跟腱和跟骨后區(qū)紊亂

1、跟腱和跟骨后區(qū)紊亂由于跟腱和跟骨后區(qū)范圍較廣，功能要求較多，因此，跟腱在全長范圍內(nèi)均易受到廣泛的急性和慢性損傷的影響。在日常生活中，我們的活動日益增多，損傷和過度疲勞后產(chǎn)生了一系列的影響，包括跟腱全長及其附著部的各種疼痛癥狀。本文著重介紹這種類型的紊亂，包括各種肌腱炎，跟腱附著部的病變，跟骨后滑囊炎和Haglund紊亂，跟腱炎變性，以及急、慢性撕裂。解剖概述小腿三頭肌聯(lián)合體橫跨過踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，它起源于腓腸肌的內(nèi)、外側(cè)頭，分別附著于股骨

2、的內(nèi)、外側(cè)髁。在遠(yuǎn)端，腓腸肌和比目魚肌聯(lián)合成為一條肌腱，在附著部上方，肌腱旋轉(zhuǎn)90，內(nèi)側(cè)纖維附著于稍后方的位置。跟腱經(jīng)過跟骨后結(jié)節(jié)，附著于后結(jié)節(jié)上平坦表面的中三分之一，這一部分由跟腱和跟骨后囊組成。肌腱骨結(jié)合部位，另一種說法即肌腱的起止點(diǎn)，是由鈣化和非鈣化的纖維軟骨組成，大多數(shù)肌腱的附著部都是如此。肌腱周圍的腱旁組織分為臟層和壁層，在解剖上，各種肌腱又不相同。跟腱是一種松弛的有彈性的纖維組織，在肌腱活動時可以安全地拉伸幾個厘米，使得跟腱

3、可以向近端滑動1.5cm。肌腱的血供是節(jié)段性的，而且首先來源于肌肉的分支（分支包埋于腱旁組織內(nèi)），骨及骨膜的血管，后者在附著部周圍較豐富。在微血管病變的研究中，Lagergren和Lindholm發(fā)現(xiàn)近端和遠(yuǎn)端肌腱內(nèi)都有血管分布（血液供應(yīng)）。Carr和Nris隨后發(fā)現(xiàn)在距跟骨近端4cm處存在少量肌腱內(nèi)血管。通常認(rèn)為該區(qū)域是相對的無血管區(qū)，正因?yàn)槿绱耍@個區(qū)域內(nèi)跟腱更易于撕裂，有一種假設(shè)認(rèn)為，血管分布（血供）不足至少是其撕裂的原因之一。S

4、chtRohlfing等人證實(shí)了由Carr和Nris提出的無血管區(qū)，同時也證實(shí)了在附著部位血管顯著縮小，這也可以解釋跟腱附著部的另一種病理情況。跟腱、跟骨后部、跟骨后囊及跟腱前囊組成了足跟后部。跖肌起自股骨外上髁，位為于腓腸肌外側(cè)頭正上方。肌腹較短，因?yàn)槠浼‰煳挥诟靸?nèi)側(cè)緣，附著于跟腱的遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)。跟骨后囊位于跟骨后結(jié)節(jié)上部，它起了潤滑、緩沖跟腱前緣和跟骨后結(jié)節(jié)上部的作用。它類似于馬蹄鐵形狀，對其解剖，其大約4mm厚，22mm長，8mm寬

5、。Frey等人證實(shí)了客觀試驗(yàn)以找到后足部疼痛的來源，尤其是關(guān)于區(qū)別跟腱炎和跟骨后滑囊炎。在研究中，他們客觀地研究了跟骨后滑囊的解剖及其造影技術(shù)。他們證實(shí)跟腱的附著部和滑囊之間存在著聯(lián)系，提示我們應(yīng)注意的是，當(dāng)我們從跟骨后區(qū)注射皮質(zhì)類固醇激素時可能損傷跟腱。跟骨上方如果過度突起，可能同時引起跟腱和滑囊撞擊，稱為“Haglund畸形”。跟骨后部的正常解剖形態(tài)多種多樣，包括后方鳥觜樣結(jié)節(jié)和寬闊的后方結(jié)節(jié)。雖然似乎沒有什么報道說跟骨外形與各種跟

6、腱附著部的病變有關(guān)聯(lián)，但我們注意到大的畸形通常更加與足跟后部疼痛及撞擊紊亂有關(guān)。功能腓腸肌和比目魚肌是主要的跖屈肌肉，而因?yàn)殡枘c肌起源于股骨內(nèi)、外側(cè)髁，所以它也能屈曲膝關(guān)節(jié)。腓腸肌提供步行、跑步和跳躍所需的推進(jìn)力。相比之下，比目魚肌，主要是由Ⅰ型或慢抽搐氧化纖維組成，更主要起維護(hù)姿勢的作用，穩(wěn)定足部。結(jié)果，比目魚肌對制動固定立即產(chǎn)生反應(yīng)，表現(xiàn)為廢用性萎縮和功能喪失。肌動電流描記器研究表明，在跑步的時候，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭最為活躍。態(tài)的中間相，

7、足部通常旋前，以及那些在步態(tài)周期中長時間過度旋前的的人，可能出現(xiàn)跟腱的病理性應(yīng)力。如果足部長時間旋前，在步態(tài)站立相的最后階段會出現(xiàn)應(yīng)力的延伸，引起跟腱的相對的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。跟腱炎發(fā)展的最簡單的解釋可能就是過度使用致疲勞損傷，伴有過度的外力作用于跟腱。在跑步時跟腱上的應(yīng)力大約為體重的10倍，單獨(dú)的反復(fù)過度活動可能導(dǎo)致跟腱炎。通常是訓(xùn)練方式的改變，無論何種活動，也無論運(yùn)動員是業(yè)余、專業(yè)或是精英。改變可能非常明顯，包括運(yùn)動的持續(xù)時間、強(qiáng)度、或是頻

