小班教學(xué),泌尿系腫瘤

1、病例討論,泌尿系統(tǒng)腫瘤,,病例一 :患者男性，58歲，公司職員,以“間斷性全程性肉眼血尿2個(gè)月，再發(fā)1天 ”為主訴入院 。步入病房。 2個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全程性無(wú)痛性肉眼血尿，洗肉水樣，偶伴暗紅色不規(guī)則形血塊排出，出血量不大。無(wú)發(fā)熱、腰痛、尿痛、排尿困難；無(wú)惡心、嘔吐等。大量飲水及休息后血尿減輕。,,病例一,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)提示：尿常規(guī)：RBC 3+/HP，WBC 2-5/HP；腎功能：BUN、CRE：正常。按“泌尿系感染并出

2、血”給與“頭孢類抗菌藥物及止血藥物治療，” （具體不詳）。血尿癥狀消失。以后肉眼血尿間斷出現(xiàn)，約2周一次，癥狀同前述，同法診治好轉(zhuǎn)。1天前血尿再發(fā)如上述。全程性、無(wú)痛性、鮮紅色伴較多不規(guī)則形血塊排出。為求進(jìn)一步診治來(lái)診。,,病例一,既往：糖尿病病史5年，空腹血糖波動(dòng)在10~13mmol/L之間，平素口服降糖藥物“二甲雙胍/拜糖平”等治療，服藥不規(guī)律。。,,病例一,查體：無(wú)特殊病容；生命體征平穩(wěn)，全身皮膚粘膜略蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大

3、，頭顱五官無(wú)畸形，心肺正常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹部未捫及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音。?？茩z查情況：左腎區(qū)無(wú)壓痛，輕度叩擊痛；右腎區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛。雙側(cè)輸尿管移行區(qū)無(wú)壓痛 。恥骨上膀胱區(qū)無(wú)壓痛。生殖器外觀無(wú)畸形。尿道外口無(wú)紅腫及異常分泌物。,,病例一,思考：1、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診斷正確嗎？為什么”治療”有效？2、你覺(jué)得還需完善什么檢查？,,病例一,B超：左腎集合系統(tǒng)分離約3CM，左輸尿管全程擴(kuò)張。右腎集合系統(tǒng)可見(jiàn)2粒大小約3mm的強(qiáng)回聲光

4、團(tuán)，后伴聲影；右側(cè)腎盂未見(jiàn)分離，右側(cè)輸尿管未見(jiàn)明顯異常 。膀胱左側(cè)壁近左側(cè)輸尿管膀胱開(kāi)口處可見(jiàn)一大小約3*3cm中等偏強(qiáng)回聲 的帶蒂腫物。彩超：CDFI：腫物內(nèi)可見(jiàn)少量血流信號(hào)。改變體位腫物位置不能移動(dòng)。,,病例一,尿三杯試驗(yàn)：三杯 均為肉眼血尿。 （1）RBC 3+/HP，WBC 2-5/HP （2）RBC 3+/HP，WBC 0-2/HP （3）RBC 3+/HP，

5、WBC 0/HP尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：可見(jiàn)少量異型核細(xì)胞，但由于細(xì)胞數(shù)量太少，無(wú)法定性。,,病例一,KVB+IVP是必要的嗎？為什么？KVB+IVP：右腎盞內(nèi)可見(jiàn)2粒大小約3mm的高密度影。右腎及右側(cè)輸尿管顯影良好。左腎顯影延遲，腎小盞杯口變鈍；左側(cè)輸尿管全程擴(kuò)張，壁內(nèi)段及其上方呈現(xiàn)“鳥(niǎo)嘴樣”改變。膀胱充盈好，左側(cè)壁見(jiàn)一處充盈缺損改變。。,,病例一,其他:腎功能：BUN、CRE：正常尿培養(yǎng)：（—）血常規(guī)：Hb：95g/L。

6、WBC及N%，PLT均正常。CT檢查/MRI 檢查是必要的嗎？為什么？,,病例一,CT：膀胱左側(cè)壁占位性病變。大小約3CM，侵及膀胱壁基層內(nèi)側(cè)半。增強(qiáng)掃描病損部位輕度強(qiáng)化，但不明顯。右腎泥沙樣小結(jié)石。左側(cè)腎積水。左側(cè)輸尿管擴(kuò)張。,,病例一,依據(jù)檢查結(jié)果，你的診斷是什么？,,病例一,初步診斷： 1、血尿性質(zhì)待查（膀胱腫瘤） 2、左側(cè)輸尿管擴(kuò)張并左腎中度積水 3、右腎泥沙樣結(jié)石

