泌尿男科腫瘤

1、泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤,武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科李世文,泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤已是泌尿外科的常見(jiàn)病之一，大多數(shù)為惡性。最常見(jiàn)為膀胱癌、其次為腎癌、腎盂癌。陰莖癌隨著衛(wèi)生狀況改善已日趨減少，但前列腺癌在我國(guó)呈明顯的上升趨勢(shì)。,第一節(jié) 腎腫瘤,腎腫瘤絕大多數(shù)為惡性。在成人多為腎實(shí)質(zhì)發(fā)生的腎癌和腎盂腎盞發(fā)生的腎盂腫瘤，在小兒多為胚胎性腎組織發(fā)生的腎母細(xì)胞瘤。,腎腫瘤絕大多數(shù)為惡性。在成人多為腎實(shí)質(zhì)發(fā)生的腎癌和腎盂腎盞發(fā)生的腎盂腫瘤，在小兒多為

2、胚胎性腎組織發(fā)生的腎母細(xì)胞瘤。,一、腎 癌,【病理】 腎癌生長(zhǎng)于腎小管上皮細(xì)胞，呈圓形、外有包膜；切面呈黃色。腫瘤內(nèi)可有出血、壞死和鈣化。鏡下多見(jiàn)透明細(xì)胞，還有顆粒細(xì)胞和梭形細(xì)胞，半數(shù)腎癌同時(shí)含兩種細(xì)胞，含梭形細(xì)胞者惡性度高。腫瘤可經(jīng)血液、淋巴轉(zhuǎn)移到肺、腦、骨、肝，也可直接擴(kuò)展至腎靜脈、腔靜脈形成癌栓。,【臨床表現(xiàn)】 病人年齡多在50歲以上，男多女少。早期無(wú)明顯癥狀。往往在Ｂ超體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。常見(jiàn)表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)腫塊和疼痛,（一）血尿

3、間歇性無(wú)痛肉眼血尿，表明腫瘤侵入腎盞、腎盂。（二）疼痛 為腰部鈍痛或隱痛，如血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。（三）腎區(qū)腫塊 腫瘤較大時(shí)腰部或腰腹部可觸及質(zhì)地較硬之腫塊。,（四）腎外表現(xiàn) 在病變進(jìn)展期可因腫瘤壞死出血毒性物吸收以及內(nèi)生致熱原而引起低熱。也可出現(xiàn)高血壓、血沉快、紅細(xì)胞增多，腫瘤壓迫致同側(cè)的精素靜脈曲張。,【診斷】 腎癌早期多無(wú)明顯癥狀，易誤診。一旦出現(xiàn)血尿、疼痛、腫塊三大典型癥狀的任何一種或出現(xiàn)腎外表現(xiàn)者即應(yīng)重視，尤

4、其是無(wú)痛性肉眼血尿者應(yīng)進(jìn)一步檢查。,,擠壓有不規(guī)則變形（圖45-1），腎動(dòng)脈Ｂ型超聲檢查 表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)有占位性病變，而并非囊性改變。Ｘ線檢查 平片可見(jiàn)腎外形不規(guī)則增大或者鈣化。排泄性或逆行性腎盂造影可見(jiàn)腎盞、腎盂受腫瘤造影、CT、MRI均有助于診斷。,【治療】 行根治性腎切除。先結(jié)扎腎蒂血管可減少出血和癌擴(kuò)散，同時(shí)切除腎周脂肪及筋膜、上端輸尿管。術(shù)后配合放療、化療及免疫治療有一定的療效。,二、腎母細(xì)胞瘤,腎母細(xì)胞瘤是嬰幼兒常見(jiàn)的腹

5、部腫瘤之一，亦稱Wilms瘤或腎胚胎瘤,【病理】 腫瘤來(lái)源于胚胎性腎組織，是由上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，內(nèi)含腺體、肌肉、神經(jīng)，軟骨等。腫瘤增長(zhǎng)極快，可囊性變和出血。也可穿破被膜侵入腎周圍組織或轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)。經(jīng)血行多轉(zhuǎn)移到肺,【臨床表現(xiàn)】 多發(fā)生在５歲以前，成人偶見(jiàn)，早期無(wú)癥狀。隨著腫瘤的增大，可發(fā)現(xiàn)虛弱嬰幼兒腹部巨大的包塊，多在給小兒洗澡穿衣時(shí)發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱腹。常有發(fā)熱和高血壓，腫瘤侵入腎盞、腎盂時(shí)出現(xiàn)血尿，但不常見(jiàn)。,【診斷】 ５歲

