半月板損傷圍手術期護理

1、邯鄲市中心醫(yī)院 骨四科 趙梅英,膝關節(jié)半月板損傷 圍手術期護理,半月板的形態(tài),分內(nèi)、外側(cè)兩個半月板.內(nèi)側(cè)半月板兩端間距較大，呈“C”型，邊緣與關節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶深層相連。外側(cè)半月板呈“O” 形，中后1/3處有腘肌腱將半月板和關節(jié)囊隔開，形成一個間隙，外側(cè)半月板與外側(cè)副韌帶是分開的。,盤狀半月板,軟骨盤發(fā)育過程中，中央部分沒有被吸收而發(fā)生橢圓形盤狀畸形。此類半月板可因輕微外傷而破裂。我

2、國外側(cè)盤狀半月板較多見。,半月板的解剖特點,,半月板為半月形的纖維軟骨盤，切面呈三角形。上凹下平。表面覆以薄層纖維軟骨，內(nèi)部為混有大量彈性纖維的致密膠原纖維。環(huán)周纖維的約束作用（桶箍作用）。,F,T,M,半月板的功能,富于彈性，能承受重力，起減震緩沖作用充填作用，保持膝關節(jié)的穩(wěn)定性滾珠的作用，使關節(jié)易于伸屈旋轉(zhuǎn)分布滑液和潤滑關節(jié),Surgical Approach to Meniscal Tears,半月板完全的缺失會增加

3、超過200%的接觸壓力在股骨和脛骨之間，導致膝關節(jié)內(nèi)的磨損增加（倫敦膝關節(jié)診所）這會導致關節(jié)炎 (組織缺失越多，風險更大)如果一個完整的半月板被切除，在之后的20年中發(fā)生關節(jié)炎的風險上升15倍,Source Smith & Nephew Endoscopy,常見損傷動作：屈膝加旋轉(zhuǎn)動作：籃球、足球、體操、舉重、冰雪項目,半月板撕裂(tear of meniscus),損傷機理: 損傷動作加上解剖弱點（矛盾運動、內(nèi)側(cè)半月板

4、后角）。非接觸性暴力：運動中加速或減速時變換運動方向時、跳躍落地時…接觸性暴力：外翻、內(nèi)翻、過伸位加上旋轉(zhuǎn)過勞傷（overuse injury) 。 研磨力量是導致半月板撕裂的主要原因產(chǎn)生損傷須有四個因素：膝半屈,內(nèi)收或外展，重力擠壓和旋轉(zhuǎn)力量。,撕裂類型,斜裂縱裂層裂桶柄樣裂橫裂,癥狀,疼痛 Pain關節(jié)積液 Swelling交鎖 Locking打軟腿 Giving way響聲 Click

5、病史的重要性,體征,關節(jié)積液、股四頭肌萎縮關節(jié)間隙凸、壓痛、擠壓痛K.S征關節(jié)屈伸范圍受限制；過伸痛、過屈痛搖擺試驗麥氏征Apley test、鴨步試驗,股四頭肌萎縮,一般在髕骨上緣上方10cm處測量,麥氏（McMurray）試驗（回旋擠壓試驗）患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝盡量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、內(nèi)旋，或內(nèi)收、內(nèi)旋，或內(nèi)收、外旋，逐漸伸直。出現(xiàn)疼痛或響聲即為陽性，根據(jù)疼痛和響聲

6、部位確定損傷的部位。,過伸和過屈痛,半月板前角或后角損傷在過伸或過屈時會產(chǎn)生擠壓疼痛。,搖擺試驗：陽性（凸，疼，響）,,研磨試驗,此試驗是鑒別側(cè)副韌帶損傷與半月板損傷的方法?；颊吒┡P位，下肢伸直，患膝屈曲90°，將大腿固定不使轉(zhuǎn)動 ，檢查者雙手握住足踝沿著小腿縱軸提起小腿，然后再內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿，此時副韌帶處于緊張狀態(tài)，如有損傷，在旋轉(zhuǎn)時會引起疼痛，提示側(cè)副韌帶損傷。另一方法是檢查者雙手按壓足部，并內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿，若出現(xiàn)疼痛，提示

