臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料22章第四節(jié)泌尿系損傷

1、泌尿系損傷,廣東醫(yī)學(xué)院 劉宏liuhong6577@126.com,,2/183,泌尿系損傷 urinary system trauma,泌尿系損傷特點：解剖位置深、一般不易損傷 ；血流供給豐富、易于出血； 多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋；尿道＞腎、膀胱＞輸尿管損傷；,3/183,泌尿系損傷 urinary system trauma,診斷處理要有定位定性概念；后果嚴(yán)重，及時引流出血、尿外滲。病理表現(xiàn):出血、尿

2、外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性高血壓、尿道狹窄或尿瘺。,4/183,分 類,開放性男性尿道損傷腎損傷閉合性膀胱損傷輸尿管損傷,5/183,腎損傷 injury of kidney,分類開放傷:戰(zhàn)時火器貫通傷或刀刃傷平時銳器傷，多合并有胸腹臟器損傷；,6/183,腎損傷 injury of kidney,閉合傷:直接暴力和間接暴力。腰肌強(qiáng)力收縮可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿。病理腎臟受輕微外力可造成腎破裂

3、，常被稱為自發(fā)性腎破裂。,7/183,致傷原因,直接暴力:腰腹部受撞擊或擠壓多見于交通事故，土坡倒塌或高處墜落。,8/183,致傷原因,間接暴力:高處跌落，足部或臀部著地急劇剎車減速性損傷，可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂。,9/183,閉合性腎損傷分類,挫傷:包膜完整，包膜下血腫。血尿輕，B超或CT可發(fā)現(xiàn)血腫。,10/183,閉合性腎損傷分類,裂傷:裂口與腎盂盞相通，血尿嚴(yán)重、常休克。包膜破裂，血及尿外滲至腎周形

4、成血腫。腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。X線腎影增大，尿路造影見造影劑外溢。B超可見腎實質(zhì)被血腫所分割。,11/183,閉合性腎損傷分類,粉碎傷:出血和尿外滲嚴(yán)重。尿路造影不顯影或顯影遲緩，大量造影劑外溢。腎動脈造影顯示腎血管分枝不顯影。傷勢重，不積極搶救常死亡。,12/183,閉合性腎損傷分類,腎盂破裂:常伴有腎實質(zhì)裂傷，表現(xiàn)尿液外滲體征。腎蒂傷:腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不及搶救。較小血管斷裂可自行栓塞，動脈造

5、影腎實質(zhì)不顯影。,13/183,腎臟創(chuàng)傷的類型,腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂撕裂傷,14/183,診斷,有腰腹部外傷史。臨床表現(xiàn):休克:創(chuàng)傷、出血。血尿:最常見、最重要，肉眼血尿多見。注意血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷程度一致。傷后活動過早或并發(fā)感染可出現(xiàn)繼發(fā)血尿,15/183,診斷,腰部腫塊:血和尿外滲至腎周圍組織。疼痛及肌緊張:血塊阻塞輸尿管可腎絞痛。外滲血尿引起腹膜刺激征。發(fā)熱,16/183,檢查,尿液:血尿為依據(jù)，不

6、能排尿應(yīng)導(dǎo)尿。X線檢查:腹部平片:腰大肌影消失?？梢娊饘佼愇铩Ｅ判剐阅蚵吩煊?了解雙腎功能。大劑量。,17/183,檢查,腎動脈造影:血管損傷。逆行腎盂造影:集合系統(tǒng)創(chuàng)傷。核素腎掃描:裂傷可見腎外形不光整。B超和CT檢查:血腫的部位、范圍,最常用。,18/183,治療,腎挫傷和表淺裂傷:非手術(shù)。 絕對臥床休息，至少14天。輸液或輸血抗休克。,19/183,治療,止痛及止血?？股仡A(yù)防感染。密切觀察病情:生命體征、血紅

7、蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變。,20/183,手術(shù)指征,嚴(yán)重的腎裂傷開放性腎損傷腎蒂裂傷抗休克無好轉(zhuǎn)，甚至加重血尿逐漸加重，Hb、紅細(xì)胞壓積降低腰部腫塊增大可能有合并傷,21/183,手術(shù)方法：,腎周引流腎修補(bǔ)術(shù)腎部分切除腎自體移植術(shù)腎動脈栓塞術(shù),22/183,手術(shù)方法：,腎切除術(shù):切除傷腎須確定對側(cè)腎功能良好。腎粉碎傷不能修復(fù)者。腎蒂血管傷已有血栓形成。腎開放傷污染嚴(yán)重。傷員病情危急，不能

8、耐受較長手術(shù)時間。,23/183,并發(fā)癥,早期繼發(fā)性出血，腎周感染和尿瘺晚期腎積水，腎盂腎炎、高血壓、腎結(jié)石尿囊腫，腎動靜脈瘺及無功能腎等。,24/183,輸尿管創(chuàng)傷,醫(yī)源性損傷(插管、腫瘤切除、子宮切除、蘭尾切除)較多見。診斷:術(shù)后7～10天出現(xiàn)處理:恢復(fù)輸尿管連續(xù)性，保存?zhèn)麄?cè)腎功。術(shù)發(fā)現(xiàn)立即修補(bǔ)術(shù)后發(fā)現(xiàn)可先腎造口，再擇期手術(shù)。,25/183,醫(yī)原性輸尿管損傷的預(yù)防,熟悉輸尿管的局部解剖特點及病理狀態(tài)解剖位置的改變。

