缺血性心力衰竭的診治策略和措施

1、缺血性心力衰竭的診治策略和措施,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院楊躍進(jìn) MD, PhD, FACC,CHC2011,NCC, 2011/08/11-14, Beijing, China,人類自“始”至“終”的：心血管病事件鏈,Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,Survivors,SCD,VT , VF心源性休克機(jī)械并發(fā)癥,,,,,In-hospital,ou

2、t-hospital,心血管病事件鏈：缺血性心衰“產(chǎn)業(yè)鏈”,Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,Survivors,SCD,VT , VF心源性休克機(jī)械并發(fā)癥,,,,,In-hospital,out-hospital,A期,B期,C期,D期,,,,,A期 僅有HF的危險(xiǎn)因素B期 有HF結(jié)構(gòu)性心臟病，但無HF癥狀C期 有HF病史和癥狀D期 頑

3、固性HF反復(fù)發(fā)作 （急性心力衰竭）（終末期心衰）,心力衰竭的分期—2005年ACC/AHA成人慢性心衰指南,心力衰竭的分類,急性(失代償性) (Acute Decompensated HF)慢性(穩(wěn)定性) (Chronic HF)收縮性 (Systolic HF) 舒張性 (Diastolic HF)缺血性 (Ischemic HF)：占2/3非缺血性(Nonischemic HF)：占1/3,非缺血

4、性心力衰竭: 病因分類,原發(fā)性心肌病繼發(fā)性心肌病冠心?。ㄈ毖裕└哐獕壕凭孕膭?dòng)過速性圍產(chǎn)期性糖尿病性應(yīng)激性遺傳性心肌病右室致心律失常性心肌病（ARVC）心肌致密化不全（Non-compaction Myocardium）,缺血性心力衰竭: 病因分類,MIAMI，OMISTEMI， NSTEMIQW, NQW機(jī)械并發(fā)癥APSAP， UAPSilence ischemiaIschemic Car

5、diomyopathyThe combination of the above,缺血性心力衰竭：定義,因心肌缺血(壞死)所產(chǎn)生的心力衰竭因冠心病心肌缺血（壞死）所產(chǎn)生的心力衰竭因冠心病所產(chǎn)生的心力衰竭,缺血性 心力衰竭：表現(xiàn)類型,急性心力衰竭（泵衰竭）急性左心衰竭：肺水腫急性循環(huán)衰竭：心源性休克慢性心力衰竭AMI心室重構(gòu)和擴(kuò)大心肌慢性缺血和冬眠終末期心力衰竭（D期）終末期循環(huán)衰竭（臨終期）,缺血性心衰: 病理生理特

6、點(diǎn),因果關(guān)系明確，又互為惡性循環(huán)治療原則：既要控制心衰 又要保證冠脈供血：治療缺血 還要打破“缺血和心衰”間的惡性循環(huán)治療得當(dāng)：及時(shí)打破惡性循環(huán)，預(yù)后較好治療不當(dāng)：不能打破惡生循環(huán)，致死亡,冠脈狹窄或閉塞,心肌缺血或梗死,心衰,死亡,,,,,缺血性心衰: 心肌的病理生理特點(diǎn),心肌梗死：心肌壞死，無功能和存活心肌缺血：心肌缺血，功能下

7、降，但存活心肌頓抑：心肌無功能，但存活，可恢復(fù)心肌冬眠：心肌無功能，但存活，可望恢復(fù)收縮功能降低或消失，導(dǎo)致心衰急性缺血梗死：致急性心衰，有抑頓心肌慢性缺血梗死：致慢性心衰，有冬眠心肌,冠脈供血與心衰間的關(guān)系：間接因果,冠脈急性狹窄：急性心肌缺血+急性心衰發(fā)作冠脈急性閉塞：AMI+急性心衰發(fā)作冠脈慢性狹窄：慢性心肌缺血+慢性心衰發(fā)生冠脈慢性堵塞：慢性心肌缺血+慢性心衰發(fā)生,心肌缺血梗死與心衰間的關(guān)系：直接因果,取決于M

8、I+缺血總范圍 小范圍：缺血性胸痛（無出汗） 大范圍：心衰發(fā)作（出汗） 更大范圍：循環(huán)衰竭 (心源性休克) (冷汗)大缺血+小梗死：大梗死+小缺血： 心衰或休克（泵衰竭）大OMI+小缺血：小OMI+大缺血：,,,,,缺血性心衰：核心病理生理機(jī)制,,,,冠脈嚴(yán)重狹窄或閉塞（急性或慢性，機(jī)械或動(dòng)力性，血栓性或非血栓性）,心肌供血少或無,大面積心肌缺血、梗

