慢性阻塞性肺氣腫、肺心病病歷模板1

1、入院病歷姓名姓名：黃家芬職別職別：農(nóng)民性別性別：女家庭住址家庭住址：金沙縣安洛鎮(zhèn)木衫村年齡年齡：52歲籍貫籍貫：貴州黔西婚否婚否：已婚入院日期入院日期：2015072509：30民族民族：漢記錄日期記錄日期：2012072509：35病情陳述者病情陳述者：本人可靠程度可靠程度：可靠主訴：咳嗽、咳痰5年余，心悸、頭暈、腹痛3天，加重1天。現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液白色泡沫性

2、痰，易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重，近年來犯病時(shí)上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、頭暈、腹痛，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，伴頭暈、納差，就診于我院門診，門診以“肺氣腫”收入住院，自發(fā)病以來，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。過去史：過去史：患者既往有“慢性支氣管炎病、胃炎、頸椎病”病史5年。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無食物、藥物過敏、中毒史，無手術(shù)及外傷史。無輸血史。個(gè)人史個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)兀瑹o外地久居史。無血吸蟲疫水接

3、觸史，無煙酒嗜好?；橐鍪坊橐鍪罚阂鸦?，配偶及子女均體健。家族史：家族史：家族成員體健，無傳染病史。體格檢查T:36.8℃P:P:78次分R:R:20次分BP:BP:140100mmHg育正常，營養(yǎng)中等，主動(dòng)體位，神志清晰，檢查合作。皮膚潮紅、首次病程錄首次病程錄2016年07月25日10：30患者黃家芬，女，52歲，已婚，漢族，金沙縣安洛鎮(zhèn)木衫村人，患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液白色泡沫性

4、痰，易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重，近年來犯病時(shí)上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、頭暈、腹痛，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，伴頭暈、納差，就診于我院門診，門診以“肺氣腫”收入住院，自發(fā)病以來，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。入院查體：BP：140100mmHg，育正常，營養(yǎng)中等，主動(dòng)體位，神志清晰，檢查合作。皮膚潮紅、濕潤。表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼閉合可，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳

5、孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，口唇、甲床無明顯發(fā)紺，耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。外鼻無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無彎曲，張口無受限，扁桃體無腫大，咽部無充血。頸軟，運(yùn)動(dòng)自如，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺無腫大；桶狀胸，運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺未聞及明顯干、濕啰音及哮鳴音，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率78次分，律齊。未聞及雜音。腹壁平軟，上腹壓痛及反跳痛，Murphy征