chuàng)傷 應激 分解代謝 血糖 乳酸,,,護理措施,3.2.營養(yǎng)支持：3.2.1.腸道外營養(yǎng)；3.2.2.鼻飼管，腸內(nèi)營養(yǎng)；3.2.3.

27、嘔吐、腹瀉、消化道出血：靜滴高濃度營養(yǎng)液；3.2.4.昏迷病人禁食，靜滴量：1500-2000ml/d;3.2.5. 總熱能：8400KJ/d; 1-1.5g pro/kg.d3.2.6.意識好轉：進食，流質(zhì) 半流質(zhì) 普食,,,護理措施,3.3.降低體溫：顱內(nèi)、呼吸道、泌尿道感染 體溫 機體代謝 腦組織缺氧 降溫3.4.躁動的護理：尋找躁動原因?。☆^痛、呼吸道不暢、尿潴留、便秘、

28、大小便失禁、肢體受壓、休克、腦疝等，4.病情觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征,,,護理措施,4.病情觀察4.1.生命體征：脈搏、呼吸、血壓；體溫：中樞性高熱，中樞性感染；4.2.意識狀態(tài)：反應大腦皮質(zhì)和腦干功能狀態(tài)，語言和疼痛刺激，原發(fā)性、繼發(fā)性腦損傷4.3.瞳孔變化：瞳孔的大小、形狀&對光反射、眼球運動、眼瞼運動等；,,,護理措施,4.4.神經(jīng)系統(tǒng)體征：原發(fā)性腦損傷引起的偏癱&繼發(fā)性偏癱，伴意識障礙

29、，瞳孔變化 錐體束纖維損傷 中腦的大腦腳受壓 小腦幕切跡疝；4.5.其他：頭痛、嘔吐；CT、MR、顱內(nèi)壓監(jiān)測……5.用藥護理5.1.降低顱內(nèi)壓藥物：甘露醇、利尿藥、激素、白蛋白,,,護理措施,5.用藥護理5.2.保護腦組織&促進腦蘇醒藥物：巴比妥類、神經(jīng)節(jié)甘酯、胞磷膽堿、乙酰谷酰胺、鼠神經(jīng)生長因子等，觀察藥物作用&不良反應5.3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物：禁用嗎啡 呼吸抑制6.并發(fā)癥的護理6.

30、1.壓瘡：保持皮膚清潔干燥，定時翻身,,,護理措施,6.并發(fā)癥的護理6.2.呼吸道感染：誤吸、墜積性肺炎6.3.廢用綜合征：關節(jié)僵硬&肌肉攣縮6.4.泌尿系統(tǒng)感染：導尿、長期保留尿管6.5.便秘：3-4天要有大便6.6.暴露性角膜炎：眼瞼閉合不全者，6.7.外傷性癲癇：丙戊酸鈉，苯妥英鈉，地西泮,,,護理措施,6.并發(fā)癥的護理6.8.蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦膜刺激征，腰穿，釋放腦脊液6.9.消化道出血：應激性潰瘍、激素

31、 止血藥物、抑制胃酸分泌6.10.顱內(nèi)壓增高&腦疝：7.手術前后的護理7.1.手術前：剃頭、術前用藥,,,護理措施,7.手術前后的護理7.2.手術后：7.2.1.體位；7.2.2.病情觀察；意識、生命體征、瞳孔、肢體活動7.2.3.引流管護理：引流位置、引流閾值、量、顏色、性質(zhì)7.2.4.搬運時的患者安全：監(jiān)護、觀察,,,護理措施,8.康復護理：早期康復訓練，被動運動，音樂刺激9.心理護理：宣教、鼓勵、疏

32、導、關懷10.健康教育10.1.康復訓練：早期康復訓練，樹立信心10.2.控制癲癇：藥物控制，不宜獨處，避免危險活動/職業(yè)10.3.生活指導：樹立正確的人生觀，生活自理，家屬的護理，自我保護10.4.出院指導，鼻飼，尿管,,,護理評價,1.呼吸道通暢；2.意識障礙程度；3.營養(yǎng)狀態(tài)；4.能配合功能鍛煉；5.并發(fā)癥的預防、發(fā)現(xiàn)&處理,,,顱內(nèi)血腫(intracranial hematoma),最多見、最危險、又可