8、率。然而，有時候這些改變可能更為微妙，合并有跑步接觸面、局部環(huán)境（條件）或者運(yùn)動鞋的選擇等方面的改變。這些改變了生理反應(yīng)，導(dǎo)致了一連串跟腱內(nèi)部和周圍的病理變化。在急性期，患者表現(xiàn)為疼痛、腫脹、發(fā)熱，及在跟腱附著部近端2～6cm處有最大壓痛點(diǎn)。典型的表現(xiàn)為癥狀進(jìn)行性加重：活動時疼痛，訓(xùn)練后疼痛，最后疼痛持續(xù)存在，與運(yùn)動無關(guān)。通常情況下，根據(jù)病史和體檢，診斷非常明顯。跟腱炎的發(fā)病率似乎與訓(xùn)練和跑步的強(qiáng)度有直接的聯(lián)系。Bovens等人隨訪了1

9、15例準(zhǔn)備馬拉松訓(xùn)練的運(yùn)動員，評估了他們所有損傷的發(fā)生，一直隨訪到馬拉松比賽后18個月。他們發(fā)現(xiàn)損傷和訓(xùn)練以及損傷和過度訓(xùn)練之間有明顯的聯(lián)系；他們也發(fā)現(xiàn)在訓(xùn)練時跟腱損傷患者數(shù)量逐漸增加。急性的腱旁炎癥時，可見彌散的梭形腫脹，捻發(fā)音，以及沿跟腱全長有壓痛，在活動范圍內(nèi)持續(xù)疼痛，伴肌腱由跖屈滑向背屈。用拇指和食指逐漸擠壓跟腱引起疼痛，當(dāng)在跟腱上滑動皮膚時可完全、明顯地感覺到捻發(fā)音和摩擦音。常?？杉皦和袋c(diǎn)。如果診斷有疑問，可行MRI檢查，它可

10、以發(fā)現(xiàn)跟腱旁的輕微的增厚。在腱旁炎癥伴跟腱炎時，跟腱的最大壓痛點(diǎn)不規(guī)則，伴彌散增厚，病變部位易于局限。當(dāng)擠壓（壓迫）跟腱時，疼痛更加顯著。該病不同于慢性的跟腱炎，前者有一個不規(guī)則的局限的區(qū)域伴疼痛，跟腱增厚，步態(tài)末期推離動力顯著減弱。通常被動背屈增加，因?yàn)楦毂焕L，患者旋后位時更容易鑒別。雖然并不需要依靠MRI來進(jìn)行診斷，但在進(jìn)行手術(shù)治療計劃時會有所幫助。非手術(shù)治療：大多數(shù)急性病例，并不需要特殊的影像學(xué)檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)可以進(jìn)行診斷。

11、改變運(yùn)動方式和換鞋子基本上有效。除減少每周跑步的里程外，避免在山上跑步及訓(xùn)練間歇應(yīng)延長，這兩點(diǎn)也很重要。有必要進(jìn)行跟腱的拉伸訓(xùn)練，訓(xùn)練時可以將腳依靠在一堅硬的物體上，緩慢的持續(xù)拉伸30秒。急性腱旁炎癥（伴有或不伴有跟腱炎）的治療包括足跟抬高0.5英寸，冰敷，及非甾體類抗炎藥物治療。嚴(yán)重的病例，使用超聲治療，以及穿有搖滾底類型的步行靴子（支具）會有所幫助。不建議注射皮質(zhì)類固醇激素（腎上腺皮質(zhì)激素類），因?yàn)槠淇赡軙榘l(fā)跟腱磨損、撕裂，或者兩

12、者同時出現(xiàn)。過了急性期，大約4～14天，應(yīng)開始進(jìn)行物理治療和康復(fù)訓(xùn)練，可行拉伸訓(xùn)練和強(qiáng)化訓(xùn)練。如果效果滿意，可進(jìn)一步行系統(tǒng)的訓(xùn)練，為重返跑道做準(zhǔn)備。如果存在足部過度旋前，及輕度的矯正不足等情況，可行矯形術(shù)治療效果似乎不錯，因?yàn)榫嘞玛P(guān)節(jié)旋前可以代償踝關(guān)節(jié)背屈受限，上述情況偶爾會出現(xiàn)于此類患者。最重要的問題可能是臨床醫(yī)生需要注意：避免過度訓(xùn)練，進(jìn)行預(yù)防治療，以及交叉訓(xùn)練（這點(diǎn)非常重要），包括游泳和騎車，以及所有的康復(fù)訓(xùn)練。如果發(fā)現(xiàn)跟腱緊張，

13、建議夜間用支具固定（nightsplint），除了拉伸跟腱外，維持并增加跟腱的被動拉伸訓(xùn)練。對于慢性頑固性的腱旁炎癥，可嘗試在肌腱鞘內(nèi)注射3ml無菌生理鹽水。撕裂治療法將病變的粘連腱旁組織從跟腱上分離下來，大約30%的患者取得成功。持續(xù)長達(dá)12～24周的慢性或頑固性病例，可行手術(shù)治療。如果決定手術(shù)，需要行MRI或超聲檢查以定位病變的腱旁組織的范圍，包括部分跟腱撕裂的可能性。這種方法治療慢性跟腱炎要比腱旁炎癥有效，但是通常兩者都采用該治療