7、 4、輕度貧血 5、2型糖尿病本例血尿,病因 確診的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？,,病例一,膀胱鏡檢及活檢術(shù)：膀胱鏡檢查：膀胱左側(cè)壁距左側(cè)輸尿管口約0.5CM處可見(jiàn)一大小約3*2.5CM的帶蒂菜花樣肉紅色腫物，表面粗糙并少量黃褐色碎石屑附著，觸之易出血。活檢病理：浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌，高級(jí)別。,,病例一,為明確臨床分期，還需要做那些檢查？,,病例一,彩超：肝.膽.脾.胰腺，腹膜后及盆腔淋巴結(jié)的情況；了解有無(wú)

8、轉(zhuǎn)移。胸片或胸部CT：了解有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移。及其他相關(guān)檢查。,,病例一,最終，診斷明確了： 修正診斷：1、膀胱左側(cè)壁浸潤(rùn)性高級(jí)別尿路上皮癌（T2aN0M0）并： （1）、左側(cè)輸尿管擴(kuò)張并左腎中度積水 （2）、輕度失血性貧血2、2型糖尿病3、右腎泥沙樣結(jié)石,,病例一,這個(gè)病人的手術(shù)方案怎樣制定？,,病例一,確定手術(shù)適應(yīng)癥：膀胱左側(cè)壁浸潤(rùn)性高級(jí)別尿路上皮癌（T2aN0M0）

9、非手術(shù)治療無(wú)效患者要求手術(shù)治療無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥,,病例一,排除手術(shù)禁忌：貧血，但輕度；改善營(yíng)養(yǎng)，圍手術(shù)期輸血2型糖尿?。粐中g(shù)期使用胰島素控制血糖并規(guī)律檢測(cè)， 力保血糖穩(wěn)定。彩超，胸片，CT檢查等排除轉(zhuǎn)移情況,,病例一,金標(biāo)準(zhǔn)：膀胱癌根治術(shù)（切除范圍及尿流改道）可選擇：膀胱部分切除十左側(cè)輸尿管再植術(shù)，術(shù)后化療（灌注、全身）經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)合適嗎？為什么？適應(yīng)癥是？,病例二,,,,病例二,患者女性，48歲，郵遞

10、員,以“體檢發(fā)現(xiàn)右腎實(shí)性占位1周”為主訴入院 。步入病房。1周前單位體檢時(shí)行彩超檢查提示:右腎占位， 大小約3*3CM,位于上極,類圓形,實(shí)性,似有假包膜。腫物內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)。進(jìn)一步行CT及增強(qiáng)檢查提示：右腎上極占位，類圓形,實(shí)性。軟組織樣密度，內(nèi)可見(jiàn)壞死灶。強(qiáng)化明顯。,,病例二,患者無(wú)明顯不適，無(wú)腰痛、腹部腫塊、血尿、發(fā)熱等。今為求進(jìn)一步診治入院。,,病例二,既往：糖尿病病史5年，空腹血糖波動(dòng)在7~8mmol/L之間，平素口服降糖藥

11、物“二甲雙胍/拜糖平”等治療，服藥規(guī)律，療效可。高血壓病史3年，最高血壓可達(dá)170/100mmHg，目前口服“硝本地平緩釋片”血壓控制在正常水平。,,病例二,查體：無(wú)特殊病容；生命體征平穩(wěn)，全身皮膚粘膜略蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，心肺正常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹部未捫及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音。?？茩z查情況痛：雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛。雙側(cè)輸尿管移行區(qū)無(wú)壓。恥骨上膀胱區(qū)無(wú)壓痛。生殖器外觀無(wú)畸形。尿道外口無(wú)紅腫及異常分泌物。

12、,,病例二,思考：1、如果你是接診醫(yī)師，此患者的初步診斷是什么？2、你覺(jué)得還需完善什么檢查？,,病例二,B超：彩超：右腎占位， 實(shí)性，大小約3*3CM,位于上極,類圓形 ,似有假包膜,呈中等偏強(qiáng)回聲,內(nèi)伴偏低回聲區(qū)。腫物內(nèi)可見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)，以周邊明顯。,,病例二,CT：右腎上極占位，大小約3*3CM,位于上極,類圓形,實(shí)性,似有假包膜。軟組織樣密度，內(nèi)可見(jiàn)壞死灶。CT值-3~25Hu之間，強(qiáng)化明顯，強(qiáng)化后CT值升高約80~10

13、0Hu。實(shí)質(zhì)期和皮質(zhì)同步強(qiáng)化，靜脈期見(jiàn)腫瘤內(nèi)造影劑消退速度快于腎實(shí)質(zhì)。符合“快進(jìn)快出”的表現(xiàn),,病例二,尿三杯試驗(yàn)：三杯 尿常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞?？梢?jiàn)少量尿路上皮細(xì)胞。,,病例二,KVB+IVP是必要的嗎？為什么？KVB+IVP：VB+IVP：右腎上盞受壓變形。右腎及右側(cè)輸尿管顯影良好。左腎及左側(cè)輸尿管顯影良好。膀胱充盈好，未見(jiàn)盈缺損改變。,,病例二,其他:腎功能：BUN、CRE：正常尿培養(yǎng)：（—）