9、死、頓抑、冬眠或機(jī)械并發(fā)癥,心力(循環(huán))衰竭,,,,缺血性心力衰竭的診斷,急性心衰：急性肺水腫表現(xiàn)+CXR肺水腫證據(jù)慢性心衰：慢性心衰表現(xiàn)+心臟擴(kuò)大、心功能 降低的證據(jù)（CXR、Echo）心肌缺血：臨床癥狀+缺血(可逆性)證據(jù)：( ECG ST↓, Echo RWMA, SPECT灌注缺損） +冠脈解剖嚴(yán)重狹窄

10、的證據(jù)（CTA）心肌梗死：AMI表現(xiàn)和證據(jù)+心衰的臨床表現(xiàn)+ 上述與影像學(xué)相關(guān)證據(jù),心功能評(píng)價(jià),慢性缺血性心衰： NYHA心功能分級(jí)（ⅠⅡⅢ Ⅳ） 屬Ⅱ-Ⅲ級(jí) 美國(guó)心衰分期（ABCD) : 屬B-D期AMI（ACS）心衰： Killip分級(jí)分級(jí)（ⅠⅡⅢ Ⅳ）

11、 屬Ⅱ、Ⅲ級(jí) Forrest 血液動(dòng)力學(xué)分型（ⅠⅡⅢ Ⅳ） Ⅱ、4型（CI>2.2, pcwp>18mmHg）幾乎均屬收縮性心衰：若診斷舒張性心衰， 則應(yīng)除外心肌缺血所致或 進(jìn)行血運(yùn)重建治療后,診斷策略,明確心衰診斷：表現(xiàn)+證據(jù)（急性或慢性）尋找心衰病因：心肌缺血和/

12、或梗死(表現(xiàn)+證據(jù)) 想到缺血性（中老年） 2/3HF患者為缺血性 首次診斷為DCO者 首次心衰發(fā)作者 詢問：缺血和梗死相關(guān)病史 尋找：缺血、梗死和冠脈病變相關(guān)證據(jù) （ECG,ECHO,SPECT,CTA及MRI

13、等）可明確診斷：缺血性心力衰竭,缺血性心力衰竭：急救重點(diǎn),急性泵衰竭急性左心衰竭：急性肺水腫急性循環(huán)衰竭：心源性休克AMI機(jī)械并發(fā)癥：室間隔穿孔 亞急性心臟破裂 （假性室壁瘤） 乳頭肌功能不全或斷裂慢性心力衰竭終末期心力衰竭慢性循環(huán)衰竭,缺血

14、性心力衰竭：急救治療策略,迅速控制心衰癥狀立即防治心肌缺血盡快糾正血液動(dòng)力學(xué)異常盡快打斷缺血與心衰間的惡性循環(huán),急性肺水腫的臨床表現(xiàn)（循環(huán)供血不足+肺靜脈淤血水腫）,端坐位、面色蒼白、大汗淋漓呼吸困難（混合型，心源性哮喘時(shí)呼氣型）（R ↑> 30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰生命體征：R ↑、HR ↑，BP ↑兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時(shí)為主）心音低、心雜音（±）、脈細(xì)弱皮膚濕、冷、可紫紺

15、，尿少或無尿，煩燥不安血?dú)夥治觯篜O2↓ PCO2↓（過度通氣）or ↑（呼衰）,,,心源性原因,SV、CO ↓PCWP↑↑,SNS ↑RAAS ↑細(xì)胞因子↑,強(qiáng)心、縮血管、鈉水潴留,Pcap >血液膠滲透壓（28mmHg）,肺間質(zhì)、肺泡性肺水腫,PO2 ↓ or PCO2 ↑,HR ↑BP ↑ or ↓組織灌注不足（shock）R ↑,(+),(-),急性肺水腫:病理生理,,,,,,,,,,,,,,,,,(+)

16、,,(+),,,急性肺水腫分期,細(xì)支氣管 肺泡間質(zhì) 肺泡內(nèi)局部 肺泡內(nèi)全部 周圍間質(zhì)1期 + — — —2期 + + — — 3A期 + + +

17、 —3B期 + + + +,急性肺水腫的輔助檢查,ECG： 心肌缺血、梗死、竇速、心律失常信息CXR： 心臟擴(kuò)大，C/T>0.50；肺瘀血、間質(zhì)水腫 和肺泡性肺水腫。Echo：左室大小、功能和心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常與否漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）: SV、CO↓，