9、凡對盆腔內(nèi)廣泛切除諸手術(shù)，術(shù)前應(yīng)行尿路造影檢查，也可術(shù)前插管避免術(shù)中發(fā)生誤傷。,26/183,醫(yī)原性輸尿管損傷的預(yù)防,手術(shù)野充分暴露，仔細(xì)止血，對條索狀組織要解剖辨認(rèn)清楚后再做處理，切忌盲目大塊鉗夾結(jié)扎。腔內(nèi)器械操作時必須掌握要領(lǐng)，步驟及技巧，手法輕巧，切忌暴力強(qiáng)行通過或牽拉。,27/183,膀胱損傷 bladder trauma,分類及致傷原因：閉合傷:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。開放傷:戰(zhàn)時火器傷，常合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷。,28

10、/183,膀胱損傷 bladder trauma,醫(yī)源性損傷:膀胱鏡、輸尿管鏡，腔內(nèi)碎石等。盆腔手術(shù)，輸卵管結(jié)扎及疝修補(bǔ)有誤傷膀胱可能。難產(chǎn)胎頭壓迫可造成膀胱陰道瘺。自發(fā)性破裂:病理膀胱如結(jié)核、腫瘤等。,29/183,損傷類型,挫傷:無尿外滲，有血尿，可自愈。膀胱破裂(rupture of bladder):有尿外滲。腹膜內(nèi)破裂:膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多見膀胱頂部、后壁。,30/183,損傷類型,腹膜外破裂:骨

11、盆骨折。腹膜完整。尿外滲膀胱周圍。盆腔炎或膿腫?；旌闲推屏?火器傷或刀刃傷，有其他臟器合并傷。,31/183,腹膜內(nèi)、外破裂尿外滲范圍,32/183,診斷,外傷史。休 克、血尿和排尿困難、腹痛尿 瘺(urinary fistula)膀胱破裂與體表傷口、直腸或陰道相通。,33/183,診斷,導(dǎo)尿及灌注試驗:注入無菌鹽水(200ml)后，再抽回鹽水量明顯減少或增多。X線檢查:造影劑外滲。注入空氣，肝濁音界縮小或膈下游離氣體，可確診。

12、,34/183,治療,注意有無復(fù)合傷 是否有骨盆骨折 尿外滲抗休克抗感染保守治療膀胱挫傷:如無排尿困難，不需留置導(dǎo)尿。,35/183,治療,膀胱破裂:探查腹腔?？p合裂口膀胱造瘺(suprapubic cystostomy)腹膜外引流。,36/183,尿道損傷 urethral trauma,男性尿道分為前、后尿道。前尿道:球部(騎跨傷)后尿道:膜部(恥骨骨折)。陰莖部尿道活動度大，創(chuàng)傷機(jī)會較少。,37/183,尿道損

13、傷 urethral trauma,女性尿道短而直，受傷機(jī)會少。男性尿道創(chuàng)傷在平時為常見的泌尿系創(chuàng)傷。典型后尿道損傷常位于前列腺尖部幼兒可發(fā)生于前列腺部，甚至膀胱頸,38/183,分類及致傷原因,閉合傷：球部尿道創(chuàng)傷:會陰部騎跨于硬物上。膜部尿道創(chuàng)傷:骨盆骨折，尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪力，撕裂尿道。尿道內(nèi)創(chuàng)傷:醫(yī)原性尿道器械使用不當(dāng)，患者自放異物或尿道內(nèi)誤注腐蝕性藥物。,39/183,分類及致傷原因,開放傷：戰(zhàn)時火器傷平時刀刃

14、傷或人畜咬傷。尿道創(chuàng)傷可分為挫傷、部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔褌?40/183,騎跨傷尿道球部創(chuàng)傷,骨盆骨折致膜部損傷,騎跨致球部損傷,41/183,診 斷,外傷史:騎跨傷—球部傷。骨盆骨折—膜部傷。臨床表現(xiàn):休克:骨盆骨折。,42/183,診 斷,尿道流血:與排尿無關(guān)。后尿道傷少量血尿。排尿困難:尿潴留。不可強(qiáng)解尿。尿外滲(urinary extravasation):球部→會陰淺袋。膜部→膀胱周圍。 疼痛、 腫脹淤斑,4

15、3/183,尿道球部創(chuàng)傷尿外滲范圍,44/183,尿道膜部創(chuàng)傷尿外滲范圍,45/183,肛指檢查前列腺浮動,46/183,診斷檢查,診斷性導(dǎo)尿:導(dǎo)尿管受阻并有少量血液流出。X線檢查:診斷骨盆骨折。造影劑外溢。尿道鏡檢,47/183,治 療,治療原則糾正休克引流尿液恢復(fù)尿道連續(xù)性引流尿外滲預(yù)防感染和尿道狹窄。,48/183,尿道傷治療,球部尿道傷:挫傷或部分?jǐn)嗔?抗感染留置尿管或膀胱造瘺尿外滲多處切開引流。完全斷

16、裂:膀胱造瘺+尿道端端吻合,49/183,尿道傷治療,膜部尿道傷:膀胱造瘺膀胱造瘺+尿道端端吻合尿道會師,50/183,尿道會師術(shù),51/183,尿道狹窄的防治,診斷:金屬尿道探條探查，成年人不能通過F16者，可認(rèn)為狹窄；尿道造影。治療:定期尿道擴(kuò)張。擴(kuò)張失敗應(yīng)手術(shù)。切除狹窄段再吻合；皮瓣或膀胱粘膜行尿道成形術(shù)。,52/183,尿道狹窄的防治,預(yù)防:對端吻合滿意，吻合口要寬大。術(shù)后控制感染，做好定期尿擴(kuò)。,53/183