醫(yī)學(xué)泌尿腫瘤北京大學(xué)

1、泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤,潘柏年 王剛,北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院,泌尿、男生殖系統(tǒng)各部都可發(fā)生腫瘤，最常見是膀胱癌，其次是腎腫瘤。歐美國(guó)家最常見的前列腺癌，在我國(guó)比較少見，但有明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。我國(guó)過去常見的生殖系統(tǒng)腫瘤陰莖癌的發(fā)病率已明顯下降。,泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤,,,第一節(jié) 腎 腫 瘤,腎腫瘤（tumor of kidney）是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤之一，多為惡性，發(fā)病率僅次于膀胱癌。臨床上較常見的腎腫瘤包括源自腎實(shí)質(zhì)的腎癌、腎母細(xì)胞瘤以

2、及發(fā)生于腎盂腎盞的移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤，僅占2%～3%，其中絕大部分是腎癌，腎盂癌較少見。嬰幼兒中最常見的惡性實(shí)體腫瘤是腎母細(xì)胞瘤，發(fā)病率占20%以上。,,一、腎 癌,腎癌(renal carcinoma)又稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌等，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的85%左右。引起腎癌的病因至今尚未明確，其發(fā)病可能與吸煙、肥胖、職業(yè)接觸、遺傳因素等有關(guān)。,病理,腎癌常累及一側(cè)腎臟，多單發(fā)，雙側(cè)先后或同時(shí)發(fā)病者僅占2%左右。瘤體

3、(圖57-1)多數(shù)為類圓形的實(shí)性腫瘤，外有假包膜，切面黃色為主，可有出血、壞死和鈣化，少數(shù)呈囊狀結(jié)構(gòu)。腎癌的組織病理多種多樣，透明細(xì)胞癌(圖57-2)是其主要構(gòu)成部分，約占腎癌60%～85%，主要由腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生。腫瘤細(xì)胞常為多邊形，胞漿內(nèi)含大量膽固醇，在切片染色過程中膽固醇被溶解，故細(xì)胞漿在鏡下呈透明狀。除透明細(xì)胞外，還可見有顆粒細(xì)胞和梭形細(xì)胞。約半數(shù)腎癌同時(shí)有兩種細(xì)胞。以梭形細(xì)胞為主的腎腫瘤惡性度大，較少見。其他病理類型有嗜色細(xì)

4、胞癌或稱乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、腎集合管癌和未分類腎細(xì)胞癌。嫌色細(xì)胞癌源于皮質(zhì)集合管上皮，其預(yù)后較透明細(xì)胞癌好。 腎癌局限在包膜內(nèi)時(shí)惡性度較小，當(dāng)腫瘤逐漸增大穿透假包膜后，除侵及腎周筋膜和鄰近器官組織，向內(nèi)侵及腎盂腎盞引起血尿外，還可直接擴(kuò)展至腎靜脈、下腔靜脈形成癌栓(圖57-3)，經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。,臨床表現(xiàn),腎癌高發(fā)年齡50～70歲。男：女為2:1。約有30%～50% 腎癌缺乏

5、早期臨床表現(xiàn)，多在體檢或作其他疾病檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。常見的臨床表現(xiàn)有：血尿、疼痛和腫塊 間歇無痛肉眼血尿?yàn)槌Ｒ姲Y狀，表明腫瘤已侵入腎盞、腎盂。疼痛常為腰部鈍痛或隱痛，多由于腫瘤生長(zhǎng)牽張腎包膜或侵犯腰肌、鄰近臟器所致；血塊通過輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。腫瘤較大時(shí)在腹部或腰部易被觸及。多數(shù)患者僅出現(xiàn)上述癥狀的一項(xiàng)或兩項(xiàng)，三項(xiàng)都出現(xiàn)者僅占10%左右，出現(xiàn)上述癥狀中任何一項(xiàng)都是病變發(fā)展到較晚期的臨床表現(xiàn)。,,2. 副瘤綜合征

6、 10%～40%腎癌病人可出現(xiàn)副瘤綜合征，容易與其他全身性疾病癥狀相混淆，必須注意鑒別。常見有發(fā)熱、高血壓、血沉增快等。發(fā)熱可能因腫瘤壞死、出血、毒性物質(zhì)吸收所引起；近來研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤能異位分泌白細(xì)胞介素-6，可能為內(nèi)生致熱源。高血壓可能因瘤體內(nèi)動(dòng)-靜脈瘺或腫瘤壓迫腎血管，腎素分泌過多所致。其他表現(xiàn)有高鈣血癥、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、消瘦、貧血、體重減輕及惡病質(zhì)等。同側(cè)陰囊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，平臥位不消失

7、，提示腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓形成。,,3. 轉(zhuǎn)移癥狀 臨床上約有25%～30%的病人因轉(zhuǎn)移癥狀，如病理骨折、咳嗽、咯血、神經(jīng)麻痹及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛等就醫(yī)。 診斷 腎癌臨床表現(xiàn)多種多樣，亦可全無癥狀，約半數(shù)病人無臨床癥狀或體征，體檢時(shí)由B超或CT偶然發(fā)現(xiàn)，稱之為偶發(fā)腎癌或無癥狀腎癌。有的較早就出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀，診斷較為困難。血尿、疼痛和腫塊是腎癌的主要癥狀，出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)癥狀，即應(yīng)考慮

8、腎癌的可能。腎癌術(shù)前診斷依賴于醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果，能提供最直接的診斷依據(jù)。,,1.B超 是最簡(jiǎn)便無創(chuàng)傷的檢查方法，發(fā)現(xiàn)腎癌的敏感性高，在常規(guī)體檢中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)臨床無癥狀，尿路造影無改變的早期腫瘤。B超(圖57-4)常表現(xiàn)為不均質(zhì)的中低回聲實(shí)性腫塊，體積小的腎癌有時(shí)表現(xiàn)為高回聲，需結(jié)合CT或腎動(dòng)脈造影等診斷。 2. X線檢查 泌尿系統(tǒng)平片（KUB）可見腎外形增大，偶可見腫瘤散在鈣化。靜脈尿路造影（IVU）(圖57-5)可見腎盞腎盂因