6、以下消瘦的幼兒腹部出現(xiàn)巨大包塊，應(yīng)想到本病的可能性。Ｘ線平片見(jiàn)大片軟組織塊影，造影見(jiàn)腎盞腎盂受壓或腫塊較大而不顯影。超聲、CT和MRI 有助于鑒別腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤和腎積水,【治療】 手術(shù)切除腫瘤和術(shù)前術(shù)后放療、化療的綜合治療，已顯著提高治療生存率。,三、腎盂腫瘤,腎盂、輸尿管、膀胱和尿道均為移行上皮，因組織結(jié)構(gòu)和腫瘤病因、病理類同，故可同時(shí)或先后在以上部位生長(zhǎng)腫瘤,【病理】 以移行細(xì)胞乳頭狀瘤為多見(jiàn)?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，良性與惡性之間無(wú)明顯

7、界限，瘤細(xì)胞分化和基底浸潤(rùn)各異。其轉(zhuǎn)移途徑除經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到骨、肝、肺等器官外，常于早期轉(zhuǎn)移到腎周圍淋巴結(jié)，或在同側(cè)輸尿管，膀胱內(nèi)發(fā)生。腎盂鱗狀細(xì)胞癌可因長(zhǎng)期結(jié)石、感染的刺激而誘發(fā)。,【臨床表現(xiàn)和診斷】 血尿是腎盂腫瘤的主要表現(xiàn)，早期多為間歇無(wú)痛性肉眼血尿。可因血塊阻塞輸尿管導(dǎo)致腎絞痛。尿細(xì)胞學(xué)檢查有助于早期診斷。膀胱鏡檢可見(jiàn)輸尿管口噴血性尿液。尿路造影可見(jiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損、變形(圖45-2)。超聲檢查、輸尿管腎鏡及CT檢查對(duì)診斷亦有重要價(jià)值

8、,【治療】 應(yīng)切除病側(cè)腎、輸尿管及其輸尿管口周圍的膀胱壁。術(shù)后５年生存率30％～60％。隨診中注意其余尿路上皮器官是否發(fā)生腫瘤,第二節(jié) 膀胱腫瘤,膀胱腫瘤是泌尿系最常見(jiàn)的腫瘤，多見(jiàn)于50～70歲，男性發(fā)病率較女性高3～4倍。近年發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。病因雖不完全清楚，但認(rèn)為與長(zhǎng)期接觸B-萘胺、聯(lián)苯胺等苯胺染料的中間產(chǎn)物或橡膠塑料工業(yè)的防老化劑4-氨基聯(lián)苯有關(guān)。糖精及吸煙是輔助致癌物。此外體內(nèi)色氨酸、菸酸代謝異常以及膀胱腔內(nèi)埃及血吸蟲(chóng)病、膀

9、胱白斑、腺性膀胱炎等可能為膀胱癌的發(fā)病誘因。,近來(lái)認(rèn)為遺傳基因及免疫狀態(tài)改變?cè)诎螂啄[瘤的發(fā)生中也起重要作用。,【病理】 上皮腫瘤占95％以上，其中多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤或乳頭狀癌，鱗癌和腺癌極少。非上皮腫瘤罕見(jiàn)，多為間葉組織發(fā)生的肉瘤。上皮腫瘤分化程度按瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、核改變及核分裂分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)分化良好，Ⅲ級(jí)分化不良，Ⅱ級(jí)分化居Ⅰ、Ⅲ級(jí)之間。分級(jí)越高惡性程度越大。,按生長(zhǎng)方式可分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤(rùn)癌。浸潤(rùn)的程度是腫瘤病理（P

10、）和臨床（T）分期的依據(jù)，可分為：原位癌TiS ；乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)Ta；限于固有層以內(nèi)T1；浸潤(rùn)淺肌層T2；浸潤(rùn)深肌層或已穿透膀胱壁T3；浸潤(rùn)膀胱鄰近組織或前列腺T4（圖45-3）。,腫瘤多發(fā)生于膀胱側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)及頂部，可單發(fā)亦可多發(fā)，也可為多中心。腫瘤擴(kuò)散主要是深部浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，多為肝、肺、骨轉(zhuǎn)移。,【臨床表現(xiàn)】,（一）血尿 絕大多數(shù)為無(wú)痛性、間歇性、全程肉眼血尿，并有終末加重，有時(shí)伴有血塊。血尿可以自行

11、停止或減輕所以常被誤認(rèn)為病人以血尿?yàn)榈谝话Y狀且多“治愈”或“好轉(zhuǎn)”而勿視,（一）血尿 絕大多數(shù)為無(wú)痛性、間歇性、全程肉眼血尿，并有終末加重，有時(shí)伴有血塊。血尿可以自行停止或減輕所以常被誤認(rèn)為病人以血尿?yàn)榈谝话Y狀且多“治愈”或“好轉(zhuǎn)”而勿視,（二）膀胱刺激癥及排尿困難 如腫瘤壞死、潰瘍和合并感染可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。腫瘤大或因血塊、腫瘤因血塊、腫瘤堵塞膀胱出口時(shí)引起排尿困難，甚至尿潴留。,（三）其他 膀胱癌晚期下腹部可出現(xiàn)腫塊、嚴(yán)重

