神經疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎

1、神經疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia HAP）診治共識(2012-10),,中華神經科雜志2012-10,一.流行病學,1.神經疾病并發(fā)HAP發(fā)生率為11.7%-30.9%，病死率為10.4%-35.5%，多發(fā)于重癥監(jiān)護病房（ICU），占ICU所有感染的25%，占醫(yī)院感染的48.3%，其中90%為呼吸機相關性肺炎(VAP)。,一.流行病學,2.病原菌：世界各地HAP前5位病原菌均極為相似：

2、 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 鮑曼不動桿菌 銅綠假單胞菌 金黃色葡萄球菌,二.危險因素,1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應激性潰瘍預防用藥,二.危險因素,1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸

3、內營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應激性潰瘍預防用藥,1.神經疾病伴意識障礙和吞咽困難是HAP的獨立危險因素。2.推薦意見：神經疾病伴意識障礙和/或吞咽困難是HAP的確切危險因素，應成為防止HAP的重點（A級推薦）。,二.危險因素,1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應激性潰瘍預防用藥,1.2007年一項在神經重癥監(jiān)護（NICU）的前瞻性研究（171患者）顯示：年

4、齡>70歲是HAP的獨立危險因素。2.2011年國內一項Meta分析（9386患者）顯示：年齡>60歲是HAP的危險因素。3.推薦意見：年齡>60歲是HAP的危險因素，應特別加強老年神經疾病患者的防治措施。,二.危險因素,1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應激性潰瘍預防用藥,1.仰臥位是HAP的獨立危險因素，與仰臥位相比，半臥位（床

5、頭抬高45°）可降低VAP的發(fā)生。2.推薦意見：HAP高風險患者應盡可能將床頭抬高30°-45°，以減少HAP發(fā)生，但有高顱壓患者需考慮腦灌注壓，并合理調整床頭高度。（A級推薦）。,二.危險因素,1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應激性潰瘍預防用藥,1.口咽部細菌定植是HAP的獨立危險因素，2011年一項Meta分析顯示：

6、口咽部消毒劑組VAP發(fā)生風險顯著降低。2.推薦意見：可應用口咽部消毒劑（0.12%氯己定）預防HAP的發(fā)生（A級推薦）。,二.危險因素,1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應激性潰瘍預防用藥,1.機械通氣和氣管切開均是HAP的危險因素。機械通氣患者持續(xù)聲門下分泌物吸引可減少VAP發(fā)生、機械通氣時間、ICU滯留時間，且不增加并發(fā)癥和病死率。2.2010年

7、Meta分析顯示：呼吸機管路2天更換1次與7天更換1次相比，2天或7天更換1次與不更換管路相比，VAP發(fā)生風險均更高。3.推薦意見：推薦持續(xù)聲門下吸引和非常規(guī)呼吸機管路更換，以降低VAP風險（A級推薦）。,二.危險因素,1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應激性潰瘍預防用藥,1.鼻飼管喂養(yǎng)是HAP的危險因素，患者入院后腸內喂養(yǎng)開始時間24h者病死率及肺炎

8、發(fā)生率均低。2.間斷喂養(yǎng)和小殘留量喂養(yǎng)可使VAP患者胃食管反流減少，吸入性肺炎發(fā)生風險減少，病死率降低；胃造瘺術可使VAP發(fā)生率降低。3.推薦意見：管飼喂養(yǎng)是HAP的危險因素，需管飼喂養(yǎng)患者應盡早開始間斷、小殘留量胃內喂養(yǎng)，必要時經胃造瘺喂養(yǎng)，以減少HAP發(fā)生（A級推薦）。,二.危險因素,1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應激性潰瘍預防用藥,1.20

9、00年一項ICU患者回顧分析顯示：靜脈持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜劑（>24h）是氣管切開后VAP的危險因素。2.推薦意見：鎮(zhèn)靜劑是HAP的危險因素，應避免長期、過度使用（B級推薦）。,二.危險因素,1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應激性潰瘍預防用藥,1.質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑可增加HAP風險，且質子泵抑制劑組HAP發(fā)生率較H2受體拮抗劑組高。2.

10、2010年一項Meta分析顯示：預防性應用H2受體拮抗劑患者嚴重消化道出血發(fā)生率低于硫糖鋁組，但上消化道細菌定植風險和VAP發(fā)生率高。,二.危險因素,1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應激性潰瘍預防用藥,3.與安慰劑相比，腸內營養(yǎng)與H2受體拮抗劑合用患者消化道出血風險未降低，而HAP風險增高。4.推薦意見：質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑是HAP的危險因素

11、，不推薦常規(guī)預防使用（A級推薦）。但存在嚴重消化道出血風險時可預防性使用H2受體拮抗劑（A級推薦）。腸內營養(yǎng)時無需預防性使用H2受體拮抗劑（A級推薦）。,三.HAP的診斷與治療,1.定義：HAP是指患者入院時不存在肺炎，也不處于感染潛伏期，而是入院48h后發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內獲得感染而于出院后48h內發(fā)生的肺炎。早發(fā)型HAP發(fā)生于住院≤4d，常由于抗菌藥物敏感病原菌引起，預后良好；晚發(fā)型HAP發(fā)生于住院≥5d，常由于多重耐藥病原