9、腫瘤擠壓或侵犯，出現(xiàn)不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)、移位或充盈缺損。腫瘤較大、破壞嚴(yán)重時(shí)患腎不顯影，作逆行腎盂造影可顯示患腎情況。對(duì)體積較小，B超、CT不能確診的腎癌作腎動(dòng)脈造影(圖57-6)檢查，可以顯示腫瘤內(nèi)有病理性新生血管、動(dòng)-靜脈瘺、造影劑池樣聚集與包膜血管增多等。必要時(shí)注入腎上腺素(圖57-7)，正常腎實(shí)質(zhì)血管收縮而腫瘤內(nèi)血管無反應(yīng)。,,3. CT 對(duì)腎癌的確診率高，能顯示腫瘤大小、部位、鄰近器官有無受累，是目前診斷腎癌最可靠的影像

10、學(xué)方法。CT表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不均質(zhì)腫塊，平掃(圖57-8) CT值略低于或與腎實(shí)質(zhì)相似，增強(qiáng)掃描(圖57-9)后，腫瘤不如正常腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)明顯。4.MRI 對(duì)腎癌診斷的準(zhǔn)確性與CT相仿。T1加權(quán)像腎癌常表現(xiàn)為不均質(zhì)的低信號(hào)或等信號(hào)；T2加權(quán)像則表現(xiàn)為高信號(hào)改變。在顯示鄰近器官有無受侵犯，腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)有無癌栓(圖57-10)則優(yōu)于CT。,,治療 根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法。切口可以經(jīng)11肋間或經(jīng)

11、腹途徑等，須充分暴露，首先結(jié)扎腎蒂血管可減少出血和癌細(xì)胞的擴(kuò)散。近年來應(yīng)用腹腔鏡行腎癌根治切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。切除范圍包括患腎、腎周脂肪及腎周筋膜、區(qū)域腫大淋巴結(jié)。腎上極腫瘤和腫瘤已累及腎上腺時(shí)，需切除同側(cè)腎上腺組織。腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓應(yīng)同時(shí)取出。腫瘤體積較大，術(shù)前作腎動(dòng)脈栓塞治療，可減少術(shù)中出血。 對(duì)位于腎上、下極直徑小于3cm的腎癌，可考慮作保留腎單位的腎部分切除術(shù)。應(yīng)用生物制劑干擾素-α（INF-α）、白細(xì)胞

12、介素-2（IL-2）等免疫治療，對(duì)預(yù)防和治療轉(zhuǎn)移癌有一定療效。腎癌具有多藥物耐藥基因，對(duì)放射治療及化學(xué)治療不敏感。,,二、腎 母 細(xì) 胞 瘤 腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma）又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是小兒泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，約占小兒惡性實(shí)體腫瘤的8%～24%。 病理 腎母細(xì)胞瘤(圖57-11)可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位，增長(zhǎng)迅速，有纖維假膜。切面（圖5

13、7-12）均勻呈灰白色，常有出血與梗死，間有囊腔形成。腫瘤破壞并壓迫正常腎組織，可以侵入腎盂，但少見。腎母細(xì)胞瘤從胚胎性腎組織發(fā)生，由間質(zhì)、上皮和胚芽三種成分組成的惡性混合瘤。間質(zhì)組織占腫瘤絕大部分，包括腺體、神經(jīng)、分化程度不同的膠原結(jié)締組織、平滑肌和橫紋肌纖維、脂肪及軟骨等成分。腫瘤突破腎包膜后，可廣泛侵潤(rùn)周圍組織和器官。轉(zhuǎn)移途徑同腎癌，經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至腎蒂及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，血行轉(zhuǎn)移可播散至全身多個(gè)部位，以肺轉(zhuǎn)移最常見，其次為肝，也可以轉(zhuǎn)

14、移至腦等。,,臨床表現(xiàn) 90%在7歲以前發(fā)病，診斷時(shí)年齡1～5歲占75%，偶見于成人與新生兒。雙側(cè)者約占5%。 腹部腫塊(圖57-13)是最常見也是最重要的癥狀，絕大多數(shù)是在給小兒洗澡或更衣時(shí)被發(fā)現(xiàn)。腫塊常位于上腹一側(cè)季肋部，表面光滑，中等硬度，無壓痛，有一定活動(dòng)度。少數(shù)腫瘤巨大，超越腹中線則較為固定。約1/3病人有顯微鏡下血尿，肉眼血尿極少見。其他癥狀有腹痛、發(fā)熱、高血壓及紅細(xì)胞增多癥。偶有以腫

15、瘤破潰表現(xiàn)為急腹癥就診者。晚期出現(xiàn)消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐、貧血等癥狀。,,診斷 小兒發(fā)現(xiàn)上腹部較光滑腫塊，即應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤的可能。B超、X線檢查、CT及MRI對(duì)診斷有決定意義。B超可檢出腫瘤是來自腎臟的實(shí)質(zhì)性腫瘤。靜脈尿路造影(圖57-14)（IVU）所見與腎癌相似，顯示腎盞腎盂受壓、拉長(zhǎng)、變形、移位和破壞。若腫瘤較大不顯影，可見為大片軟組織陰影。CT（圖57-15）和MRI可顯示腫瘤范圍及鄰近淋巴結(jié)、器

16、官、腎靜脈和下腔靜脈有無受累及。胸片及CT可了解有無肺轉(zhuǎn)移。 腎母細(xì)胞瘤須與巨大腎積水、腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別。巨大腎積水柔軟、囊性感，B超檢查易和腫瘤鑒別。神經(jīng)母細(xì)胞瘤可早期轉(zhuǎn)移至顱骨和肝，IVU可見到被腫瘤向下推移的正常腎臟，骨髓穿刺檢查有助于與神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別。,,,治療 腎母細(xì)胞瘤是應(yīng)用手術(shù)、化療和放療綜合治療效果最好的小兒惡性實(shí)體腫瘤，綜合治療可顯著提高術(shù)后生存率。早期經(jīng)腹行患腎切