18、 PCWP↑>18mmHg,急性肺水腫診斷,肺水腫診斷：臨床表現(xiàn)+CXR病因診斷：臨床表現(xiàn)+CXR+ECG+Echo誘因診斷：病史+檢查,鑒別診斷,肺內(nèi)含 PCWP 胸部叩診 能平臥 CXR急性心源 水↑ >18mmHg 鈍 否 肺水腫 性肺水腫支氣管 氣↑ (8mmHg) 過清音

19、 否 肺氣腫 哮喘非心源 水↑ (8mmHg) 鈍 可 肺水腫性肺水腫,急性左心衰、肺水腫的急救治療,治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2 ②維持BP和組織灌注 ③降低PCWP→減輕肺水腫

20、 ④增加SV →改善動(dòng)脈供血治療原則：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗神經(jīng) 內(nèi)分泌,藥物治療基本靶向作用：PCWP↓+SV ↑,強(qiáng)心：增強(qiáng)心肌收縮力→SV↑→A供血↑ Dob DP NE 磷酸脂酶抑制劑（氨立農(nóng)、來立農(nóng)）利尿：血容量↓ → PCWP ↓ →肺水腫減輕 速尿、丁脲胺、利了擴(kuò)血管：擴(kuò)V（NTG） →PCWP ↓ →肺水腫減輕

21、 擴(kuò)A（NP） →SV ↑ →A供血增加抗神經(jīng)內(nèi)分泌：拮抗心臟毒作用 B-B ACEI ARBS BNP,各自主要作用 利尿 PCWP ↓→減輕肺水腫 擴(kuò)血管→ 擴(kuò)V

22、 擴(kuò)A 強(qiáng)心→SV ↑ → A供血增加,,,,,主要藥理作用,,擴(kuò)血管：最迅速—能迅速改善血流動(dòng)力學(xué)利尿：最基礎(chǔ)—去鈉水潴留 強(qiáng)心：最次要—因SNS激活強(qiáng)心作用已很強(qiáng) 抗神經(jīng)內(nèi)分泌：最重要—既能迅速改善血流動(dòng)力學(xué) 又能改善預(yù)后

23、 緊急時(shí)多同時(shí)用！,問題：藥物治療優(yōu)先順序,急性心力衰竭的急救治療原則,給O2+嗎啡：基礎(chǔ)治療藥物治療：擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌去負(fù)荷：優(yōu)先，血管擴(kuò)張劑去容量：盡快，利尿劑+嚴(yán)格控制水入量 不可嚴(yán)格限鹽（適當(dāng)）去神經(jīng)分泌激活：盡早，ACEI ARBS B-B BNP （去負(fù)荷+改善預(yù)后）強(qiáng)心：最后

24、，兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑 鈣增敏劑、鈣劑,急性缺血性左心衰竭的基本評(píng)價(jià)是大面積MI后左室重構(gòu)和擴(kuò)大，或大面積心肌缺血的結(jié)果；原因是收縮功能衰竭，有舒張功能異常因素的參予；血液動(dòng)力學(xué)屬Forrest II型（CI>2.2L/min/m2, PCWP>18mmHg）；表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，面色蒼白、出汗和肺部干、濕羅音；床旁X線片：肺水腫征象；治療靶

25、標(biāo)：?PCWP，?SV和CO；用藥原則：擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心、內(nèi)分泌拮抗劑。,急性左心衰肺水腫的治療措施取坐位，減少回心血量吸氧：高流量或面罩給氧，糾正低氧血癥嗎啡：為首選，3-5mg IV，5-10 ’可重復(fù)，總量<15mg， 減輕肺水腫有特效 機(jī)制：控張V容量血管，減少回心血量，減輕肺瘀血 抑制呼吸，減輕胸腔的泵入血作用

26、 鎮(zhèn)靜利尿劑：首選速尿20-40mg IV或丁尿胺1-2mgIV 有排尿即能降低PCWP和肺水腫,血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)V?降低PCWP ?減輕肺水腫； 擴(kuò)A ?降低外周阻力?SV、CO?+PCWP? 硝普鈉：10-20?g/min ivgtt，根據(jù)血壓漸加量， 使血壓維持