12、菌所致，致殘率和病死率均很高。,三.HAP的診斷與治療,2.HAP中包括VAP，即建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）48-72h后患者發(fā)生的肺炎，包括拔出人工氣道或停止機械通氣后48h內發(fā)生的肺炎。早發(fā)型VAP發(fā)生于氣管插管≤4d，常由于抗菌藥物敏感病原菌引起；晚發(fā)型VAP發(fā)生于氣管插管≥5d，常由于多重耐藥病原菌所致。,四.HAP的診斷,1.臨床診斷2.病原學診斷3.影像學診斷,四.HAP的診斷,1.臨床診斷2.病原學診斷

13、3.影像學診斷,1）新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)濃痰，伴或不伴胸痛；2）發(fā)熱（T>38°C）；3）血白細胞增高（>10×109/L）或減少（<4×109/L），伴或不伴細胞核左移；4）胸部X-ray檢查顯示新出現(xiàn)或進展性的肺部片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。,四.HAP的診斷,1.臨床診斷2.病原學診斷3.影像學診斷,2005年美國《

14、成人醫(yī)院獲得性、呼吸機相關性和衛(wèi)生保健相關性肺炎指南》規(guī)定：以上第4項加上其他任意2項，并排除其他疾病，即可診斷并開始經驗性抗菌藥物治療。2006年中國《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》指出：以上第4項加上其他任意1項，并排除其他疾病，即可診斷。同時需滿足入院時間≥48h。,四.HAP的診斷,1.臨床診斷2.病原學診斷3.影像學診斷,推薦意見：入院≥48h后胸部X-ray檢查顯示新的或進展性肺部浸潤性陰影，加上濃痰、發(fā)熱、白細胞增高

15、或減少3項中的任意1項，并排除其他疾病，即可臨床診斷HAP。,四.HAP的診斷,1.臨床診斷2.病原學診斷3.影像學診斷,1.病原學標本采集時間2.病原學標本采集方法,四.HAP的診斷,1.臨床診斷2.病原學診斷3.影像學診斷,1.胸部X-ray檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變時提示肺炎。HAP與其他疾病（急性肺損傷、左心室衰竭、誤吸、肺泡出血等）的胸部X-ray檢查有相似之處，故不能以此確定診斷。2.當胸部X-r

16、ay檢查顯示不理想或表現(xiàn)復雜以及對治療反應不佳時，可行胸部CT檢查。3.推薦意見：當懷疑HAP時，建議常規(guī)胸部X-ray檢查，必要時增加胸部CT檢查（A級推薦）。,四.HAP的治療,1.抗菌藥物治療2.其他治療,四.HAP的治療,1.抗菌藥物治療2.其他治療,1.經驗性抗菌藥物治療： 抗菌藥物延遲治療（符合診斷標準但>24小時才開始抗菌藥物治療）是病死率增加的獨立危險因素。 病原體對抗菌藥物臨床反應良好時，VAP治療

17、療程應為7-8d。,四.HAP的治療,1.抗菌藥物治療2.其他治療,2.針對性抗菌藥物治療：須根據(jù)病原體培養(yǎng)和藥敏試驗結果針對性抗菌藥物治療。1）經驗性抗菌藥物治療48-72h病情改善患者，根據(jù)培養(yǎng)結果予以降階梯治療；治療5-7d須再次評估，根據(jù)病情調整或停用抗菌藥物；2）治療48-72h病情無改善患者，根據(jù)細菌培養(yǎng)結果進行針對性抗菌藥物治療。,四.HAP的治療,1.抗菌藥物治療2.其他治療,1.銅綠假單胞菌：2.不動桿菌：

18、3.肺炎克雷伯菌和腸桿菌：4.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：,四.HAP的治療,1.抗菌藥物治療2.其他治療,1.銅綠假單胞菌：亞胺培南臨床治愈率為45.2%，病原菌清除率為47.6%，38.7%的銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥（1a級證據(jù)）。因此，聯(lián)合用藥更加合理，如哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）（B級推薦）。,四.HAP的治療,1.抗菌藥物治療2.其他治療,2.不動桿菌： 亞胺培

19、南、頭孢哌酮-舒巴坦、粘菌素、多粘菌素B均可針對不動桿菌屬進行治療（B級推薦）。,四.HAP的治療,1.抗菌藥物治療2.其他治療,3.肺炎克雷伯菌和腸桿菌（ESBL+）： 碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）可作為ESBL+選擇藥物。哌拉西林-他唑巴坦對ESBL+的敏感性高，抗菌活性優(yōu)于頭孢哌酮-他唑巴坦（2b級證據(jù)）。,四.HAP的治療,1.抗菌藥物治療2.其他治療,4.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌： 萬古霉素與利奈唑胺治療耐

20、甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者的治愈率、病原菌清除率和病死率相似（1a級證據(jù)）。2011年美國感染病學會建議選用萬古霉素或利奈唑胺，療程7-21d。（A級證據(jù)）。,四.HAP的治療,1.抗菌藥物治療2.其他治療,3單藥治療與聯(lián)合藥物治療： 聯(lián)合藥物治療與單藥治療的療效相似，但毒性反應比率增高。 病原菌為假單胞菌、不動桿菌、耐藥G-腸桿菌時，初始抗菌藥物聯(lián)用比單藥治療合理率高，病原菌清除率高，但病死率無差異。（1b級證據(jù)）,四