17、除術(shù)。術(shù)前靜脈注射長(zhǎng)春新堿(VCR)等化療，可代替術(shù)前照射。術(shù)后放射治療配合更生霉素15ug/kg體重，自手術(shù)日起每日靜脈點(diǎn)滴共5日，第1與第2療程間隔6周，以后每3個(gè)月一療程共5次。亦有用長(zhǎng)春新堿(VCR)1.5mg/m2 體表面積，每周1次共10次，以后每2周靜注1次作為維持量，可用至完成化療期。兩藥同時(shí)應(yīng)用療效更好。術(shù)前放射治療適用于曾用化療而腫瘤縮小不明顯的巨大腎母細(xì)胞瘤。術(shù)后放療應(yīng)不晚于10天，否則局部腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)增多。綜合治

18、療2年生存率可達(dá)60%～94%，2～3年無復(fù)發(fā)應(yīng)認(rèn)為已治愈。雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤可配合上述輔助治療行雙側(cè)腫瘤切除。,,三、腎 盂 腫 瘤 泌尿系統(tǒng)從腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及后尿道均被覆移形上皮，發(fā)生腫瘤的病因、病理相似。腎盂腫瘤（tumor of renal pelvis）約占尿路上皮腫瘤5%，其中90%以上為移行上皮腫瘤。 病理(圖57-16) 多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤，可單發(fā)、亦可多

19、發(fā)。腫瘤細(xì)胞分化和基底的浸潤(rùn)程度有很大差別。中等分化的乳頭狀細(xì)胞癌最常見。腫瘤沿腎盂黏膜擴(kuò)散，可逆行侵犯腎集合管，偶可侵及腎實(shí)質(zhì)。因腎盂壁薄，周圍淋巴組織豐富，故常有早期淋巴轉(zhuǎn)移。鱗狀細(xì)胞癌和腺癌罕見，鱗癌多與長(zhǎng)期尿石、感染等刺激有關(guān)。,,臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡大多數(shù)40歲～70歲。男：女約2：1。早期即可出現(xiàn)間歇無痛性肉眼血尿，偶可出現(xiàn)條形樣血塊，少數(shù)為顯微鏡下血尿。1/3病人有腰部鈍痛，偶因血塊堵塞輸尿管引起

20、腎絞痛。晚期病人出現(xiàn)消瘦、體重下降、貧血、衰弱、下肢水腫、腹部腫物及骨痛等轉(zhuǎn)移癥狀。診斷 腎盂癌體征常不明顯，通過以下檢查診斷并不困難。取新鮮尿液標(biāo)本或逆行插管收集患側(cè)腎盂尿行尿細(xì)胞學(xué)檢查(圖57-17)，可以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。尿路造影(圖57-18)可發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損，但需與腸氣、凝血塊與陰性結(jié)石等鑒別。 膀胱鏡檢查有時(shí)可見輸尿管口噴血或發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的膀胱腫瘤。必要時(shí)逆行腎盂造影(圖57-19)可進(jìn)一步了解

21、腎盂充盈缺損改變。B超(圖57-20)、CT(圖57-21)、MRI檢查對(duì)腎盂癌的診斷及與其他疾病的鑒別診斷有重要價(jià)值。影像學(xué)檢查疑有腎盂腫瘤，但仍不能作出明確診斷時(shí)，輸尿管腎鏡有時(shí)可直接觀察到腫瘤并可活檢作病理檢查。,,治療 標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法是切除患腎及全長(zhǎng)輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁切除。孤立腎或?qū)?cè)腎功能已受損，經(jīng)活檢細(xì)胞分化良好、無浸潤(rùn)的帶蒂乳頭狀腫瘤，可作局部切除。個(gè)別小的、分化好的腎盂腫瘤也可通過

22、內(nèi)鏡手術(shù)切除(圖57-22)或激光燒灼。 腎盂腫瘤病理差異大，預(yù)后懸殊，手術(shù)后5年生存率30%～60%。定期隨診中，應(yīng)注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能。,,,第二節(jié) 膀 胱 腫 瘤,,膀胱腫瘤(tumor of bladder)是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，絕大多數(shù)來自上皮組織，其中90%以上為移行上皮腫瘤。 病因 引起膀胱腫瘤的病因很多，一般認(rèn)為發(fā)病與下列危險(xiǎn)因素相關(guān)。

23、1．長(zhǎng)期接觸某些致癌物質(zhì)的職業(yè)人員，如染料、紡織、皮革、橡膠、塑料、油漆、印刷等，發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)性顯著增加?，F(xiàn)已肯定主要致癌物質(zhì)是聯(lián)苯胺、β-萘胺、4-氨基雙聯(lián)苯等。潛伏期長(zhǎng)，可達(dá)15~40年。對(duì)致癌物質(zhì)的易感性個(gè)體差異極大。,,2．吸煙是最常見的致癌因素，大約1/3膀胱癌與吸煙有關(guān)。吸煙致癌可能與香煙中含有多種芳香胺的衍生物致癌物質(zhì)有關(guān)。吸煙量越大，吸煙史越長(zhǎng)，發(fā)生膀胱腫瘤的危險(xiǎn)性也越大。3．膀胱慢性感染與異物長(zhǎng)期刺激會(huì)增加發(fā)生

24、膀胱癌的危險(xiǎn)，如膀胱結(jié)石、膀胱憩室、埃及血吸蟲病膀胱炎等容易誘發(fā)膀胱癌，以鱗癌多見。4．其他 長(zhǎng)期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁，內(nèi)源性色氨酸的代謝異常等，均可能為膀胱癌的病因或誘因。近年大量研究資料表明，多數(shù)膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等誘導(dǎo)形成，使移形上皮的基因組發(fā)生多處病變，導(dǎo)致細(xì)胞無限增殖，最后形成癌。,,病理 常與腫瘤的組織類型、細(xì)胞分化程度、生長(zhǎng)方式和浸潤(rùn)深度有關(guān)，其中細(xì)胞分化程度和浸潤(rùn)深度對(duì)預(yù)后的影響最大。1.