14、血常規(guī)：Hb，WBC及N%，PLT均正常。,初步診斷： 1、右腎占位性質(zhì)待查（右腎癌可能性較大） 2、2型糖尿病 3、高血壓病,病例二,依據(jù)檢查結(jié)果，你的診斷是什么？,,病例二,初步診斷： 1、右腎占位性質(zhì)待查（右腎癌可能性較大） 2、2型糖尿病 3、高血壓病,,病例二,確診的標(biāo)準(zhǔn)是什么？,,病例二,穿刺活檢病理：一般不進(jìn)行，目前是一種有爭(zhēng)議的腎癌診斷方法。目前的爭(zhēng)議主要在哪里？說(shuō)說(shuō)

15、你的看法。手術(shù)切除，術(shù)后病理結(jié)果。手術(shù)探查，術(shù)中快速病理。,,病例二,為明確臨床分期，還需要做那些檢查？,,病例二,彩超：肝膽脾胰腺，腹膜后及盆腔淋巴結(jié)的情況；了解有無(wú)轉(zhuǎn)移，了解下腔靜脈及腎靜脈有無(wú)瘤栓。胸片或胸部CT：了解有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移。,,病例二,此患者右腎腫瘤，直徑3CM，位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，未突破腎包膜。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。TNM分期是？？若右腎腫瘤，直徑8CM，侵及脂肪囊，未超過(guò)腎周筋膜，右腎靜脈有較小的瘤栓。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

16、移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。TNM分期是？？,,病例二,鑒別診斷？腎臟實(shí)性占位除了惡性腫瘤外，還有哪些常見(jiàn)的非惡性疾??？,,病例二,畸胎瘤、脂肪瘤、囊腫合并出血、黃色肉芽腫性炎、腎梗塞、腎實(shí)質(zhì)感染、嗜酸細(xì)胞瘤……,,病例二,談?wù)勥@個(gè)病人的手術(shù)方案怎樣制定？,,病例二,金標(biāo)準(zhǔn)：右腎癌根治術(shù):開(kāi)放，經(jīng)腹徑路，開(kāi)放，經(jīng)腹膜后徑路；腹腔鏡下右腎癌根治術(shù)；后腹腔鏡下右腎癌根治術(shù)。均可?？蛇x擇：NSS，冷凍，射頻消融，介入栓塞等。不首選。,

17、,病例二,腎癌根治手術(shù)切除范圍？,,,復(fù)習(xí)晚期腎癌的典型臨床表現(xiàn)是：--- ----- ----三聯(lián)癥腎癌的腎外表現(xiàn)有：？,,病例三,,,病例三,患者男性，78歲，農(nóng)民,以“進(jìn)行性排尿困難3年，加重伴肉眼血尿1周”為主訴入院 。步入病房。3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，排尿費(fèi)力，尿線細(xì)、分叉，尿等待，排尿不盡感明顯，伴尿頻，白天約10~15次，夜尿3~4次。未在意 。之后癥狀漸進(jìn)性加重，近數(shù)月來(lái)排尿費(fèi)力明顯，分段排尿

18、，夜尿5~6次/晚。,,病例三,按前列腺增生癥給與“哈樂(lè)，保列治”口服。1周來(lái)排尿呈滴瀝狀，約每30~40分鐘排尿一次。伴全程性無(wú)痛性肉眼血尿。洗肉水樣，鮮紅色，無(wú)血塊。偶爾出現(xiàn)夜間右側(cè)胸壁疼痛，可于夜間痛醒。無(wú)尿痛，腰痛，及發(fā)熱。2個(gè)月來(lái)體重減輕約4公斤。今為求進(jìn)一步診治入院。既往：“肺結(jié)核”病史50年，自愈。,,病例三,查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)較差，消瘦體型。無(wú)特殊病容；生命體征平穩(wěn)，全身皮膚粘膜無(wú)蒼白及黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭

19、顱五官無(wú)畸形，右側(cè)胸壁壓痛陽(yáng)性。無(wú)骨擦音及骨擦感，胸廓?jiǎng)佣茸笥覍?duì)稱。心肺正常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹部未捫及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音。,,病例三,?？茩z查情況：雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛。雙側(cè)輸尿管移行區(qū)無(wú)壓痛 。恥骨上膀胱區(qū)無(wú)壓痛。生殖器外觀無(wú)畸形。尿道外口無(wú)紅腫及異常分泌物。肛診：前列腺3度大，質(zhì)硬，表面不光滑，右側(cè)葉可觸及多發(fā)硬結(jié)，大者約2CM，邊界不清，不可推動(dòng)，無(wú)壓痛。退指套未見(jiàn)血染。肛門(mén)括約肌力量正常。,,病例三,思考：1、如果你