33、逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝早期發(fā)現(xiàn)及時處理可改善預后分類 （血腫的來源和部位）硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫 （按癥狀出現(xiàn)的時間）急性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上),顱內(nèi)血腫分類,,硬腦膜外血腫(epidural hematoma，EDH),暴力作用部位出血來源: 腦膜中動脈、顱內(nèi)靜脈竇、腦膜中靜脈、板障靜脈或導血管。多見于顳部（主干）、額頂部（前支）和顳頂部（后支）

34、。,腦膜中動脈：頸外動脈分出上頜動脈 上頜動脈在下頜頸深面至顳下窩，經(jīng)翼內(nèi)，外肌之間至翼腭窩。主要分支有腦膜中動脈，向上穿棘孔入顱腔，分前，后支，貼顱骨內(nèi)面走行，分布于顱骨和硬腦膜。,臨床表現(xiàn)：1。意識障礙 進行性意識障礙為顱內(nèi)血腫的主要癥狀。臨床三種情況： 1 原發(fā)腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，待血腫形成后始出現(xiàn)意識障礙（清醒-昏迷）； 2 原發(fā)腦損傷略重，傷后一度昏迷，隨后完全清醒或好轉，但不久又

35、陷入昏迷（昏迷-中間清醒期或好轉-昏迷）； 3。原發(fā)腦損傷較重，傷后昏迷進行性加重或持續(xù)昏迷。 臨床上1和2兩種情況較常見。,2。顱內(nèi)壓增高3。瞳孔改變 幕上血腫：早期患側動眼神經(jīng)受牽扯刺激 ，患側瞳孔可縮小，對光反射遲鈍。持續(xù)受壓，患側瞳孔進行性散大，對光反射消失、上瞼下垂 ，腦疝繼續(xù)發(fā)展 ，對側瞳孔散大。 幕下血腫較少出現(xiàn)瞳孔變化，而容易出現(xiàn)呼吸紊亂甚至驟停4。神經(jīng)系統(tǒng)體征 偏癱、失語。小腦幕

36、切跡疝時可出現(xiàn)對側錐體束征，腦干受壓嚴重可導致去腦強直。,診斷：頭部受傷史傷時清醒，以后昏迷或出現(xiàn)中間清醒期X線平片顯示骨折線經(jīng)過腦膜中動脈或靜脈竇溝CT掃描提示顱骨內(nèi)板和腦表面有雙凸鏡密度增高影?？啥ㄎ弧⒂嬎阊[量、腦室受壓和中線偏移、是否存在多個或多種血腫。,硬膜外血腫的CT表現(xiàn),治療和預后1。手術治療 手術指征：有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征；CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫；幕上血腫量＞40ml、顳區(qū)血腫量＞20m

37、l、幕下血腫量＞10ml。 手術方式：骨瓣或骨窗開顱，清除血腫，妥善止血。2。非手術治療 非手術治療指征：無明顯意識障礙，病情穩(wěn)定，CT掃描提示幕上血腫量＜40ml、幕下血腫量＜10ml、中線結構移位＜1。0cm。 預后：在顱內(nèi)血腫中療效最好。,硬膜外血腫清除術,硬腦膜下血腫(subdural hematoma，SDH),顱內(nèi)血腫中最常見，多屬急性或亞急性型，占外傷性顱內(nèi)血腫40%。血腫多位于額極、顳極及其底面，繼

38、發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦皮層血管，另一種少見的血腫是橋靜脈或靜脈竇撕裂出血。臨床表現(xiàn)：意識障礙嚴重；顱內(nèi)壓增高明顯；病情進展迅速，發(fā)生腦疝而出現(xiàn)瞳孔改變；容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如偏癱等。（急性和亞急性）診斷：根據(jù)頭部外傷史，傷后臨床表現(xiàn)及體征，CT掃描表現(xiàn)為腦表面新月形高密度、混雜密度或等密度影，多伴有腦挫裂傷。 （急性和亞急性）治療：治療原則與硬膜外血腫相仿。手術方式多采用標準大骨瓣開顱。預后差于硬膜外血腫。,護

39、理措施,1.病情觀察意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化、神經(jīng)系統(tǒng)體征，術后病人，顱內(nèi)壓降低后效果。2.引流管的護理2.1.體位；2.2.保持引流通暢；2.3.預防逆行性感染；2.4.觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)、速度2.5.拔管時機的把握,,,開放性顱腦損傷,非火器性或火器性致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織與外界相通的創(chuàng)傷的統(tǒng)稱。非火器性開放性顱腦損傷火器性顱腦損傷,非火器性開放性顱腦損傷,致傷原因和機制一類銳器，如