25、組織類型 95%以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌，鱗癌和腺癌各占2%～3%。近1/3的膀胱癌為多發(fā)性腫瘤。非上皮性腫瘤極少見，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。2.分化程度 1973年世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)膀胱腫瘤細(xì)胞的分化程度將其分為乳頭狀瘤；尿路上皮癌I級(jí)(圖57-23)，分化良好；尿路上皮癌II級(jí)(圖57-24)，中度分化；尿路上皮癌III級(jí)(圖57-25)，分化不良。為了更好地反映腫瘤的危險(xiǎn)傾向，

26、2004年WHO將膀胱等尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤、乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤、低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌和高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌。,,3.生長(zhǎng)方式 分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤(rùn)性癌。原位癌局限在粘膜內(nèi)，無乳頭亦無浸潤(rùn)基底膜現(xiàn)象。移形細(xì)胞癌多為乳頭狀，低分化者常有浸潤(rùn)。鱗癌和腺癌為浸潤(rùn)性癌。不同生長(zhǎng)方式可單獨(dú)或同時(shí)存在。4.浸潤(rùn)深度 是腫瘤臨床（T）和病理（P）分期的依據(jù)。根據(jù)癌浸潤(rùn)膀胱壁的深度（乳頭狀瘤除外），多采用TNM分期標(biāo)

27、準(zhǔn)(圖57-26)分為：Tis原位癌；Ta無浸潤(rùn)的乳頭狀癌；T１浸潤(rùn)粘膜固有層；T2浸潤(rùn)肌層，又分為T2a浸潤(rùn)淺肌層（肌層內(nèi)1/2），T２b浸潤(rùn)深肌層（肌層外1/2）；T3浸潤(rùn)膀胱周圍脂肪組織，又分為T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T4浸潤(rùn)前列腺、子宮、陰道及盆壁等鄰近器官。臨床上習(xí)慣將Tis、Ta、和T1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。病理分期（P）同臨床分期（T）。,,腫瘤的擴(kuò)散主要向膀胱壁內(nèi)

28、浸潤(rùn)，直至累及膀胱外組織及鄰近器官。淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)，如閉孔、髂內(nèi)、外及髂總淋巴結(jié)群。浸潤(rùn)淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)至膀胱周圍者，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。腫瘤細(xì)胞分化不良者容易發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。,,臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡大多數(shù)為50～70歲，男性發(fā)病率顯著高于女性，約為4:1。

29、 血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿，可自行減輕或停止，易給患者造成“好轉(zhuǎn)”或“治愈”的錯(cuò)覺而貽誤治療。出血量多少與腫瘤大小、數(shù)目及惡性程度不成比例。非上皮性腫瘤血尿一般較輕。 尿頻、尿急、尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn)，常因腫瘤壞死、潰瘍或并發(fā)感染所致。少數(shù)廣泛原位癌或浸潤(rùn)性癌起始即有膀胱刺激癥狀，預(yù)后多不良。有時(shí)尿內(nèi)混有“腐肉”樣壞死組織排出。三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤可

30、梗阻膀胱出口，造成排尿困難，甚至尿潴留。 浸潤(rùn)癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅(jiān)硬，排尿后不消退。 廣泛浸潤(rùn)盆腔或轉(zhuǎn)移時(shí)，出現(xiàn)腰骶部疼痛；阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不全；下肢浮腫、貧血、體重下降、衰弱等癥狀。 鱗癌和腺癌為浸潤(rùn)性癌，惡性度高，病程短，預(yù)后不良，鱗癌多數(shù)為結(jié)石或感染長(zhǎng)期刺激所致。小兒橫紋肌肉瘤常在癥狀出現(xiàn)前腫瘤體積即已很大，造成排尿困難和尿潴留，有時(shí)尿中排出腫瘤組織

31、碎屑。,,診斷 中老年出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤的可能，其中尤以膀胱腫瘤多見。下列檢查方法有助于確診。 1. 尿檢查 在病人新鮮尿液中，易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞，簡(jiǎn)便易行，故尿細(xì)胞學(xué)檢查(圖57-27)可作為血尿的初步篩選。腫瘤細(xì)胞分化良好時(shí)，不易與正常移形上皮細(xì)胞以及因炎癥或結(jié)石引起的變異細(xì)胞鑒別。近年應(yīng)用尿檢查端粒酶活性、膀胱腫瘤抗原（BTA）、核基質(zhì)蛋白（NMP22、BLCA-4）等有助于

32、提高膀胱癌的檢出率。,,2. 影像學(xué)檢查 經(jīng)腹壁B超(圖57-28)簡(jiǎn)便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的腫瘤，可作為病人的最初篩選。能了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤(rùn)深度，初步確定臨床分期。IVU(圖57-29)可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對(duì)上尿路影響，如有患側(cè)腎積水或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。膀胱造影可見充盈缺損。CT(圖57-30)和MRI多用于浸潤(rùn)性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。,,

33、3. 膀胱鏡檢查 可以直接觀察到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有蒂還是廣基，初步估計(jì)基底部浸潤(rùn)程度等。膀胱腫瘤位于側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可單發(fā)亦可多中心發(fā)生。原位癌(圖57-31)（Tis）局部黏膜呈紅色點(diǎn)狀改變，與充血的黏膜相似。表淺的乳頭狀癌(圖57-32)（Ta、T1）淺紅色，蒂細(xì)長(zhǎng)，腫瘤有絨毛狀分支，似水草在水中漂蕩。浸潤(rùn)性乳頭狀癌(圖57-33)（T2、T3）深紅色或褐色，草莓狀或團(tuán)塊狀，基底部較寬，附近黏膜

34、充血、水腫、增厚，腫物活動(dòng)性小。浸潤(rùn)性癌(圖57-34)（T3、T4）局部隆起呈褐色結(jié)節(jié)團(tuán)塊狀，表面常壞死形成潰瘍，附有絮狀物和鈣鹽沉著，廣基，界限不清。檢查中需注意腫瘤與輸尿管口及膀胱頸的關(guān)系。還應(yīng)注意有無膀胱憩室及憩室內(nèi)有無腫瘤。應(yīng)作腫瘤活檢送病理檢查，必要時(shí)應(yīng)隨機(jī)活檢。4. 膀胱雙合診 可了解腫瘤大小、浸潤(rùn)的范圍、深度以及與盆壁的關(guān)系。檢查時(shí)病人腹肌應(yīng)放松，檢查者動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免引起腫瘤出血和轉(zhuǎn)移。由于影像學(xué)的廣泛應(yīng)用，此項(xiàng)檢

