[教育]循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)

1、循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)，我們應(yīng)該關(guān)注什么？,義烏中醫(yī)院 ICU 王小莉,ESICM循環(huán)休克的內(nèi)容,. 休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué) . 休克的診斷 . 我們?nèi)绾渭皶r(shí)進(jìn)行心功能及血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) . 前負(fù)荷及容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè) . 心功能及co的監(jiān)測(cè) . 微循環(huán)監(jiān)測(cè),休克的定義,循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)功能衰竭并導(dǎo)致細(xì)胞的氧利用障礙。循環(huán)衰竭導(dǎo)致氧輸送不能滿足組織需要，進(jìn)而細(xì)胞功能障

2、礙氧輸送與氧消耗的生理獨(dú)立性喪失血乳酸水平升高,休克的類型及特征,低血容量性泵衰竭：心肌收縮功能障礙或惡性心律失常梗阻性：肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞分布性：膿毒癥、過(guò)敏性或神經(jīng)源性——高動(dòng)力狀態(tài)四種類型的休克特征經(jīng)常重疊ICU患者常由一種休克類型發(fā)展至另一種類型的休克,休克的診斷,綜合臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)及生化指標(biāo)臨床特征：低血壓 組織低灌注：三個(gè)“窗口”器官（

3、皮膚、腎臟、腦） ——皮膚濕冷、尿量減少（＜0.5ml/h）、意識(shí)改變推薦常規(guī)篩選風(fēng)險(xiǎn)患者，以早期識(shí)別休克，早期干預(yù)（1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）對(duì)于病史及臨床表現(xiàn)提示休克的患者，推薦經(jīng)常監(jiān)測(cè)心率、血壓、體溫、及體格檢查指標(biāo)（包括低灌注體征、尿量、意識(shí)狀態(tài)）——最佳臨床實(shí)踐,低血壓與休克,收縮壓＜95mmHg診斷失血性休克，敏感性非常低多個(gè)研究顯示，感染性休克患者盡管存在組織灌注證

4、據(jù)，但早期血壓正常范圍感染性休克患者如乳酸正常范圍，即使持續(xù)血壓低下，對(duì)死亡率影響也有限,低血壓與休克,盡管休克時(shí)患者常表現(xiàn)為收縮壓＜90mmHg，或MAP＜65mmHg，或基礎(chǔ)血壓下降40mmHg，我們不推薦將其作為休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指標(biāo),氧供（DO2）是心臟單位時(shí)間內(nèi)向外周組織輸送的氧的體積 ——DO2=CaO2*CO*10（影響因素：Hb、PaO2、CO）氧輸送（VO2）是機(jī)體對(duì)氧的實(shí)際

5、消耗量 ——Vo2=（CaO2-CvO2）*CO*10生理狀態(tài)下，DO2在一定范圍內(nèi)變化時(shí)，VO2保持不變（獨(dú)立性）DO2降至臨界水平以下時(shí)，DO2的變化引起VO2明顯變化組織低灌注——細(xì)胞缺氧——無(wú)氧酵解——血乳酸水平SvO2：混合靜脈血飽和度，正常60%—75%ScvO2中心靜脈血氧飽和度，比SvO2高5%—15%,氧動(dòng)力學(xué)概念及臨床意義,氧動(dòng)力學(xué)是研究心血管系統(tǒng)血液提供的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備能力，它是向組織輸送氧和養(yǎng)料，去除二

6、氧化碳和其他一些代謝產(chǎn)物，協(xié)調(diào)心血管系統(tǒng)所有單元(靜脈系統(tǒng)、右心、肺血管系統(tǒng)、左心、動(dòng)脈系統(tǒng)和血液）的工作。在病人癥狀及體征發(fā)生變化之前，即可發(fā)現(xiàn)氣動(dòng)力學(xué)改變。?可以實(shí)際反映心臟儲(chǔ)備及代償功能，是研究(體/肺)循環(huán)中心內(nèi)儲(chǔ)備所引起的一系列生理病理變化。,,氧代謝基本概念,氧運(yùn)輸?shù)?個(gè)過(guò)程 氧經(jīng)肺泡-毛細(xì)血管彌散入血 氧合血經(jīng)循環(huán)到組織細(xì)胞攝取 還原的靜脈血回流相關(guān)的氧代謝主要指標(biāo)?氧輸送D〇2

7、 ?氧耗VO2 ?氧攝取率〇2ER ?動(dòng)-靜脈氧差A(yù)-V diff. ?氧輸送系數(shù)D〇2c ?混合靜脈氧飽和度Sv〇2,,乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指標(biāo),推薦對(duì)所有疑診斷休克的患者進(jìn)行血乳酸水平監(jiān)測(cè)：（1級(jí)，C）休克狀態(tài)時(shí)血乳酸水平通常＞2mmol/L;(事實(shí)陳述）推薦連續(xù)測(cè)定血乳酸水平來(lái)指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)及評(píng)估：（1級(jí)，C) 第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)Q2h測(cè)定，之后Q8h-Q12h中心

8、靜脈置管的患者：推薦進(jìn)行SvO2及Pcv-aCO2測(cè)定，以評(píng)估休克類型及心功能情況，進(jìn)而指導(dǎo)治療（2級(jí)，B）,如何及何時(shí)進(jìn)行心功能和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),目的判斷休克類型選擇治療手段評(píng)估患者的反應(yīng),判斷休克類型,推薦努力識(shí)別休克類型以更好地進(jìn)行病因及支持治療（最佳臨床實(shí)踐）如臨床檢查不能明確診斷，推薦進(jìn)一步行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（如心功能），以明確休克類型（最佳臨床實(shí)踐）如需進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，相較于其他有創(chuàng)性方法，我們建議心臟超聲作為

