icu血液動力學(xué)管理及護(hù)理

1、1,ICU血液動力學(xué)管理及護(hù)理,盧芹2015-08,2,概念,血液動力學(xué)：是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動的物理學(xué)，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動情況。,3,血液動力學(xué)監(jiān)測：是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動態(tài)的測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導(dǎo)。,4,血液動力學(xué)以監(jiān)測心排量（CO）為核心,心排量監(jiān)測是核心早期

2、以壓力監(jiān)測為主有創(chuàng)和無創(chuàng)共存,5,影響心輸出量重要因素,,,,心肌收縮力,前負(fù)荷,后負(fù)荷,6,血液動力學(xué)監(jiān)測的臨床意義,前負(fù)荷（TFC）后負(fù)荷 （SVR） SV CO BP 心肌收縮力（ACI，VI）,,,,,代償,代償,,HR,SVR,原因,結(jié)果,各臟器供血不足---心肌缺血,,1）病人癥狀及體征發(fā)生變化之前，即可發(fā)現(xiàn)血

3、液動力學(xué)改變2）通過壓力、阻力、血流變化綜合評價(jià)病人的病情，指導(dǎo)治療,7,血液動力學(xué)監(jiān)測的目的或作用,急危重癥病人病情評估及診斷分析搶救治療中療效監(jiān)測及指導(dǎo)治療器官功能監(jiān)測（不單指心血管系統(tǒng)）,8,血液動力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用,維持最佳氧輸送，保證組織灌注監(jiān)測阻力血管、毛細(xì)血管、容量血管、血容量和心臟五個部分。,9,血液動力學(xué)常用參數(shù),壓力參數(shù)流量參數(shù)容積參數(shù)氧輸送相關(guān)參數(shù),10,血液動力學(xué)監(jiān)測方法,心臟活動：1）心電活動

4、 2）機(jī)械活動心電活動：電信號產(chǎn)生及傳導(dǎo)—心律失常 監(jiān)測：心電圖，心電監(jiān)護(hù)，電生理機(jī)械活動：心臟機(jī)械收縮—血流動力學(xué) 監(jiān)測：有創(chuàng)---漂浮導(dǎo)管 微創(chuàng)---Picco 無創(chuàng)---ICG等,11,血液動力學(xué)常用手段,無創(chuàng)： 無創(chuàng)動脈壓 胃粘膜PH 心臟超聲等有創(chuàng)： 有創(chuàng)動脈血壓 CVP PICCO

5、 乳酸 AKI的早期指標(biāo) SVO2等,12,有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測和無創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測手段，將容量和壓力同時監(jiān)測，具有一定的指導(dǎo)意義但沒有絕對的那個監(jiān)測技術(shù)或監(jiān)測指標(biāo)有絕對的優(yōu)勢,13,PICCO脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測,將肺熱稀釋法與動脈脈搏波形(pulse contour)分析技術(shù)結(jié)合起來而形成的一個新系統(tǒng)同時具備了心排量（CO）連續(xù)監(jiān)測功能和容量指標(biāo),并可監(jiān)測血管阻力的變化,14,,,15,,,16,,,1

6、7,ABP有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內(nèi)， 通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法， 能連續(xù)、準(zhǔn)確地提供動脈收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓的數(shù)據(jù)， 同時能繪制動脈壓力曲線，可隨時發(fā)現(xiàn)動脈壓力變化，還可取動脈血做動脈血?dú)夥治?。不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測的首選方法。,18,動脈的選擇 ：橈動脈為首選，此外股、肱、顳淺、足背、腋、尺動脈均可。,19,護(hù)理要點(diǎn)：密切觀察：穿刺點(diǎn)變化、末

7、梢血運(yùn)（大魚際是橈動脈終末動脈供血）；妥善固定無菌操作排空氣泡定時沖洗嚴(yán)禁推注加壓止血,20,CVP中心靜脈壓監(jiān)測,中心靜脈壓（CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。正常值5～12cmH2O中心靜脈壓測壓途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈,21,CVP監(jiān)測臨床意義CVP升高的常見原因：①右心功能不全。如心衰、心源性休克、心包填塞、縮窄性心包炎②補(bǔ)液補(bǔ)血速度過快、過量③肺循環(huán)阻力增高

8、CVP下降的常見原因： ①血容量不足②用擴(kuò)血管藥物或心功能不全的病人用洋地黃等強(qiáng)心藥后，血管張力降低，血容量相對不足③病人用嗎啡或安定等鎮(zhèn)靜劑后,22,CVP監(jiān)測臨床意義 中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重或右心衰。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能

9、不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。,23,CVP監(jiān)測管理根據(jù)醫(yī)囑及病情隨時測定，并做好記錄，如有異常及時告知醫(yī)生咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測。 測壓通道不能輸入或點(diǎn)滴升壓藥、血管擴(kuò)張藥，以免測壓時藥物輸入中斷或輸入過快引起病情變化嚴(yán)格無菌操作以平臥位測壓為宜。疑有管腔堵塞時不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞,24,ICG心電圖

10、監(jiān)測,是麻醉、手術(shù)期間及ICU中常用的監(jiān)測項(xiàng)目可監(jiān)測心率和心律發(fā)現(xiàn)和診斷心律失常發(fā)現(xiàn)心肌缺血估計(jì)心臟起搏器的功能估計(jì)藥物治療的效果,25,心電圖監(jiān)測意義持續(xù)顯示心電活動持續(xù)監(jiān)測心率持續(xù)追蹤心律，及時診斷心律失常持續(xù)觀察ST段、U波，診斷心肌損害與缺血以及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測藥物的治療效果判斷起搏器功能,26,心電圖監(jiān)測注意事項(xiàng)連接好各種接頭，保證電極與皮膚接觸好，使傳導(dǎo)良好肌顫可引起細(xì)小而不規(guī)則的波動呃逆和呼吸使膈

11、肌運(yùn)動增加，使基線不穩(wěn)正確的使用ECG監(jiān)測：電源、色彩等連接好地線，防止交流電的干擾,27,哪些患者最需要血液動力學(xué)監(jiān)測,休克的患者心衰的患者呼衰的患者重癥胰腺炎患者ARDS的患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者,28,重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）血液動力學(xué)監(jiān)測的新趨勢,1對所有危重病人建立血液動力學(xué)基線評估2連續(xù)監(jiān)護(hù)病情不穩(wěn)定患者3趨勢監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心臟功能改變，早期干預(yù)，以改善治療方法或進(jìn)行及時搶救4監(jiān)測藥物治療效果，指導(dǎo)藥物調(diào)整5