27、在100/60mmHg上、下為宜。 NTG ：10-50 ?g/min ivgtt。 ?-受體阻滯劑。強(qiáng)心：用于上述仍不能控制的心衰， ?-受體激動(dòng)劑 多巴胺5-10 ?g/kg/min ivgtt； 多巴酚丁胺5-10 ?g/kg/min ivgtt； 洋地黃：西地蘭0.4-0.8mgIV（分3-4次），作用弱些。 磷酸二

28、酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)可試用。,,其它：嚴(yán)格控制入量（50mmHg，Po2<50mmHg，或吸純氧都不能糾正的低氧血癥，提示肺水腫極重或ARDS，胸片可顯示一側(cè)或雙側(cè)“ 大白肺”，應(yīng)給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸。血液超濾：對(duì)腎衰無尿者可使用。,急救的療效判斷,1-2hrs內(nèi)應(yīng)排尿500-1000ml，不排尿不會(huì)好轉(zhuǎn)面色變紅潤(rùn)，出汗少，能漸漸躺平R：↓（30-25-20次/分）BP：緩緩↓（110/70mmHg 左右）

29、HR：緩緩↓（120-110-100-90-80次/分）兩肺干、濕羅音明顯減少，甚至消失血?dú)猓簾o缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒CXR、肺水腫明量消退吸收（約12hrs后）,急性肺水腫控制后治療方案,繼續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)、吸O2繼續(xù)去水：嚴(yán)格控制入量（適當(dāng)限鹽，因已有鈉水潴留） 2000ml/日（否則入量過多，控

30、 制不好心衰）,繼續(xù)去負(fù)荷：口服硝酸酯替NTG ivgtt； ACEI替NP BP控制在100-110/70-60mmHg開始去神經(jīng)內(nèi)泌激活治療，血流動(dòng)力學(xué)好轉(zhuǎn)后，加用ACEI和小劑量B-B強(qiáng)心：地高辛0.125mg Qd 即可繼續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)?，?-2天拍CXR，至肺水腫吸收完全正常為

31、止抗菌素（預(yù)防）查找此次發(fā)作誘因和基礎(chǔ)心臟病,AHF的誘因,心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI）血壓升高快速Af者（舒張性心力衰竭和MS時(shí)）容量過度（飲水過多，飲食過咸、尿量過少）抑制心肌收縮力的藥物（Ca+拮抗劑、BB和抗心律失常藥）?？感染（肺炎、發(fā)燒等）？飲酒內(nèi)分泌疾?。―M、甲亢、甲低）,急救時(shí)注意問題,給O2要足：PO2>100mmHg，否則，肺水腫重，很難救治密切觀察病情變化，嚴(yán)防血壓↓（N

32、P、NTG、ACEI都是降壓藥）必須排尿500-1000ml才有效，否則易反復(fù)，應(yīng)追加速尿或采取其它措施及時(shí)查血?dú)?。?yàn)證吸O2療效，估測(cè)心衰程度，PO250mmHg（吸純O2時(shí)）應(yīng)機(jī)械通氣及時(shí)復(fù)查CXR觀察肺水腫吸收，不變或加重過程，為治療提供客觀依據(jù)。,重癥者，應(yīng)在Swan Ganz導(dǎo)管指導(dǎo)下治療急性左心衰控制后，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，鞏固療效，預(yù)防病情反復(fù)合并梗阻性瓣膜?。ˋS MS），血管擴(kuò)張劑要慎用，宜小劑量心包填塞和

33、急性肺栓塞和快速心律失常要處理基礎(chǔ)病IABP+PCI ，或外科左心輔助，并考慮心臟移植,急性左心衰肺水腫：特殊表現(xiàn)和非藥物治療,呼衰：氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸無尿：血液超濾心源性Shock（缺血性）： IABP+PCI or CABG機(jī)械并發(fā)癥（MR、VSD）：外科手術(shù)修補(bǔ)+CABG嚴(yán)重泵衰竭：體外膜肺或氧合器 （Extracorporeal Membrane Oxygenat

34、or ECMO） 左心輔助裝置，或人工心臟 準(zhǔn)備心臟移植（穩(wěn)定后）,心源性休克原因: 特大面積心肌缺血或壞死，主要見于: 不同部位的第二次大面積AMI早期， 首次大面積MI發(fā)生心衰后發(fā)展而來，

35、 大面積缺血反復(fù)發(fā)作的結(jié)果；死亡率高達(dá)90％；心功能狀態(tài): SV?、CO ? ? ? ；血液動(dòng)力學(xué)分型: 屬Forrest IIII，即CI18mmHg；治則：升壓、?CO和組織灌注和降低PCWP。,缺血性循環(huán)衰竭（shock）：IABP,首選，必需！原理：插球囊→降主A內(nèi)： 左室收縮期—球囊抽癟→增加射血 左室舒張期—球囊充盈→增加冠脈血流作用：左室后負(fù)

