第十一章燒傷傷員的護(hù)理

1、第十一章燒傷傷員的護(hù)理,第 一 節(jié)燒 傷 概 論,燒傷的面積判斷,中國新九分法手掌法,燒傷的深度判斷,三度四分法Ⅰ°（紅斑）：傷及表皮層，生發(fā)層存在。皮膚干燥無水皰，灼紅，痛覺過敏。愈合初期有色素。Ⅱ°（水皰）淺Ⅱ°：傷及表皮的生發(fā)層和真皮淺層。薄壁水皰，基底潮紅，疼痛劇烈。愈合不留瘢痕，多留色素沉著。深Ⅱ°：傷及真皮層。厚壁水皰，基底蒼白與潮紅相間，痛覺遲鈍。愈合留有瘢痕。Ⅲ&#

2、176;（焦痂）：傷及皮膚全層，可達(dá)皮下、肌肉或骨骼。無水皰，皮膚干燥無彈性，如皮革狀或呈臘白、焦黃、炭化成焦痂，痛覺消失。常需植皮而愈合。,燒傷的嚴(yán)程度評估,輕度燒傷： Ⅱ°燒傷面積9%以下。中度燒傷： Ⅱ°燒傷面積10%-29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%-49%；或 Ⅲ°燒傷面積10%-19%；或Ⅱ° 、Ⅲ°燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休

3、克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或Ⅲ°燒傷20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。,燒傷的病理生理分期,急性滲出期（休克期）2-3小時最快，8小時達(dá)高峰，48小時后漸穩(wěn)定并開始回吸收。感染期從回吸收期開始持續(xù)到創(chuàng)面愈合。修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時組織開始修復(fù)，淺度燒傷可自行修復(fù)， Ⅲ°燒傷只能靠皮膚移植修復(fù)。嚴(yán)重?zé)齻梢蝰：蹟伩s而致畸形和功能障礙。,燒傷病人的現(xiàn)場急救,

4、迅速脫離熱源。搶救生命。保持呼吸道通暢。保護(hù)創(chuàng)面和保暖。其它救治：復(fù)合傷的處理、糾正低血容量、鎮(zhèn)靜止痛等?？焖俎D(zhuǎn)送。,燒傷病人入院后的初步處理,輕度燒傷：主要為創(chuàng)面處理。中、重度燒傷了解受傷史，記錄生命體征，注意呼吸道燒傷和其它合并傷，必要時行氣管切開。建立靜脈輸液通路，制定補液計劃，進(jìn)行補液。留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量、尿比重。清創(chuàng)，估算燒傷面積、深度。廣泛大面積燒傷一般采用暴露療法。創(chuàng)面污染嚴(yán)重或有深度燒傷者應(yīng)

5、注射破傷風(fēng)抗毒血清，并使用抗菌素。,創(chuàng)面的處理,Ⅰ°無需特殊處理。包扎療法：多用于小面積或四肢燒傷病人。小面積淺Ⅱ°燒傷清創(chuàng)后，水皰若完好應(yīng)保存，只需抽去水皰液后消毒包扎。若水皰已撕脫，可用無菌油性敷料包扎。暴露療法：多用于大面積燒傷病人或不便包扎的部位。半暴露創(chuàng)面：用單層抗生素或薄油紗布覆蓋創(chuàng)面。深度燒傷應(yīng)正確選擇外用抗菌藥物，采用積極的手術(shù)治療，早期切痂、削痂、植皮（游離皮片移植、皮瓣移植、大張異體皮開洞

6、嵌植自體皮、自體微粒植皮、網(wǎng)狀皮片移植等）。,燒傷休克的防治措施,早期補液方案第一個24小時的補液量=體重（kg）×（Ⅱ°、Ⅲ°）燒傷面積×1.5ml/kg+2000ml生理需要量晶體和膠體液量比為2 ：1。晶體液首選平衡液，膠體液首選血漿，生理需要量多用5%-10%葡萄糖。第一個24小時總量的一半在傷后8小時輸入，另一半在其后的16小時輸完。第二個24小時的補液量按第一

7、個24小時計算量的1/2，再加生理需要量。,燒傷全身性感染的防治,及時積極地糾正休克。正確地處理創(chuàng)面。合理使用抗生素。加強支持治療：平衡水電解質(zhì)、營養(yǎng)支持（盡可能EN）。,第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理,燒傷病人的護(hù)理評估內(nèi)容,受傷史評估傷情評估休克期：呼吸功能、血容量、燒傷面積與深度、燒傷嚴(yán)重程度分類。感染期：創(chuàng)面和全身感染、消化道并發(fā)癥（應(yīng)激性潰瘍、腹脹和麻痹性腸梗阻、出血性胃炎、急性胃擴張等）修復(fù)期：營養(yǎng)狀況、運動功能。心

8、理和社會支持狀況評估：認(rèn)知程度、心理承受程度、家屬心理狀態(tài)、經(jīng)濟狀況。治療后評估：康復(fù)狀況、功能狀態(tài)、心理和認(rèn)知狀況、預(yù)后判斷。,燒傷病人常見的護(hù)理診斷,有窒息的危險皮膚完整性受損體液不足有感染的危險組織灌注量改變營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量自我形象紊亂,燒傷病人的護(hù)理措施,吸入性損傷的護(hù)理：重點要保持呼吸道通暢。休克期的護(hù)理監(jiān)測病情變化：生命體征、血氧飽和度、尿量、比重、PH及有無肌紅、血紅蛋白尿。液體療法的護(hù)理：按照

9、補液計劃，一般先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢。盡量避免口服補液。創(chuàng)面的護(hù)理：包扎療法、暴露療法、半暴露療法的護(hù)理。感染的護(hù)理：嚴(yán)格消毒隔離；嚴(yán)密觀察病情；做好口腔及會陰護(hù)理，防止創(chuàng)面污染；加強治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌原則；根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果合理選用抗菌素及抗霉菌藥物；加強營養(yǎng)，提高免疫力。心理護(hù)理疼痛護(hù)理康復(fù)期護(hù)理：營養(yǎng)護(hù)理和康復(fù)鍛煉。,,小 結(jié),第一節(jié) 燒傷概論燒傷面積的判斷燒傷深度的判