12、貧血、浮腫。盆腔廣泛浸潤(rùn)時(shí)腰骶部疼痛、下肢浮腫、腎積水,【診斷】,（一）病史 有間歇性、無(wú)痛性血尿病史，特別是年齡在40歲以上者，應(yīng)想到泌尿系腫瘤，作詳細(xì)檢查。,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)可見(jiàn)到紅細(xì)胞，合并感染時(shí)有白細(xì)胞。新鮮晨尿脫落細(xì)胞檢查，有些病人可檢查出腫瘤細(xì)胞。此外，流式細(xì)胞光度術(shù)是通過(guò)測(cè)定細(xì)胞DNA含量異常來(lái)診斷膀胱上皮性腫瘤的新方法，并能幫助療效的判定。但目前臨床尚未推廣。,（三）膀胱鏡檢 是診斷膀胱腫瘤最可靠的方法，可

13、直觀其腫瘤大小、位置、形態(tài)、數(shù)目，并可取活組織檢查。,（四）Ｘ線檢查 排泄性尿路造影可以了解腫瘤是否在腎盂、輸尿管呈多中心發(fā)生，以及腎功能情況，是否因腫瘤壓迫輸尿管而引起腎積水。膀胱造影可見(jiàn)充盈缺損。CT、MRI檢查， 可了解腫瘤浸潤(rùn)的深度以及局部轉(zhuǎn)移情況，對(duì)手術(shù)方式的選擇有幫助。,,,,,（五）超聲檢查 可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的腫瘤， 亦可了解膀胱腫瘤浸潤(rùn)范圍、深度。（六）膀胱雙合診 檢查可了解膀胱腫瘤浸潤(rùn)范圍、深度及是否侵犯?jìng)?cè)

14、韌帶。,【治療】 以手術(shù)治療為主。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理和臨床分期并結(jié)合病人的全身情況選擇最佳方法。原則上Ta、T1、局限的T2期腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)。手術(shù)方法可為經(jīng)尿道電切，膀胱切開(kāi)腫瘤切除，膀胱部分切除。較大的、多發(fā)的、反復(fù)發(fā)生的及T2、T3期腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除。,因膀胱腫瘤易復(fù)發(fā)，保留膀胱的手術(shù)，術(shù)后應(yīng)每３個(gè)月復(fù)查膀胱鏡一次。一年無(wú)復(fù)發(fā)者適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間，以利及時(shí)治療,（一）表淺膀胱腫瘤(Tis Ta T1) 可經(jīng)尿道

15、電烙或電切， 亦可切開(kāi)膀胱行電烙或切除。術(shù)后應(yīng)用卡介苗（BCG）、噻替派、 羥基喜樹(shù)堿、阿霉素膀胱灌注。現(xiàn)認(rèn)為卡介苗灌注效果最好。方法是上尿管排空膀胱，如BCG120mg～160mg溶于等滲鹽水60ml，注入膀胱后， 每15分鐘仰、俯、左右側(cè)臥更換體位保留２小時(shí)，每周一次，５次為一療程,（二）浸潤(rùn)性膀胱腫瘤(T2,T3,T4) 局限的T2期腫瘤除可經(jīng)尿道電切外,一般選擇膀胱部分切除或膀胱全切除術(shù)。 膀胱部分切除應(yīng)距腫瘤２cm的膀胱壁全

16、層切除。如侵犯輸尿管需做輸尿管口膀胱移植。腫瘤多發(fā)或侵犯三角區(qū)宜行膀胱全切除術(shù)和尿流改道手術(shù)。T4期則以動(dòng)脈栓塞或化療以及姑息性放射性治療或全身化學(xué)治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第三節(jié) 陰莖癌,陰莖癌曾是我國(guó)最常見(jiàn)的腫瘤。而現(xiàn)在由于人民生活和衛(wèi)生保健的不斷提高，發(fā)病率逐漸降低。,大多數(shù)陰莖癌發(fā)生于包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)者。主要是因包皮垢積聚的長(zhǎng)期刺激引起。因此，盡早做包皮環(huán)切術(shù)，保持陰莖龜頭處清潔、干燥，可以減少陰莖癌的發(fā)生。,病

