[學(xué)習(xí)]多器官功能障礙綜合征(mods)

1、多器官功能障礙綜合征（MODS）,,,,,,,,,早在第一、二次世界大戰(zhàn)時人們注意休克與急性腎功能衰竭的防治，爾后在平戰(zhàn)時多發(fā)傷、復(fù)合傷危重病患者常首先發(fā)生ARDS（成人呼吸窘迫綜合征），接踵而來心、腎、肝、消化道、腦和造血等器官衰竭，故在七十年代提出多器官衰竭(Multiple organ failure，MOF)概念，亦稱“70年代綜合征”（70′S Sydrome），并進行臨床和基礎(chǔ)研究。,,有學(xué)者分析ICU中經(jīng)過長期復(fù)蘇和支持

2、治療后仍然死亡病人的尸解報告，發(fā)現(xiàn)非原發(fā)損傷部位及病理特點都有著類似改變，說明死亡的原發(fā)疾病不同，但最終導(dǎo)致死亡的病理生理改變基本是相同的。,,鑒于此病征既不是一個獨立疾病，又不是單一臟器演變過程，乃是涉及多個器官病理變化，是個復(fù)雜綜合病征，但為了方便臨床診治， 采用多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)較合適。,表 多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)的關(guān)系,累及臟器數(shù)

3、 死亡率（％） 0 3 1 30 2 50～60 3

4、 72～100 4 85～100 5 100,,,,,MODS為同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上急性器官功能障礙臨床綜合征，在概念上強調(diào)：1.原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠隔原

5、發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于MODS；,,2.致病因素與發(fā)生MSOF必須間隔一定時間(>24小時)，常呈序貫性器官受累；3.機體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機制阻斷，及時救治器官功能可望恢復(fù)。,表 多器官功能障礙綜合征的各種不同的命名,中文命名 英文命名 作 者 年 代1.序貫系統(tǒng)衰竭 sequ

6、ential system failure Tilney等 19732.多發(fā)、進行性或序貫性系統(tǒng)multiple, progressive, Baue 1975 器官衰竭 or sequential systems organ failure3.多器官衰竭 MOF

7、 Eiseman等 1976～19774.多系統(tǒng)器官衰竭 MOSF Border等 19765.遠隔器官衰竭 remote organ failure Polk等 19776.急性器官系統(tǒng)衰竭 acute organ-system failure Knaus等 19857.創(chuàng)傷后膿毒綜合征

8、 post-traumatic septic Cerra等 1986 syndrome,,,,表 多器官功能障礙綜合征的各種不同的命名,中文命名 英文命名 作 者 年 代8．多器官系統(tǒng)不全綜合征syndrome de insuficencia multiple Schiepp

9、ati, 1986 organo systemas(SIMOS) Bumaschny9．多器官損害綜合征 multiple organ injury syndrome Hyers 198710．創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭post-traumatic multisystem organ Demling等 1

10、988 failure11．創(chuàng)傷后器官系統(tǒng)感染綜合征post-traumatic organ- Baue 1987～1988 system-infection syndrome12．介質(zhì)損傷性器官功能不全 mediator injury organ dysfunct

11、ion 盛志勇等 199113．多器官功能障礙綜合征multiple organ dysfunction ACCP／SCCM 1991 syndrome,,,,一、病因,,,1.組織損傷 嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積深部燒傷及病理產(chǎn)科。 2.感染 為主要病因，尤其膿毒血癥、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、腸道功能紊亂腸道感染和肺

12、部感染等較為常見。,,3.休克 尤其創(chuàng)傷出血性休克和感染性休克。凡導(dǎo)致組織灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。4.心臟、呼吸驟停后 造成各臟器缺血、缺氧，而復(fù)蘇后又可引起“再灌注”損傷，同樣可誘發(fā)MODS。,⒌診療失誤,在危重病的處理使用高濃度氧持續(xù)吸入使肺泡表面活性物質(zhì)破壞，肺血管內(nèi)皮細胞損傷；在應(yīng)用血液透析和床旁超濾吸附中造成不均衡綜合征，引起血小板減少和出血；在抗休克過程中使用大劑量去甲腎上腺素等血管收縮藥，繼

13、爾造成組織灌注不良，缺血缺氧；手術(shù)后輸液，輸液過多引起心肺負荷過大，微循環(huán)中細小凝集塊出現(xiàn)，凝血因子消耗，微循環(huán)障礙等均可引起MODS。,,,表 誘發(fā)MODS的主要高危險因素,復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 營養(yǎng)不良持續(xù)存在感染病灶尤其雙重感染 腸道缺血性損傷持續(xù)存在炎癥病灶 外科手術(shù)意外事故基礎(chǔ)臟器功能失常（如腎衰） 糖尿病年齡≥55歲

14、 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用量大，時間長嗜酒 惡性腫瘤 大量反復(fù)輸血 使用抑制胃酸藥物創(chuàng)傷嚴重度評分≥25 高血糖，高血鈉，高滲血癥，長期禁食