7、半月板損傷。,研磨試驗（Apley 試驗）,K.S. 征,陽性（凸，疼，響）,輔助檢查,關節(jié)鏡檢查：金標準關節(jié)造影：有創(chuàng)治療，逐漸淘汰MRI (90-98% accuracy)超聲波 少用,半 月 板 內(nèi) 異 常 信 號MRI分級,0－Ⅲ級法：Reicher MA和Lotysch于1986年首先提出,半月板損傷的診斷,,Meniscus Injury of The Knee Joint,半月板損傷信號分級,,Mink和Fisc

8、her分級方法,半月板Ⅰ度損傷：早期變性，MRI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)點片狀或類圓形高信號影，未達到半月板的關節(jié)面緣。在關節(jié)鏡下表現(xiàn)正常。,半月板Ⅱ度損傷：嚴重變性，MRI上表現(xiàn)為水平或斜行條狀高信號影，未達到半月板關節(jié)面緣可達到關節(jié)囊緣。關節(jié)鏡下表現(xiàn)正常,半月板Ⅲ度損傷：撕裂， MRI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)的高信號影達到關節(jié)面緣。,半月板損傷的診斷,,Meniscus Injury of The Knee Joint,Ⅰ度損傷,,Menisc

9、us Injury of The Knee Joint,Ⅱ度損傷,,,半月板損傷的診斷,,Meniscus Injury of The Knee Joint,Ⅲ度損傷,,Meniscus Injury of The Knee Joint,,Ⅲ度損傷,,Meniscus Injury of The Knee Joint,,Meniscus Injury of The Knee Joint,,,半月板損傷的診斷,,Meniscus Inju

10、ry of The Knee Joint,,Meniscus Injury of The Knee Joint,半月板內(nèi)的高信號,半月板內(nèi)的高信號（I,II,III級）在無癥狀的人群中是很常見的(約60%)。在20歲以下的無癥狀人群中，有1／4的人有半月板內(nèi)高信號出現(xiàn)。隨著年齡的增長，半月板內(nèi)高信號的出現(xiàn)率明顯增加，并且以內(nèi)側(cè)半月板后角最常見。高信號的出現(xiàn)和體重及性別無關。3年的隨訪觀察顯示，半月板內(nèi)II級信號改變并不必然變?yōu)镮

11、II級的信號改變。,半月板內(nèi)高信號改變與半月板撕裂的關系,I級和II級信號改變不診斷為半月板的撕裂。半月板內(nèi)III級信號改變：如果是年輕患者并且有明確的外傷史、交鎖、?？频捏w征檢查陽性診斷為半月板撕裂；如果是無癥狀和明確外傷史的患者，診斷為退變建議隨訪；如果是年齡大的患者，首先診斷為退變，除非臨床癥狀典型，可考慮為退變基礎上的撕裂。,特點,男性多于女性，多見于體力勞動者與運動員。受傷后膝關節(jié)劇痛，伸不直，血管損傷，迅速出現(xiàn)腫脹，有

12、時關節(jié)內(nèi)積血。急性期后轉(zhuǎn)入慢性階段，出現(xiàn)關節(jié)絞索現(xiàn)象——破裂移位的半月板嵌頓于關節(jié)間隙中，妨礙了關節(jié)活動。慢性階段的體征有關節(jié)間隙壓痛，彈跳，膝關節(jié)屈曲攣縮與股內(nèi)側(cè)肌的萎縮。,一般處理,急性期：抽出積血，棉花腿加壓包扎2-3周，減少炎癥反應，邊緣分離的可愈合；交鎖明顯，早期關節(jié)鏡手術。慢性期：癥狀不明顯的，不影響訓練的保守治療；癥狀明顯的，交鎖的手術治療。肌肉力量的練習尤為重要。,手術治療,切開手術：半月板切除術（能解除損傷半