35、查現(xiàn)已較少應(yīng)用。,,治療 以手術(shù)治療為主。根據(jù)腫瘤的臨床分期、病理并結(jié)合病人全身狀況，選擇合適的手術(shù)方式。原則上Ta、T１及局限的、分化較好的T２期腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)。較大、多發(fā)、反復(fù)發(fā)作及分化不良的T２期和T３期腫瘤以及浸潤(rùn)性鱗癌和腺癌，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。,,（一）表淺腫瘤(Tis、Ｔa、Ｔ1)的治療 原位癌（Tis）位于膀胱粘膜層內(nèi)，可單獨(dú)存在或在膀胱癌旁。部分細(xì)胞分化良好，

36、長(zhǎng)期無發(fā)展，可行化療藥物或卡介苗（BCG）膀胱灌注治療，同時(shí)應(yīng)密切隨診。原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤(rùn)并出現(xiàn)明現(xiàn)膀胱刺激癥狀時(shí)，應(yīng)及早行膀胱全切除術(shù)。 Ta、T１期腫瘤，以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(錄象57-1)（TURBt）為主。如無電切設(shè)備，可作膀胱開放手術(shù)。表淺腫瘤亦可用內(nèi)鏡激光或光動(dòng)力學(xué)治療。為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后可采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療。常用藥物有絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿及BCG等，每周灌注１

37、次，8次后改為每月灌注１次，共1～2年。目前認(rèn)為BCG效果最好，但不良反應(yīng)如發(fā)熱、膀胱刺激癥狀、出血性膀胱炎等發(fā)生率較高。 保留膀胱的各種手術(shù)治療，約50％在2年內(nèi)腫瘤可能復(fù)發(fā)，且常不在原來部位，實(shí)際上為新生腫瘤。約10%～15%的復(fù)發(fā)腫瘤惡性程度有增加趨勢(shì)，對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤治療及時(shí)仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手術(shù)后的病人都應(yīng)密切隨診，每3個(gè)月作1次膀胱鏡檢查，2年無復(fù)發(fā)者，改為每半年1次。,,（二）浸潤(rùn)腫瘤（T2

38、、T3、T４）的治療 T２期分化良好、局限的腫瘤可經(jīng)尿道切除或膀胱部分切除術(shù)。 T３期腫瘤如分化良好、單個(gè)局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除術(shù)。切除范圍包括距離腫瘤緣2cm以內(nèi)的全層膀胱壁，如腫瘤累及輸尿管口，切除后需作輸尿管膀胱吻合術(shù)?？p合切口前使用無菌蒸餾水浸泡沖洗，可減少切口腫瘤種植。根治性膀胱全切除術(shù)是膀胱浸潤(rùn)性癌的基本治療方法，除切除全膀胱、盆腔淋巴結(jié)外，男性還應(yīng)包括前列

39、腺和精囊（必要時(shí)全尿道）；女性應(yīng)包括尿道、子宮、宮頸、陰道前穹隆及卵巢等，同時(shí)行尿流改道。一般采用非可控性回腸膀胱術(shù)或結(jié)腸膀胱術(shù)等，對(duì)年輕病人選擇可控性尿流改道術(shù)，可提高術(shù)后病人生活質(zhì)量。年老體弱者可作輸尿管皮膚造口術(shù)，手術(shù)簡(jiǎn)單，但輸尿管口易發(fā)生狹窄。T3期浸潤(rùn)性癌膀胱全切術(shù)之前配合短程放射治療（5次，2000cGy），有可能提高5年生存率?；瘜W(xué)治療多用于有轉(zhuǎn)移的晚期病例，藥物可選用氨甲喋呤、長(zhǎng)春花堿、阿霉素、順鉑及5-氟尿嘧啶等，有一

40、定療效，但藥物毒性反應(yīng)較大。 T４期浸潤(rùn)性癌常失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，平均生存10個(gè)月，采用姑息性放射治療或化學(xué)治療可減輕癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間。,,預(yù)防 對(duì)膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預(yù)防措施，但對(duì)密切接致癌物質(zhì)的職業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，嗜煙者及早戒除，可能防止或減少腫瘤的發(fā)生。對(duì)保留膀胱的手術(shù)后病人，膀胱灌注化療藥物及BCG，可以預(yù)防或推遲腫瘤的復(fù)發(fā)。,,,第三節(jié) 前 列 腺 癌,,前列腺

41、癌（carcinoma of prostate）是男性老年人常見疾病，在歐美發(fā)病率極高，目前在美國(guó)前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。隨著我國(guó)人均壽命的不斷增長(zhǎng)，飲食結(jié)構(gòu)的改變及診斷技術(shù)的提高等，近年發(fā)病率迅速增加。病因 前列腺癌的病因尚不清楚，可能與種族、遺傳、食物、環(huán)境、性激素等有關(guān)。有家族史的發(fā)病率高，有家族發(fā)病傾向的，發(fā)病年齡也較輕。過多的動(dòng)物脂肪攝入有可能促進(jìn)前列腺癌的發(fā)展。現(xiàn)在也注意到某些基因的功

42、能丟失或突變?cè)谇傲邢侔┌l(fā)病、進(jìn)展及轉(zhuǎn)移中起著重要作用。,,病理(圖57-35) 前列腺癌98%為腺癌，起源于腺細(xì)胞，其他少見的有移行細(xì)胞癌、鱗癌、未分化癌等。前列腺的外周帶是癌最常發(fā)生的部位，大多數(shù)為多病灶，易侵犯前列腺尖部。前列腺癌的分化程度差異極大，故組織結(jié)構(gòu)異型性明顯，表現(xiàn)為癌腺泡結(jié)構(gòu)紊亂、核間變及浸潤(rùn)現(xiàn)象。癌腺泡形狀各異，大小不一，細(xì)胞深染，核仁大而明顯，染色質(zhì)凝集，靠邊，胞漿含量較多。大多數(shù)前列腺癌的診斷主要是根據(jù)核間變作出

