心肺轉(zhuǎn)流的血液動力學(xué)變化及其處理

1、心肺轉(zhuǎn)流后血液動力學(xué)變化及其處理,,（一心肺轉(zhuǎn)流和手術(shù)對前負(fù)荷的影響,（一）有效血容量減少 原因：1 術(shù)中及術(shù)后出血 2 水分的非知覺喪失 3 人工心肺機(jī)內(nèi)殘留血液過多未輸入體內(nèi) 4 術(shù)中術(shù)后滲透性利尿 5 血漿外滲至組織間隙即毛細(xì)血管滲漏 （其原因為心肺轉(zhuǎn)流時血液與異物接觸，第七凝血因子被激

2、活，啟動激肽通道，使血液中緩激肽增多，此外，心肺轉(zhuǎn)流也使血漿蛋白變性和白細(xì)胞破壞增多，致補(bǔ)體激活，使血中組織胺增多。以上兩者增多引起血管壁通透性增加，這是引起毛細(xì)血管滲透和血管內(nèi)容量減少的原因。）,心肺轉(zhuǎn)流和手術(shù)對前負(fù)荷的影響,轉(zhuǎn)流中應(yīng)適當(dāng)增加血液中的滲透壓 如預(yù)充液中加白蛋白或血漿，尤其小兒及嬰幼兒更加需要。應(yīng)增加激素用量 如地塞米松或甲基強(qiáng)地松龍，溫度越低需要量越大，轉(zhuǎn)流時間越長用量也相應(yīng)增加。,心肺轉(zhuǎn)流和手術(shù)對

3、前負(fù)荷的影響,（二）心功能下降要求有較高的前負(fù)荷心臟手術(shù)的病人術(shù)前已存在心肌病變?nèi)绶屎?、心肌纖維化、缺血等。以上癥狀并不因手術(shù)而立即得到糾正，且手術(shù)常引起心肌缺血，水腫，機(jī)械損傷，使心功能進(jìn)一步下降此時需要有較高的前負(fù)荷才能維持較好的心排出量。心排血量是心率與每博量（SV）的乘積，而SV取決于心室前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力,心肺轉(zhuǎn)流和手術(shù)對前負(fù)荷的影響,從以上兩點可以看出：心臟手術(shù)后－有效血容量不足

4、 心臟要求較高的前負(fù)荷 術(shù)后早期前負(fù)荷不足的問題常見，甚至成為低心排綜合征的最常見原因處理：補(bǔ)足血容量，使中心靜脈壓（cvp）在正常人以上的水平為宜 此外還需注意由于術(shù)后早期外周阻力常有升高而掩蓋了前負(fù)荷不足及心排出量低的事實，若僅滿足于動脈壓能維持較好而不監(jiān)測左房壓及中心靜脈壓就容易導(dǎo)致血容量補(bǔ)充不及時，產(chǎn)生低血壓甚至低心排。,（二）心肺轉(zhuǎn)流對后負(fù)荷的影響,心臟手術(shù)復(fù)蘇后，動脈血管收縮引起外周阻力升高低溫、

5、手術(shù)刺激和低灌注壓的反應(yīng)使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多心肺轉(zhuǎn)流時腎灌注不良也使腎素－血管加壓素系統(tǒng)激活都會引起血管收縮－－－－－－－－A術(shù)后病人心功能低下，心排血量降低B因此術(shù)后早期易出現(xiàn)低排高阻狀態(tài),心肺轉(zhuǎn)流對后負(fù)荷的影響,術(shù)后早期出現(xiàn)低排高阻現(xiàn)象時：若使用正性肌力藥糾正低血壓，將會增加心臟做功，心肌缺氧更嚴(yán)重此外也由于外周阻力的升高而掩蓋血容量補(bǔ)充不足的問題靜脈也處于收縮狀態(tài)，可使左房壓及中心靜脈壓升高 ∴此時應(yīng)使用血