40、刀、斧、釘、錐等，損傷主要在局部，對周圍影響小。一類鈍器，如鐵棍、石塊、樹枝等， 損傷局部類似銳器傷，但注意損傷機制則類似加速傷臨床表現(xiàn) 1。意識障礙 銳器傷一般無意識障礙，鈍器傷可能伴有彌漫性腦損傷或顱內(nèi)血腫，可出現(xiàn)意識障礙。 2。 腦局灶癥狀多見 如偏癱、失語、感覺障礙等,非火器性開放性顱腦損傷,3。生命體征改變 傷及腦干、下丘腦等重要結構或合并腦損傷嚴重、傷口出血導致休克者4。腦脊液、腦組織外溢診斷

41、 1。頭部有傷口，可見腦組織或腦脊液外溢可診斷 2。顱骨X線平片，了解顱骨骨折的類型及范圍 3。CT確定腦損傷的部位和范圍、是否顱內(nèi)血腫、骨折片及異物定位。,非火器性開放性顱腦損傷,治療防治休克插入顱腔的致傷物的處理 ——不可貿(mào)然撼動或拔出突出腦組織的保護清創(chuàng)手術 爭取在6-8小時內(nèi)進行，無明顯污染并使用抗生素前提下可延長72小時。術前CT及X線片進行評估，術中由淺入深，清除徹底，確切止

42、血，硬膜縫合或筋膜代替縫合，術后抗感染。,火器性顱腦損傷,分類 1。頭皮軟組織損傷-----顱骨完整 2。非穿透傷------硬膜完整，腦組織可有挫傷 3。穿透傷-------硬膜破裂，腦損傷嚴重 盲管傷（反跳傷）、貫通傷、切線傷,火器性顱腦損傷,穿透傷的分類1。切線傷2。盲管傷 3。顱內(nèi)反跳傷5。貫通傷4。顱外反跳傷 （非穿透傷）,,,,,,,,,,火器性顱腦損傷,損傷

43、機制和病理1。管道性損傷 按損傷的程度和性質(zhì)分為三層： @腦破壞區(qū)，傷道中心部分，腦損傷嚴重 @腦挫傷區(qū)，破壞區(qū)的周圍，腦組織點狀出血和水腫 @腦震蕩區(qū)，挫傷區(qū)的周圍，傷道的外層，肉眼無變化2。膨脹性損傷 高速致傷物穿過腦組織瞬間產(chǎn)生膨脹而造成全腦的彌漫性損害,火器性顱腦損傷,臨床表現(xiàn)意識障礙 輕者無意識障礙，腦損害嚴重者意識障礙程度嚴重。生命體征的變化 顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)（呼吸深慢、脈緩有力，血壓

44、升高）瞳孔變化 一側瞳孔散大，小腦幕切跡疝，可能存在顱內(nèi)血腫，雙側瞳孔散大，腦干受累嚴重，瀕危階段。腦局灶癥狀 癱瘓、失語、偏身感覺障礙。,火器性顱腦損傷,診斷火器傷的病史臨床表現(xiàn)頭部傷情的判定X線片：了解異物的種類、數(shù)目、大小、位置。C T ：了解傷道、腦損傷的部位和范圍、血腫、顱骨骨折、骨折片和異物的分布。,,火器性顱腦損傷,治療急救 包扎傷口 保持呼吸道的通暢

45、 抗休克早期清創(chuàng) 爭取在24小時內(nèi)進行，使用抗生素的情況下，可延長至48小時或72小時。清創(chuàng)原則同非火器性開放傷。其他治療與閉合性顱腦損傷相同。,,,護理措施,1.急救護理1.1.現(xiàn)場急救：先判斷傷情，搶救心搏驟停、窒息、開放性氣胸、大出血、休克等，補液、擴容、止血等1.2.保持呼吸道通暢：清除呼吸道異物，氣管插管，氣囊輔助呼吸，呼吸興奮劑1.3.保護傷口：開放性顱腦損傷的處理，

46、致傷物的處理，抗生素，TAT,,,護理措施,2.病情觀察意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化、肢體活動情況。3.手術前后護理3.1.手術前護理3.1.1.止血及補充血容量3.1.2.病情觀察；3.1.3.完善術前準備,,,護理措施,3.手術前后護理3.2.手術后護理3.2.1.送ICU嚴密監(jiān)護3.2.2.保持呼吸道通暢；3.2.3.繼續(xù)降低顱內(nèi)壓處理；3.2.4.創(chuàng)口&引流管的護理；3.2.5.加強基礎護理；4