9、初始評(píng)估休克類型的優(yōu)先選擇不推薦應(yīng)用單一參數(shù)來(lái)診斷和/或治療休克（最佳臨床實(shí)踐）對(duì)于復(fù)雜患者，建議選擇肺動(dòng)脈導(dǎo)管或跨肺熱稀釋技術(shù)來(lái)明確休克類型,治療休克的四個(gè)階段,搶救階段 獲得最低程度可接受的血壓，實(shí)施搶救生命的措施優(yōu)化階段 提供充足的氧利用，優(yōu)化心輸出量、SVO2、乳酸穩(wěn)定階段 提供器官支持，最小化并發(fā)癥恢復(fù)階段 撤離血管活性藥物，實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡,關(guān)鍵信息,休克本

10、質(zhì)是組織灌注不足，不能完全通過(guò)動(dòng)脈血壓的變化而反應(yīng)出來(lái)，早期識(shí)別很重要理性的感染源控制與優(yōu)化的液體管理策略是治療的核心對(duì)組織灌注、感染病灶的關(guān)注，是休克觀察的重點(diǎn)黃金時(shí)間：爭(zhēng)取第一時(shí)間得到合適的治療,選擇治療手段—目標(biāo)血壓,沒(méi)有指針常規(guī)將MAP維持在高水平較高的MAP可能降低慢性高血壓患者腎功能損傷的發(fā)生率及腎臟替代治療的需求,循環(huán)休克時(shí)的目標(biāo)血壓,推薦休克復(fù)蘇時(shí)的目標(biāo)血壓個(gè)體化推薦初始目標(biāo)MAP≥65mmHg對(duì)于出血未控制

11、的患者，如沒(méi)有嚴(yán)重顱腦損傷，建議較低的目標(biāo)血壓對(duì)于既往有高血壓病史及升高血壓后病情得到改善的膿毒血癥患者，建議更好的目標(biāo)MAP初始治療無(wú)反應(yīng)及/或需要血管加壓藥物輸注的患者，推薦留置動(dòng)脈及中心靜脈置管,改善灌注的治療措施,推薦早期治療，包括通過(guò)液體復(fù)蘇，必要時(shí)血管加壓藥物治療來(lái)穩(wěn)定學(xué)歷動(dòng)力學(xué)，以及休克的病因治療（最佳臨床實(shí)踐）對(duì)于心功能下降，且前負(fù)荷優(yōu)化后扔持續(xù)存在組織低灌注表現(xiàn)的患者，建議加用正性肌力藥物單純心功能不全的患者，

12、不推薦使用正性肌力藥物不推薦將氧輸送的絕對(duì)值作為休克治療的目標(biāo),評(píng)估治療反應(yīng),對(duì)初始治療有反應(yīng)的休克患者，不推薦常規(guī)評(píng)估心功能對(duì)初始治療無(wú)反應(yīng)的患者，推薦監(jiān)測(cè)心排血量及每搏量以評(píng)估對(duì)液體治療的反應(yīng)性建議休克和資料過(guò)程中連續(xù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),容量反應(yīng)性概念,容量反應(yīng)性：是指快速輸液后每搏輸出量（SV）或心輸出量（CO）隨之增加的現(xiàn)象 ——反映擴(kuò)容后的效果或前負(fù)荷的儲(chǔ)備，是前負(fù)荷與心功能狀態(tài)的綜合反映

13、容量反應(yīng)性好：擴(kuò)容治療后心排血量（CO）或每搏輸出量（SV）較前明顯增加（≥10%~15%）,容量反應(yīng)性—?jiǎng)恿?shù)/功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),SVV每搏量變異率計(jì)算,,通過(guò)脈搏輪廓分析連續(xù)、即吋的每搏量變異率可以預(yù)測(cè)容量治療的反應(yīng)，使得即吋評(píng)估心臟手術(shù)患者術(shù)后對(duì)擴(kuò)容治療的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)成為可能。,,容量負(fù)荷試驗(yàn),快速輸液250-500ml觀察CO或SV變化來(lái)判斷容量反應(yīng)性缺點(diǎn)：陽(yáng)性率僅50% 可

14、能加重或誘發(fā)肺水腫/肺心病,前負(fù)荷及容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè),推薦不以任何心室充盈壓貨容量的絕對(duì)值作為復(fù)蘇目標(biāo)如果有條件，土建應(yīng)用動(dòng)態(tài)參數(shù)爾不是靜態(tài)參數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性決定液體治療時(shí)，推薦進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)，除非患者明顯低血容量（如動(dòng)脈瘤破裂顯性出血）即使對(duì)有容量反應(yīng)的患者，推薦仔細(xì)地進(jìn)行滴定式液體治療，尤其是血管內(nèi)充盈壓或血管外肺水已經(jīng)升高的患者（最佳臨床實(shí)踐）,picco主要測(cè)量參數(shù),連續(xù)測(cè)量參數(shù)連續(xù)心輸出量picco每搏輸出量SV

15、每搏量變異SVV全身血管阻力SVR動(dòng)脈壓最大斜率dPmax主動(dòng)脈壓力MAP，APsys，APdia心率HR單次測(cè)量參數(shù)心輸出量CO心功能指數(shù)CFI全心舒張末期容積GEDV胸腔內(nèi)血液容積ITBV血管外肺水EVLW全心射血分?jǐn)?shù)GEF,心功能及CO監(jiān)測(cè),心臟超聲可用于休克時(shí)心功能的連續(xù)評(píng)估（事實(shí)陳述）不推薦在休克患者常規(guī)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管建議在頑固性休克和右心功能障礙患者應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管建議在嚴(yán)重休克特別是伴有ARDS的