6、管擴(kuò)張劑并加大液體負(fù)荷才能糾正 擴(kuò)張劑的使用寧早勿晚，一般轉(zhuǎn)流后就開始應(yīng)用效果更佳,（三）心肌收縮力的影響,心臟手術(shù)后早期，多數(shù)病人心肌收縮力下降但患有高血壓或主動脈瓣狹窄的病人術(shù)后心肌收縮力可能增強(qiáng)，若使用正性肌力藥過多將會加重心臟負(fù)擔(dān)，心肌缺氧，此時情況也可稱為左心室高動力狀態(tài)應(yīng)注意防止,四.心排血量影響,術(shù)后由于有效血容量不足，外周阻力升高，心肌收縮力下降，故心排血量明顯下降，因此多數(shù)作者提倡術(shù)后監(jiān)測心排血指數(shù)和混和靜脈血

7、氣十分必要。,,總之，心肺轉(zhuǎn)流后血液動力學(xué)變化比較嚴(yán)重，因此應(yīng)進(jìn)行及時處理，其處理目的在于不使心臟做功過多的情況下，維持足夠的心排血量和血液動力學(xué)穩(wěn)定，并滿足各重要器官的血液灌注和氧供應(yīng)。術(shù)后適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑，特別危重病人配合應(yīng)用正性肌力藥物也是必要的,停機(jī)及心臟復(fù)蘇后的處理,體外循環(huán)下，心內(nèi)手術(shù)步驟操作完畢，開放腔靜脈阻斷后，完全心肺轉(zhuǎn)流即告結(jié)束心臟自動或經(jīng)除顫復(fù)跳，這時機(jī)體循環(huán)就處于部分轉(zhuǎn)流，血液開始以正常方式經(jīng)心臟和肺循環(huán)這

8、時麻醉師進(jìn)行呼吸支持，灌注師也逐漸鉗閉靜脈引流管以減少靜脈回流補(bǔ)足心血管系統(tǒng)的血容量,停機(jī)及心臟復(fù)蘇后的處理,注意：（一）防止心臟過快、過度膨脹 由于復(fù)跳初期心臟停搏液及心肌局部酸性代謝產(chǎn)物未完全清除，心肌細(xì)胞電生理特性也未徹底恢復(fù)，此時不能強(qiáng)求容量要求血壓，否則此時心臟前、后負(fù)荷過多，勢必使心肌纖維過度拉長，能量消耗增加，不利于心肌恢復(fù) 這時應(yīng)該低負(fù)荷復(fù)蘇及復(fù)跳以償還氧債，特別

9、對術(shù)前心功能差或主動脈返流的病例，放置左心引流更為重要，以免心臟過度膨脹,停機(jī)及心臟復(fù)蘇后的處理,(二)防止灌注壓過高或過低 當(dāng)心臟復(fù)跳后要注意保持一個恒定的灌注壓，此時要求灌注壓要達(dá)60mmHg（不低于），過低會導(dǎo)致心肌，特別是心內(nèi)膜灌注不良，尤其心肌肥厚者，術(shù)后都有不同程度水腫。過高會增加心臟后負(fù)荷，增加氧耗，也不利于心肌氧債的償還,停機(jī)及心臟復(fù)蘇后的處理,（三）停機(jī)靜脈引流前必須共同監(jiān)督達(dá)到以下要求心電圖基本正常

10、心臟充盈度適宜左房壓要求7－8mmHg為宜（正常6-12mmHg） CVP5-15cmH2O心臟不要太空虛，輪廓圓而不脹，收縮為加速度而不是等張，此良好跳動要維持5－10分鐘鼻咽溫度37－38℃，肛溫35－36 ℃，末梢溫暖Hb 8g/dl 左右，HCT＞26％心臟復(fù)跳后并行時間相當(dāng)于阻斷時間1/4最少1/5血氣、電解質(zhì)無明顯異常外科畸形矯正滿意,停機(jī)及心臟復(fù)蘇后的處理,一般來說，當(dāng)灌注流量減少至1/3就可