43、。發(fā)生在前列腺外周帶的高級(jí)別的前列腺上皮內(nèi)瘤（HGPIN），可能是前列腺癌的癌前期病變。前列腺癌的病理學(xué)分級(jí)，是根據(jù)腺體分化程度和腫瘤的生長(zhǎng)形式來評(píng)估其惡性程度，其中以Gleason分級(jí)系統(tǒng)應(yīng)用最為普遍。采用五級(jí)10分制的分法，將腫瘤分成主要類型和次要類型，每個(gè)類型分為五級(jí)計(jì)5分，最后分級(jí)的評(píng)分為兩者之和。Gleason 2～4分屬于分化良好癌；5～7分屬于中等分化癌；8～10分為分化差或未分化癌。前列腺癌可經(jīng)血行、淋巴擴(kuò)散或直接侵及鄰

44、近器官，以血行轉(zhuǎn)移至脊柱、骨盆為最常見。,,對(duì)前列腺癌現(xiàn)多采用TNM分期系統(tǒng)，分為4期，T1期分為T1a期：偶發(fā)腫瘤體積＜所切除組織體積的5%，直腸指診正常；T1b期：偶發(fā)腫瘤體積＞所切除組織體積的5%，直腸指診正常；T1c期：?jiǎn)渭働SA升高，穿刺活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，直腸指診及經(jīng)直腸B超正常。T2期分為T2a期：腫瘤局限于并＜單葉的1/2；T2b期：腫瘤局限于并＞單葉的1/2；T2c期：腫瘤侵犯兩葉，但仍局限于前列腺內(nèi)。T3期分為T3a期：腫

45、瘤侵犯并突破前列腺一葉或兩葉包膜；T3b期：腫瘤侵犯精囊。T4期：腫瘤侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、提肛肌和/或盆壁。 前列腺癌大多數(shù)為雄激素依賴型，其發(fā)生和發(fā)展與雄激素關(guān)系密切，雄激素非依賴型前列腺癌只占少數(shù)。雄激素依賴型前列腺癌后期可發(fā)展為雄激素非依賴型前列腺癌。,,臨床表現(xiàn) 前列腺癌多數(shù)無明顯臨床癥狀，常在體檢直腸指診或因BPH檢測(cè)血清PSA值升高進(jìn)一步檢查被發(fā)現(xiàn)，也可在前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)。前列腺癌

46、可以表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢、尿流中斷、排尿不盡、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少見。前列腺癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可以引起骨痛、脊髓壓迫神經(jīng)癥狀及病理性骨折。其他晚期癥狀有貧血、衰弱、下肢浮腫、排便困難、少尿或無尿等。少數(shù)病人以轉(zhuǎn)移癥狀就醫(yī)而無明顯前列腺癌原發(fā)癥狀。,,診斷 直腸指檢、經(jīng)直腸B超檢查和血清前列腺特異性抗原（prostatic specific antigen，PSA）測(cè)定是臨床診斷前列腺癌的基本方法。直腸指檢可

47、以發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬。經(jīng)直腸B超(圖57-36)可以顯示前列腺內(nèi)低回聲病灶及其大小與侵及范圍。前列腺癌常伴血清PSA升高，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移的，病灶隨血清PSA水平增高而增多。CT對(duì)早期前列腺癌的診斷價(jià)值不大。MRI對(duì)前列腺癌的診斷優(yōu)于其他影像學(xué)方法，在T2加權(quán)像(圖57-37)上，如高信號(hào)的前列腺外周帶內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)結(jié)節(jié)或彌漫性信號(hào)減低區(qū)，可考慮前列腺癌的可能。對(duì)C期與D期的腫瘤CT和MRI均可以顯示其侵及包膜外、精囊、膀胱頸以

48、及盆腔腫大的淋巴結(jié)(圖57-38)。有骨轉(zhuǎn)移時(shí)，X線平片可顯示成骨性骨質(zhì)破壞(圖57-39)。IVU可發(fā)現(xiàn)晚期前列腺癌浸潤(rùn)膀胱、壓迫輸尿管引起腎積水。全身核素骨掃描(圖57-40)和MRI(圖57-38)可早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶。前列腺癌的確診依靠經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，根據(jù)所獲組織有無癌作出診斷。,,治療 前列腺癌的治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、全身狀況、臨床分期及病理分級(jí)等綜合因素考慮。前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中

49、偶然發(fā)現(xiàn)的局限性（T1a期）癌，一般病灶小，細(xì)胞分化好可以不作處理，嚴(yán)密觀察隨診。局限在前列腺包膜以內(nèi)（T1b、T2期）癌可以行根治性前列腺切除術(shù)，也是治療前列腺癌的最佳方法，但僅適于年齡較輕，能耐受手術(shù)的患者。T3、T4期前列腺癌以內(nèi)分泌治療為主，可行睪丸切除術(shù)，配合抗雄激素制劑如比卡魯胺（bicalutamide）、氟硝丁酰胺（flutamide）等間歇治療可提高生存率。每月皮下注射1次促黃體釋放激素類似物（LHRH-A）緩釋劑，如

50、：醋酸戈舍瑞林（goserelin acetate）、醋酸亮丙瑞林（leuprorelin acetate）等，可以達(dá)到手術(shù)去睪的效果。雌激素可以抑制垂體促黃體生成激素（LH）釋放，阻止睪酮（T）產(chǎn)生，亦可達(dá)到去睪水平，但容易出現(xiàn)血管并發(fā)癥。磷酸雌二醇氮芥（estramustin）是激素和抗癌藥結(jié)合物，主要代謝產(chǎn)物雌二醇和雌酮氮芥對(duì)前列腺具有特殊的親和力，其作用一是通過雌激素的負(fù)反饋抑制雄激素的分泌，二是氮芥的直接細(xì)胞毒作用，故有助于控

