急性胃腸炎病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號：00000000姓名：性別：男年齡：5歲民族：漢族住址：婚姻：未婚出生日期：2012.04證件號碼：工作單位：暫無職業(yè)：詳細地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：關系：父母入院日期：2017423病歷完成日期：2017423病史申訴者：患兒家長代訴可靠程度：可靠過敏史（—）入院記錄主訴主訴：嘔吐、腹瀉2天，加重1天。現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者2天前進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性，嘔吐物為胃內容物。無咖啡樣液體及其他異樣

2、。嘔吐后癥狀減輕。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼痛引起腹瀉，腹瀉后疼痛減輕，為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天45次。求進一步治療，遂來我院，門診查以“急性胃腸炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，無口干、口渴。即往史：即往史：既往體健，否認有“結核、傷寒”及其他傳染病史。否認手術、外傷輸血史。無藥物食物過敏史。個人史：個人史：生于原籍，曾在外地務工，無長期外地居住史，未到過疫區(qū)。無煙酒等其它不良嗜好。家族史：家

3、族史：父母均健在，否認家族中有遺傳性及傳傳染性疾病史。體格檢查T36.8℃W25Kg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，急性面容，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟

4、無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率79次分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛。肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號：00

5、0000222017042311:20首次病程記錄患者，男，5歲以“嘔吐、腹瀉2天，加重1天”為主訴入院?；颊?天前進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性，嘔吐物為胃內容物。無咖啡樣液體及其他異樣。嘔吐后癥狀減輕。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼痛引起腹瀉，腹瀉后疼痛減輕，為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天45次?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，無口干、口渴。入院查體：T37.8℃W12Kg；發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清，精

6、神差，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅

7、音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率79次分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：急性胃腸炎。診斷依據(jù)：1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；2進食不潔食物史，嘔吐腹瀉2天。3.為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天45次。診療計劃：1.完善

8、各項相關檢查；2.消炎抗病毒治療；3.能量合劑。4.支持對癥療法。醫(yī)師：201704248：00今日查房，患者自訴腹痛不適較前有所減輕，嘔吐消失，大便3次，稀水樣便。查體：T36.5℃。神志清，精神差，食欲減退，全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：201704278:30今日查房，患者自訴腹痛不適較前有進一步減輕，嘔吐

9、消失，大便3次，糞質糊狀。乏力感依然存在。查體：T:36.40C。神清，精神差，食欲減退，全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，腸鳴音稍活躍。雙腎區(qū)無叩擊痛。余無不適。醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：201704299:00今日查房，患者自訴腹脹不適輕微，乏力感好轉。大便2次，糞質成形，無粘液、膿苔。查體：心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)。神志清，精神轉好，食欲改善，睡眠好轉，腸鳴音正常。