13、月板引起的癥狀，但長期效果不佳，引起退行性骨關節(jié)炎；楊晨）。動物實驗表明退行性骨關節(jié)炎的輕重程度與半月板切除的多少相關。,關節(jié)鏡微創(chuàng)手術：,半月板完全切除術半月板修整術半月板縫合修補術半月板移植術 耗費貴，有待研究,小結,,Meniscus Injury of The Knee Joint,Meniscus Injury of The Knee Joint,半月板損傷的癥狀：疼、液、響、鎖,半月板損傷的

14、體征：搖擺試驗和麥氏征,半月板損傷的輔助檢查：MRI影像表現(xiàn),半月板損傷的治療：急性期 保守治療+功能鍛煉 慢性期 保守治療無效→關節(jié)鏡手術,個案護理,床號：30床姓名：郭聚朝性別：男年齡：34歲診斷：左膝半月板損傷,病情介紹,患者 郭聚朝 男 34歲 主因不慎扭傷致左膝關節(jié)疼痛半年，近5日疼痛加重，于2016年12月2日10：30門診以：“左膝關節(jié)半月板損傷”入院治療。給予骨科二級護理。,入院護理評估,既往體健體格

15、檢查： T:36.2℃ P：103次/分 R:19次/分 BP:126/84mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步行入室，表情自然，言語流利，神志清楚，查體合作，正力型體態(tài)。全身皮膚粘膜正常，頭部，頸部，胸部及腹部正常。骨科情況：脊柱外觀無畸形，活動度良好，各棘突及椎旁肌無壓痛，雙下肢無放射痛。左膝關節(jié)無明顯腫脹，股四頭肌輕度萎縮，浮髕征陰性，內(nèi)測關節(jié)間隙后方壓痛，屈伸活動度：伸0°，屈130

16、76;，屈曲時后方關節(jié)間隙疼痛，內(nèi)側(cè)麥氏征陽性，搖擺征陽性，前后抽屜試驗陰性，側(cè)方應力試驗陰性。雙下肢感覺正常，末梢血運好，活動自如。診 斷：左膝關節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，左膝關節(jié)外側(cè)盤狀半月板并損傷。,麥氏（McMurray）試驗（回旋擠壓試驗）,,搖擺試驗：陽性（凸，疼，響）,,入院護理評估,輔助檢查：MRI左膝關節(jié)平掃顯示： 左膝關節(jié)內(nèi)側(cè)半月板撕裂傷 左膝關節(jié)間隙少量積液,入院護理評估,,護理計劃,入院護理診斷- 目標-

17、措施,疼痛：與創(chuàng)傷有關目標：疼痛減輕。護理措施： 1、休息：適當休息可以減輕疼痛。 2、指導患者采取預防或減輕疼痛的方法使其保持良好的心理狀態(tài)。 3、必要時給予鎮(zhèn)痛藥物治療。 評價：患肢疼痛可以忍受。,入院護理診斷- 目標-措施,知識缺乏：與未接受本疾病相關知識培訓有關。目標：了解疾病基本知識和相關治療及護理配合要點護理措施： 1、向患者及家屬宣教醫(yī)學相關知識，接受有關治療護理的方法和意義。 2、向患者示范講

18、解功能鍛煉方法。 3、做好入院宣教，向患者介紹疾病相關知識/各項術前檢查/飲食/ 臥床期間注意事項等。 評價：患者掌握疾病康復護理知識。,術前病情介紹,患者定于2016年12月28日在手術室行左膝關節(jié)鏡下半月板探查修復術，術前8小時禁食水，備皮，頭孢唑啉鈉皮試（—），做好術前宣教，患者表示理解。,術前護理診斷- 目標-措施,焦慮：與擔心肢體愈合有關目標：患者焦慮減輕，增強患者疾病術后康復的信