51、制晚期前列腺癌的進(jìn)展。放射性核素粒子（如125I）植入治療主要適用于T2期以內(nèi)的前列腺癌，內(nèi)放射療效肯定，并發(fā)癥少，微創(chuàng)而安全。外放射治療對(duì)前列腺癌的局部控制有效，適用于局部有擴(kuò)散的前列腺癌，尤其適用于內(nèi)分泌治療無效的病人。對(duì)內(nèi)分泌治療失敗的病人也可行化學(xué)治療，常用化療藥物有環(huán)磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、阿霉素（ADM）、卡鉑、長(zhǎng)春花堿、VP-16及紫杉醇（PTX）等，但總的效果并不理想。,,前列腺癌是男性老年疾病，一般

52、發(fā)展緩慢，病程較長(zhǎng)，一般不主張對(duì)75歲以上，預(yù)測(cè)壽命低于10年的病人行根治性前列腺切除術(shù)，一方面高齡病人死亡多數(shù)與癌癥無關(guān)，另一方面內(nèi)分泌治療和放射治療對(duì)多數(shù)病人可望獲得5年以上的生存率。,,,第四節(jié) 睪 丸 腫 瘤,,睪丸腫瘤（tumor of testis）比較少見，僅占全身惡性腫瘤的1%，但是20～40歲青壯年男性最常見的實(shí)體腫瘤，幾乎都屬于惡性。 病因 睪丸腫瘤的確切病因不清楚，但隱睪與之有關(guān)。有隱睪者，發(fā)生睪

53、丸腫瘤的機(jī)會(huì)，是正常睪丸的20～40倍，即使將睪丸復(fù)位也不能完全防止發(fā)生惡變，但有助于腫瘤早期發(fā)現(xiàn)。其他引起睪丸腫瘤的因素可能與種族、遺傳、化學(xué)致癌物質(zhì)、損傷、感染、內(nèi)分泌等有關(guān)。,,病理 睪丸腫瘤(圖57-41)是泌尿生殖系腫瘤中成分最復(fù)雜，組織學(xué)表現(xiàn)最多樣，腫瘤成分與治療關(guān)系最為密切的腫瘤。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性睪丸腫瘤又分為生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤。睪丸生殖細(xì)胞腫瘤占90%～95%，根據(jù)組織學(xué)的變化可分為精原細(xì)胞瘤(

54、圖57-42)（seminoma）和非精原細(xì)胞瘤(nonseminoma)兩類。非精原細(xì)胞腫瘤包括：胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、絨毛膜上皮細(xì)胞癌和卵黃囊腫瘤等。睪丸腫瘤可以有多種成分組成。非生殖細(xì)胞腫瘤占5%～10%，包括間質(zhì)細(xì)胞（Leydig cell）瘤和支持細(xì)胞（Sertoli cell）瘤等。多數(shù)睪丸腫瘤早期可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，最先轉(zhuǎn)移到鄰近腎蒂的腹主動(dòng)脈及下腔靜脈旁淋巴結(jié)。繼發(fā)性睪丸腫瘤主要來自網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫瘤及白血病等轉(zhuǎn)移性腫瘤。,

55、,臨床表現(xiàn) 睪丸腫瘤多發(fā)于20～40歲，其中精原細(xì)胞瘤發(fā)病年齡較其他類型睪丸腫瘤偏大，好發(fā)于30～50歲。胚胎癌、畸胎癌、常見于20～35歲，絨毛膜上皮細(xì)胞癌好發(fā)于青少年，而卵黃囊腫瘤則是嬰幼兒易發(fā)生的睪丸腫瘤。左右側(cè)發(fā)病率無明顯差別。 睪丸腫瘤較小時(shí)，臨床癥狀不明顯。腫瘤逐漸增大，表面光滑，質(zhì)硬而沉重，有輕微墜脹或鈍痛。附睪、輸精管常無異常。少數(shù)病人起病較急，突然出現(xiàn)疼痛性腫塊，局部紅腫伴發(fā)熱，多因腫瘤出血、

56、梗塞、壞死所致，易誤診為急性附睪炎或睪丸炎。隱睪病人在腹部或腹股溝部發(fā)現(xiàn)腫塊并逐漸增大，常是隱睪發(fā)生惡變的表現(xiàn)。少數(shù)分泌絨毛膜促性腺激素（HCG）的睪丸腫瘤可引起乳房腫大、疼痛、女性化乳房。極少數(shù)患者因睪丸腫瘤轉(zhuǎn)移病灶引起癥狀，如胸痛、咳嗽、咳血、頸部腫塊等就醫(yī)而被發(fā)現(xiàn)。,,診斷 體格檢查患側(cè)睪丸增大或捫及腫塊，質(zhì)地較硬，與睪丸界限不清，用手托起沉重感，透光試驗(yàn)陰性。檢測(cè)血甲種胎兒蛋白（αFP）和人絨毛膜促性腺激素-β亞基（β-HCG

57、）等腫瘤標(biāo)記物，有助于了解腫瘤組織學(xué)性質(zhì)、臨床分期、術(shù)后有無復(fù)發(fā)及預(yù)后。絨毛膜上皮細(xì)胞癌 HCG 100%升高，其他非精原生殖細(xì)胞腫瘤40%以上HCG升高，精原細(xì)胞癌僅5% HCG升高。睪丸腫瘤切除后，若HCG持續(xù)升高，提示有轉(zhuǎn)移；若術(shù)后HCG降至正常后又升高，表明腫瘤復(fù)發(fā)；HCG升高與預(yù)后亦有關(guān)系。B超(圖57-43)和CT對(duì)睪丸腫瘤的診斷與陰囊內(nèi)其他腫物的鑒別，確定腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的范圍非常重要。胸部X片可了解肺部和縱隔有