36、荷↓ →CO ↑50% LVEDP ↓40% 冠脈血流↑，達(dá)100%本身不能改善心源性休克的預(yù)后,,,藥物治療升壓藥：多巴胺5-10?g/kg/min維持血壓，是維持生命的前提，必要時(shí)可靜推5-10mg，可重復(fù)，偶而需要使用超大劑量如2000 ?g/min（30 ?g/kg/min），方能維持血壓；血管擴(kuò)張

37、劑：必需！首選硝普鈉，也可用NTG，應(yīng)從小劑量開始，10-40 ?g/min，可?SV和CO，降低PCWP，增加組織灌注。臨床上能觀察到心源性休克患者用上硝普鈉后，血壓回升，脈搏變得有力，末梢微循環(huán)大大改善，酸中毒得以糾正；PCI或溶栓 若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至40-50%。外科左心輔助+心臟移植：ECMO，IMPPELA，人工心臟,包括: 心室游離壁破裂（包括亞急性） 室間隔穿孔

38、 乳頭肌斷裂表現(xiàn): 突然出現(xiàn)或加重心衰、心源性休克； 可聞及新出現(xiàn)的心臟雜音； 左室游離壁破裂: 突然死亡， ECG電－機(jī)械分離亞急性心臟破裂：應(yīng)及時(shí)心包穿刺或外科開窗引流 有生還希望

39、 可形成假性室壁瘤治則: 升壓藥＋I(xiàn)ABP+Impella+CABG＋修補(bǔ)術(shù),機(jī)械并發(fā)癥,慢性缺血性心力衰竭：病理解剖,左室收縮功能衰竭：為主 收縮功能↓↓，LVEF55mm（大多>60mm） 心室壁增厚，LVMass↑↑左室舒張功能衰竭：為次 收縮功能正?；颉?，LVEF>50%

40、 心室（LV）大小正?；蚵源?，LVID45mm 經(jīng)典模型： RCO，心包壓塞 經(jīng)典組合：老年+高血壓+Af+除外缺血時(shí)。,慢性缺血性心衰：病理生理,左室收縮功能↓，LVEF50%）機(jī)械并發(fā)癥：心內(nèi)分流 前向射血↓，SV，CO ↓→動(dòng)脈供血↓ B

41、P ↓↓，Shook 后向瘀血↑，PCWP ↑ →肺V瘀血，肺水腫 體V瘀血和水腫 神經(jīng)內(nèi)分泌激活： SNS、RAAS、細(xì)胞因子,,,,,慢性缺血性心衰：治療策略,抗心衰 (同前)抗缺血（硝酸酯+B阻滯劑+該拮抗劑）抗神經(jīng)內(nèi)分泌 (B阻滯劑+ACEI/ARBS+螺內(nèi)酯)洋地黃制劑：基本用藥控

42、制液體入量：很重要適當(dāng)限鹽（不必太嚴(yán)格）：最重要 謹(jǐn)防稀釋性低鈉血癥,慢性缺血性心衰：治療措施,藥物地高辛硝酸酯B-受體阻滯劑螺內(nèi)酯ACEI 或 ARBs鈣拮抗劑（合并高血壓者）冠脈血管重建（PCI，CABG）干細(xì)胞治療？預(yù)防（逆）心室重構(gòu)治療（藥物，外科）準(zhǔn)備心臟移植（先登記）,終末期心力衰竭：治療策略,藥物治療：基礎(chǔ)同急性和慢性心衰的救治非藥物治療（循環(huán)輔助）：很重要IABP外科治

43、療：不可缺左心輔助ECMO, Impella, 機(jī)械泵（人工心臟） CABG+干細(xì)胞移植心臟移植：最終常規(guī)手段,終末期循環(huán)衰竭：治療策略,藥物治療：基礎(chǔ)同急性和慢性心衰的救治非藥物治療（循環(huán)輔助）：很重要IABP外科治療：最重要！左心輔助ECMO, Impella, 機(jī)械泵（人工心臟） CABG+干細(xì)胞移植心臟移植：最終解決方法,小 結(jié)（1）：缺血性心力衰竭診治策略重點(diǎn),及時(shí)正確診斷：是基礎(chǔ)及早規(guī)范治療