19、心 措施：1、向病人做好術前宣教，講解有關疾病治療方法、護理方法及功能鍛煉方法。2、介紹成功案例增加患者治療信息。3、多和患者溝通，減輕患者焦慮感。評價：患者對疾病愈后充滿信心，焦慮感減輕。,病情介紹,患者于2016年12月28日在手術室硬膜外腔阻滯麻醉下行左膝關節(jié)鏡下外側(cè)半月板切除術+內(nèi)側(cè)半月板部分切除術，術畢于11：50安返病房，患者神志清，精神一般，左下肢切口敷料整潔干燥，末梢血運好，給予左下肢肢體抬高，二級護理，心電

20、監(jiān)測，氧氣吸入2L/分，指導患者暫禁食水6小時改普食。術后6小時：患者無不適反應，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)測及氧氣吸入，留置尿管拔除，患者自行小便一次。術后3日：患者精神好，左下肢切口換藥，敷料整潔，遵醫(yī)囑為患者辦理出院。,,術后護理診斷- 目標-措施,疼痛：與手術有關目標：疼痛減輕。護理措施： 1、休息：適當休息可以減輕疼痛。 2、指導患者采取預防或減輕疼痛的方法使其保持良好的心理狀態(tài)。 3、必要時給予鎮(zhèn)痛藥物治療。

21、 評價：患肢疼痛可以忍受。,術后護理診斷- 目標-措施,潛在并發(fā)癥：關節(jié)內(nèi)血腫目標：無血腫出現(xiàn)。措施： 術后常規(guī)加壓包扎，達到止血的效果。如術后觀察血腫持續(xù)增大，可能關節(jié)腔內(nèi)有活動性出血，立即通知醫(yī)生做好處置。評價：無血腫并發(fā)癥。,術后護理診斷- 目標-措施,自理能力缺陷：與患肢制動有關。目標：能夠滿足患者日常需求。措施：1、加強病室巡視，協(xié)助患者進餐等，滿足日常生活所需。2、為患者做好口腔、皮膚等清潔護理，安慰患

22、者不要急于下床活動，鼓勵肢體康復鍛煉。3、指導患者使用呼叫器。評價：能夠滿足患者日常需求。,術后護理診斷- 目標-措施,有感染的危險：與手術創(chuàng)傷有關。目標：控制感染，減少感染的發(fā)生。措施：1、觀察患者體溫變化，遵醫(yī)囑給予抗生素，并注意用藥后的反應。2、保持病室空氣清新，并保持適宜的溫度及濕度。3、指導患者進食高熱量、高維生素、高蛋白、易消化飲食，多飲水，提供機體抵抗力。評價：切口愈合較好，無感染發(fā)生。（術后3日）,術后護

23、理診斷- 目標-措施,飲食護理：,功能鍛煉,膝關節(jié)主動鍛煉 手術當天：麻醉消失后：全方位活動腳趾，伸屈踝關節(jié)。 術后第一天：股四頭肌訓練+直腿抬高運動+踝泵運動練習。,功能鍛煉,術后第二天：膝關節(jié)屈曲運動。坐床邊，雙腿自然下垂，健側(cè)腿置于患側(cè)腿前方向下壓，屈曲>100°。術后第三天：行走練習術后一周內(nèi)：每日總行走時間小于等于20分鐘。,功能鍛煉,膝關節(jié)被動鍛煉通過CPM機——增加關節(jié)軟骨的營養(yǎng)和代謝活動，消除關

24、節(jié)粘連，改善關節(jié)活動角度，促進軟骨損傷的自身修復。2次/日，每日增加10°。,出院指導,1.出院后每5日切口換藥一次，術后12-14天切口拆線。2.加強安全防范意識，不宜過早負重鍛煉。3.出院后1周/2周/1個月/3個月隨診復查。,體會,通過對半月板損傷病患的護理，深深體會到了功能鍛煉的重要性。,體會,近年來，關節(jié)鏡技術已廣泛應用于半月板損傷的治療，其具有直觀，精確，創(chuàng)傷小，恢復快，檢查和治療同時進行。術后不但強調(diào)抗感染，