20、是接診醫(yī)師，此患者的初步診斷是什么？2、你覺(jué)得還需完善什么檢查？,,病例三,彩超：前列腺體積約8.0*6.5*5.6CM，體積增大，形態(tài)失常，部分向膀胱腔內(nèi)突起。右側(cè)葉見(jiàn)多發(fā)不均質(zhì)偏低回聲病灶區(qū)，大者約3*2CM,周邊不清。前列腺包膜不完整。排尿后，膀胱殘余尿量約300ML。,,病例三,尿三杯試驗(yàn)：三杯 均為肉眼血尿。 （1）RBC 3+/HP，WBC 2-5/HP （2）RBC 3+/HP

21、，WBC 0-2/HP （3）RBC 1+/HP，WBC 0/HP尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：可見(jiàn)少量異型核細(xì)胞，但由于細(xì)胞數(shù)量太少，無(wú)法定性。尿抗酸桿菌檢測(cè)：3次均為陰性。,,病例三,MRI：前列腺體積約8.0*6.5*6.0CM，體積增大，形態(tài)失常，部分向前突起入膀胱腔內(nèi)，部分向后擠壓直腸。右側(cè)葉見(jiàn)多發(fā)不均質(zhì)偏低回聲病灶區(qū)，大者約3*2CM,周邊不清。前列腺包膜不完整。膀胱精囊角正常結(jié)構(gòu)消失。盆腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，直

22、徑〉2CM。雙側(cè)髂骨翼及股骨頸可見(jiàn)骨破壞。轉(zhuǎn)移灶不能排除。,,病例三,KVB+IVP：雙腎及雙側(cè)輸尿管顯影良好。膀胱充盈好，底部見(jiàn)盈缺損改變。,,病例三,膀胱鏡檢：膀胱腔內(nèi)多發(fā)小梁、憩室形成。前列腺部尿道裂隙樣改變，扭曲變形。中葉呈球樣抬高突入膀胱腔。遮擋膀胱三角區(qū)及底部。觀察不滿意。前列腺中葉及兩側(cè)葉廣泛滲血、出血，可能是血尿原因。,,病例三,血PSA ：TPSA ：50NG/ML。 FPSA：12 NG/ML。,,病例三,其

23、他：腎功能：BUN、CRE：正常尿培養(yǎng)：（—）血常規(guī)：Hb， WBC及N%，PLT均正常。,,病例三,依據(jù)檢查結(jié)果，你的診斷是什么？,1、血尿原因待查（前列腺癌？） 2、前列腺增生并尿潴留,初步診斷：,,,病例三,確診的標(biāo)準(zhǔn)是什么？,,病例三,前列腺穿刺活檢病理：右側(cè)葉6針及中葉1針和左側(cè)葉2針：前列腺腺癌，Gleason評(píng)分：10分。左側(cè)葉3針，中葉1針：良性前列腺增生并慢性炎癥。,,病例三,為明

24、確臨床分期，還需要做那些檢查？彩超：肝膽脾胰腺，腹膜后及盆腔淋巴結(jié)的情況；了解有無(wú)轉(zhuǎn)移，了解下腔靜脈及腎靜脈有無(wú)瘤栓。胸片或胸部CT：了解有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移。行全身性放射性核素骨掃描：了解骨骼轉(zhuǎn)移情況結(jié)果回示：全身軀干骨，肋骨多發(fā)轉(zhuǎn)移，,,病例三,根據(jù)結(jié)果，更正診斷？1、前列腺腺細(xì)胞癌（T4N2M1） 合并：（1）、尿潴留（2）、血尿（3）、全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移2、更正前列腺增生的診斷。,,病例三,這個(gè)病人的治療方案怎樣制定？

25、,,,提取主訴，現(xiàn)病史等基本信息，完善體格檢查。 形成初步判斷 有針對(duì)性的進(jìn)行必要的輔助檢查（尿常規(guī)/腎功能/尿三杯/尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查；B超/CT/MRI/IVP/KUB/；內(nèi)鏡檢查；活檢病理）,總結(jié),,歸納重要的陽(yáng)性結(jié)果，完成定位和定性診斷，對(duì)初步診斷進(jìn)行更正：不正確的修改，不完整的補(bǔ)充，堅(jiān)持“一元論”原則，避免漏診和誤診。 思維發(fā)散，集中，形成初步診斷；再次思維發(fā)散，集中；歸納總結(jié)，形成確定