缺血性心力衰竭的治療策略

1、缺血性心力衰竭的治療策略,,心力衰竭的病因,冠心病高血壓病心肌病瓣膜病糖尿病……,心力衰竭的病因,冠狀動脈疾病是心力衰竭的主要原因 心肌缺血/壞死 心力衰竭,互為因果,指南的死角：,心衰的指南 忽略血運重建的細節(jié)血運重建的指南 忽略對心衰的細節(jié),心肌缺血 舒張功能異常 LVEF正常的心衰

2、 嚴重、長期 EF 心衰心肌壞死 小范圍＜20%LV 非重要收縮部位 大范圍＞20%LV 重要收縮部位 早期心臟頓抑 早期EF 可恢復(fù) 機械并發(fā)癥 CO心臟重塑 心臟擴大 收縮不協(xié)調(diào) 瓣膜返流,心絞痛心肌梗死

3、缺血性 心肌病,↓,,EF正常,,EF CO,↓,↓,↓,↓,,EF ，嚴重心衰，終末期 CO,↓,↓,值得注意的：,缺血性心臟病或心力衰竭常合并其他原因?qū)е碌男乃ィ?.高血壓病→左室肥厚（舒張性心衰）→左室擴張EF ↓2.糖尿病→糖尿病性心肌?。―CM）EF —， ↓3.瓣膜病→老年性心臟瓣膜病 、AS、AI、MI4.心肌病→肥厚性心肌病（肌橋）5.其它：腎衰，睡眠呼吸暫停，肺心病，甲亢心，

4、 成人先心病，……,缺血性心力衰竭有自己的顯著特點：,1. 可能針對病因治療改善預(yù)后2. 通常的其它治療方法在缺血/非缺血的心力衰竭中 有些不同,實踐 理論 實踐,1、導(dǎo)致心衰的原因中冠脈供血所占比重2、冠脈供血導(dǎo)致的功能變化的階段3、血運重建及其程度對心功能的改善作用,,一，缺血性心力衰竭的評估,心肌缺血致心力衰竭的評估,1.所占比重（1）缺血嚴重程度：

5、 癥狀，缺血負荷試驗（運動或藥物），CAG 　　（2）持續(xù)時間2.階段： 病史，ECG、X-ray、UCG，左室造影3.改善作用：良好,心肌壞死致心力衰竭的評估,1. 所占比重：梗死范圍梗死部位梗死時間，早期心臟頓抑（ expansion)，晚期心臟重塑2. 階段： 病史，ECG，X-ray，UC

6、G，存活心肌判定3. 改善作用：不同 冬眠心肌存活心肌 頓抑心肌機械并發(fā)癥糾正，室壁瘤，瓣膜,,缺血性心肌病-預(yù)后不良,1. 存活心肌的量（冬眠心肌）2. 心臟解剖和功能惡化程度3. 代償和耐受性,二，缺血性心衰的治療策略,A期B期：血運重建C期：血

7、運重建(?)D期：血運重建(??),一般原則：預(yù)防為主——動脈硬化危險因素藥物基礎(chǔ)——抗缺血藥物準確評估——缺血/梗死評估合理干預(yù)——血運重建與其它治療,心力衰竭的分級治療,血運重建治療,1.冠狀動脈供血范圍的考慮,范圍大 得益大 范圍小 得益小,2.冠狀動脈供血部位的考慮,心尖部，左心室游離壁對角支.D

8、邊緣支.OM左室后側(cè)支（大） PL,3.冠脈動脈狹窄程度的考慮,解剖閉塞閉塞 功能閉塞嚴重狹窄,,4.心肌存活性的考慮,1. 癥狀-心絞痛2. ECG-R波3. UCG-小劑量多巴酚丁胺負荷試驗4. 同位素心肌灌注顯像-再分布（201Tl，99Tc）5. 心室造影-室壁厚度，運動狀況

9、6. CAG：側(cè)支循環(huán)和前向開通7. MRI8. PET,5.血運重建程度的考慮,盡可能完全血運重建非完全血運重建適用情況：　　　心肌階段無存活心?。汗Ｋ啦课弧　　》怯绊懶墓δ艿难埽悍莾?yōu)勢右冠，AM　　　無法血運重建的血管：彌漫遠端血管,血運重建的方法選擇,已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中：　　　改善心功能CABG顯著優(yōu)于PCI,CABG的優(yōu)勢,1.完全血運重建程度高2.血流量大3.同時矯正機械并發(fā)癥 PCI應(yīng)揚長