58、無轉(zhuǎn)移病變。,,治療 應(yīng)根據(jù)睪丸腫瘤組織類型和臨床分期選擇不同的治療方法。精原細(xì)胞瘤對(duì)放射治療比較敏感，術(shù)后可配合放射治療，亦可配合苯丙酸氮芥等烷化劑或順鉑為主的綜合治療。綜合治療5年生存率可達(dá)50%～100%。胚胎癌和畸胎癌切除患睪后，應(yīng)進(jìn)一步作腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)，并配合化學(xué)藥物如順鉑（CDDP）、長(zhǎng)春花堿（VLB）、博萊霉素（BLM）、更生霉素（DACT）及環(huán)磷酰胺（CTX）等綜合治療，5年生存率可達(dá)30%～90%。成年人畸胎瘤應(yīng)

59、作為癌進(jìn)行治療。,,,第五節(jié) 陰 莖 癌,,陰莖癌（carcinoma of penis）在西方國(guó)家較為少見，但在我國(guó)過去曾為男性最為常見的惡性腫瘤，新中國(guó)成立以后，隨著人民生活條件的改善和衛(wèi)生保健工作的不斷提高，陰莖癌的發(fā)病率日趨減少。 病因 陰莖癌的發(fā)生與衛(wèi)生習(xí)慣差有明確的關(guān)系，絕大多數(shù)發(fā)生于有包莖或包皮過長(zhǎng)的病人。猶太民族新生男嬰于出生數(shù)天后行包皮環(huán)切術(shù)，幾乎無陰莖癌發(fā)生。伊斯蘭男性教徒

60、在幼年即行包皮環(huán)切術(shù)，患陰莖癌者亦極少見。因此，陰莖癌的發(fā)病是包皮垢及炎癥長(zhǎng)期刺激引起，是可以預(yù)防的腫瘤。此外，一些惡性傾向的病變，如陰莖角、陰莖黏膜白斑、凱臘增殖性紅斑（Queyrat，serythroplasia）、陰莖乳頭狀瘤、巨大尖銳濕疣等，亦可惡變發(fā)展為陰莖癌。人乳頭狀病毒（HPV）是陰莖癌致癌物。,,病理 絕大多數(shù)是鱗狀細(xì)胞癌(圖57-44)，基底細(xì)胞癌和腺癌少見。凱臘增殖性紅斑是原位癌變。陰莖癌分

61、為乳頭型和結(jié)節(jié)型兩種。癌從陰莖頭或包皮內(nèi)板發(fā)生。乳頭型癌較常見，以向外生長(zhǎng)為主，可穿破包皮，癌腫高低不同，常伴潰瘍，有奇臭膿樣分泌物，最后呈典型的菜花樣，瘤體雖大，但可活動(dòng)。結(jié)節(jié)型亦稱浸潤(rùn)型癌，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較硬，亦可有潰瘍，瘤體不大，向深部浸潤(rùn)可深入海綿體。由于尿道海綿體周圍白膜堅(jiān)韌，除晚期病人外，陰莖癌很少浸潤(rùn)至尿道引起排尿困難。陰莖癌主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移至腹股溝、股部及髂淋巴結(jié)等處。還可經(jīng)血行擴(kuò)散，轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腦等，但較罕

62、見。,,臨床表現(xiàn)(圖57-45) 發(fā)病多見于40～60歲有包莖或包皮過長(zhǎng)的病人。腫瘤多始于陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板。因在包皮內(nèi)生長(zhǎng)，早期不易發(fā)現(xiàn)。若包皮上翻暴露陰莖頭部，早期可見到類丘疹、疣狀紅斑或經(jīng)久不愈潰瘍等病變。若包莖或包皮過緊不能顯露陰莖頭部，病人覺包皮內(nèi)刺癢、灼痛或觸及包皮內(nèi)硬塊，并有血性分泌物或膿液自包皮口流出。隨著病變發(fā)展，疼痛加劇，腫瘤突出包皮口或穿破包皮，晚期呈菜花樣，表面壞死形成潰瘍，滲出物惡

63、臭。腫瘤繼續(xù)發(fā)展可侵犯全部陰莖和尿道海綿體。體檢時(shí)?？捎|及雙側(cè)腹股溝質(zhì)地較硬、腫大的淋巴結(jié)。,,診斷 陰莖癌診斷不困難，但延誤診斷較為常見。多數(shù)病人對(duì)本病的危害認(rèn)識(shí)不足或羞于就醫(yī)等，延誤了治療。40歲以上有包莖或包皮過長(zhǎng)，發(fā)生陰莖頭部腫物或包皮陰莖頭炎、慢性潰瘍、濕疹等經(jīng)久不愈，有惡臭分泌物者，應(yīng)高度懷陰莖癌,與腫瘤不易鑒別時(shí)需作活組織檢查。腫瘤轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地常較硬、無壓痛、較固定；感染所致常有觸痛

64、，不能鑒別時(shí)需行淋巴結(jié)活檢。B超、CT和MRI等檢查有助于確定盆腔有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶大小及范圍。,,治療 腫瘤較小局限在包皮者，可僅行包皮環(huán)切術(shù)。瘤體較大一般需行陰莖部分切除術(shù)，至少在癌腫緣近側(cè)2cm以上切斷陰莖；如殘留陰莖較短影響站立排尿，可將陰莖全切除，尿道移位于會(huì)陰部。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)在原發(fā)病灶切除術(shù)后2～6周，感染控制后行兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。激光治療適合于表淺小腫瘤及原位癌的治療。早期和年輕

65、人陰莖癌，為了保留陰莖，有主張先行放射治療，如失敗再行手術(shù)。但放射治療效果不理想，大劑量照射有可能引起尿道瘺、狹窄等?；瘜W(xué)治療用博萊霉素（BLM）、順鉑（CDDP）、5-氟脲嘧啶（5-Fu）、氨甲碟呤（MTX）、絲裂霉素（MMC）等對(duì)陰莖癌有一定療效，但單純化療效果并不理想，常用于配合手術(shù)和放射治療。 預(yù)防 有包莖及包皮過長(zhǎng)且反復(fù)感染的病人應(yīng)及早行包皮環(huán)切術(shù)。包皮過長(zhǎng)易上翻暴露陰莖頭者，應(yīng)經(jīng)常清洗

66、，保持局部清潔。對(duì)癌前病變應(yīng)給于適當(dāng)治療并密切隨診。,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返