17、 因,大多數(shù)陰莖癌發(fā)生于包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)者。主要是因包皮垢積聚的長(zhǎng)期刺激引起。因此，盡早做包皮環(huán)切術(shù)，保持陰莖龜頭處清潔、干燥，可以減少陰莖癌的發(fā)生。,病 因,多數(shù)為鱗癌，基底細(xì)胞癌和腺癌罕見(jiàn)。常見(jiàn)為乳頭型，即在陰莖頭或包皮內(nèi)板發(fā)生，向外生長(zhǎng)，呈菜花狀（圖45-4），可穿破包皮。少數(shù)為結(jié)節(jié)型，向深部浸潤(rùn)，扁平有潰瘍、壞死，由于陰莖筋膜和白膜堅(jiān)韌，一般不侵犯尿道海綿體，故不影響排尿。淋巴轉(zhuǎn)移到腹股溝、股部、髂淋巴結(jié)等。血行轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨

18、。,病 理,有包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)，起初表現(xiàn)為紅斑，腫物，硬結(jié)或長(zhǎng)期不愈的潰瘍，以后有血性分泌物自包皮口流出，并可見(jiàn)到菜花樣物，表面壞死，滲出物惡臭。腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)可侵犯全部陰莖，附近有淋巴結(jié)腫大,臨床表現(xiàn),有包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)者在陰莖頭處出現(xiàn)菜花狀物，滲出液惡臭，潰瘍久治不愈，可診斷為陰莖癌。與包皮陰莖頭炎、慢性潰瘍、濕疹鑒別，主要依據(jù)取小塊活組織檢查來(lái)鑒別，腹股溝淋巴結(jié)腫大亦可取活檢來(lái)鑒別炎癥或腫瘤轉(zhuǎn)移。,診斷,治療,手術(shù)治療 以手術(shù)治療為

19、主。腫瘤小、局限在包皮可行包皮環(huán)切；距腫瘤處２cm切除且能保留陰莖根部約３cm者可行部分陰莖切除；如殘留陰莖不能站立排尿和性交，需行陰莖全切除，加尿道會(huì)陰移植。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)在原發(fā)灶切除術(shù)后２～６周行腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。,放射治療和化學(xué)治療 對(duì)早期和年青人陰莖癌可行放射治療?；瘜W(xué)治療多應(yīng)用博來(lái)霉素。,第四節(jié) 睪丸腫瘤,睪丸腫瘤雖不多見(jiàn)，但多為惡性，并多見(jiàn)于青壯年。,病因不清楚，與種族、遺傳、隱睪、化學(xué)致癌物、損傷及內(nèi)分泌有關(guān)。90％

20、以上為生殖細(xì)胞瘤，根據(jù)分化情況分精原細(xì)胞瘤（多見(jiàn)）和非精原細(xì)胞瘤。精原細(xì)胞瘤多見(jiàn)于30～50歲，而非精原細(xì)胞瘤即胚胎癌、畸胎癌常見(jiàn)于20～35歲。多數(shù)睪丸腫瘤可早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而絨毛膜上皮癌則早期發(fā)生血行轉(zhuǎn),睪丸腫大、質(zhì)堅(jiān)硬，表面光滑，睪丸有下墜感，輕度疼痛。,臨床表現(xiàn),睪丸腫大迅速、疼痛輕而質(zhì)硬者要考慮為睪丸腫瘤，需與鞘膜積液、附睪和睪丸炎鑒別。,診斷,以手術(shù)治療為主。精原細(xì)胞瘤行根治性睪丸切除術(shù)后再配合放射治療和/或化療可提高療

21、效。胚胎癌和畸胎癌還應(yīng)包括腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)，再配合化學(xué)治療如順氯氨鉑、長(zhǎng)春花堿、博來(lái)霉素、更生霉素等治療。,治 療,第五節(jié) 前列腺癌,前列腺癌在我國(guó)有上升在歐美國(guó)家發(fā)病率極高早期前列腺癌無(wú)癥狀50歲以上男性,病因,50歲以上男性發(fā)病的危險(xiǎn)因素有---生活習(xí)慣改變 日光照射 長(zhǎng)期接觸鎘

22、 過(guò)多動(dòng)物脂肪 維生素A.D,病理,常見(jiàn)在前列腺的外周帶前列腺癌的分級(jí)---1級(jí)(高分化) 2級(jí)(中分化) 3級(jí)(高分化) 4級(jí)(未分化

23、),,前列腺癌的分期---1期(手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)) 2期(局限前列腺包膜 ) 3期(破前列腺包膜 ) 4期(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移),臨床表現(xiàn),50歲以上男性早期前列腺癌無(wú)癥狀膀胱刺激征腰腿疼痛,診斷,直腸指診實(shí)驗(yàn)室的檢查(PSA,前列腺酸性磷酸酶)B超CTMR