15、 高乳酸血癥,,,二、發(fā)病機理,,,機制復(fù)雜。最近學(xué)者們認為MODS是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）進行性加重的結(jié)果,,SIRS的診斷標(biāo)準（ 符合下列兩項或兩項以上者）①T>38℃或90bpm，③R>20bpm或PaCO212×109/L或10%。,,SIRS的特征性臨

16、床表現(xiàn)：①循環(huán)不穩(wěn)定：多種炎癥介質(zhì)對心血管系統(tǒng)的作用，導(dǎo)致高排低阻的高動力循環(huán)狀態(tài)。CO可達10L/min以上，外周阻力可很低，并且造成休克，需升壓維持。,,②持續(xù)高代謝：● 持續(xù)高代謝：基礎(chǔ)代謝率達正常的1.5倍以上● 耗能途徑異常：通過大量分解蛋白質(zhì)獲取能量；糖利用受限；脂肪利用早期增加，后期下降；Cerra稱之為自噬現(xiàn)象（auto cannibalism）從而導(dǎo)致低蛋白血癥、負氮平衡、支鏈AA↓、芳香族AA↑、高血糖、高乳酸

17、血癥。● 外源性營養(yǎng)底物反應(yīng)差：即補充外源營養(yǎng)不能有效阻止自身消耗。,,③組織細胞缺氧：DO2↑，VO2↑，VO2對DO2依賴，系高代謝、循環(huán)不穩(wěn)定造成氧供與氧需不匹配所致。,1.微循環(huán)障礙,微血管的白細胞粘附造成廣泛微血栓形成，組織缺氧能量代謝障礙，溶酶體酶活性升高，造成細胞壞死。,圖 補體激活在系統(tǒng)和內(nèi)臟血流動力學(xué)的作用,,,補體激活,器官損傷,微循環(huán)缺血／阻塞,血小板激活：血管內(nèi)凝血,,內(nèi)皮細胞損傷,,中性粒細胞／巨噬細胞

18、激活,,炎性刺激物,,,,,2.“缺血再灌注”損傷,當(dāng)心臟驟停、復(fù)蘇、休克發(fā)生時器官缺血，血流動力學(xué)改善，但血液對器官產(chǎn)生“再灌注缺血”，隨之而來細胞線粒體內(nèi)呼吸鏈受損氧自由基泄漏，中性粒細胞激活后發(fā)生呼吸爆發(fā)，產(chǎn)生大量氧自由基（O2－），此外“再灌注”時將次黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶作用分解為尿酸，在此過程中生成大量氧自由基和毒性氧代謝物。,,繼爾造成細胞膜或細胞內(nèi)膜脂質(zhì)過氧化引起細胞損傷。當(dāng)細胞蛋白質(zhì)受自由基攻擊表現(xiàn)膜流體性喪失，促酶功能

19、損害繼爾細胞器或整個細胞破壞，引起Ca2＋內(nèi)流，細胞進一步損傷。,3. 炎性反應(yīng),致病微生物及其毒素直接損傷細胞外，主要通過炎性介質(zhì)如腫瘤壞死因子 (TNF)、白介素(IL-1,6,8)、血小板活化因子(PAF)、花生四烯酸、白三烯、磷脂酶A2（PLA2）、血栓素A2、β-內(nèi)啡呔和血管通透性因子等作用下，機體發(fā)生血管內(nèi)皮細胞炎性反應(yīng)，通透性增加，凝血與纖溶，心肌抑制，血管張力失控，導(dǎo)致全身內(nèi)環(huán)境紊亂，稱“全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）”

20、，常是MODS的前期表現(xiàn)。,4．胃腸道損傷,胃腸道是細菌和內(nèi)毒素儲存器，是全身性菌血癥和毒血癥發(fā)源地。現(xiàn)已證實：⑴機械通氣相關(guān)性肺炎，其病原菌多來自胃腸道；⑵胃腸道粘膜對低氧和缺血再灌注損傷最為敏感；⑶小腸上皮的破壞會使細菌移居和毒素逸入到血流；,,⑷重癥感染患者腸道雙歧桿菌、擬桿菌、乳酸桿菌和厭氧菌數(shù)量下降，當(dāng)創(chuàng)傷、禁食、營養(yǎng)不良、制酸藥和廣譜抗生素應(yīng)用更易造成粘膜屏障功能破壞。正常小腸蠕動是防止腸G－桿菌過敏繁殖重要條件，胃腸

21、粘膜易受炎性介質(zhì)的攻擊而損害。,5．基因誘導(dǎo)假說,缺血－再灌注和SIR能促進應(yīng)激基因的表達，可通過熱休克反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、紫外線反應(yīng)等可促進創(chuàng)傷、休克、感染、炎癥等應(yīng)激反應(yīng)，細胞功能受損導(dǎo)致MODS發(fā)生。細胞凋亡(Apoptosis)是由細胞內(nèi)所固有程序所執(zhí)行的細胞“自殺”過程，表現(xiàn)細胞腫脹、破裂、內(nèi)容物溢出并造成相鄰組織炎癥反應(yīng)。,,細胞凋亡相關(guān)基因如胸腺細胞ICE基因在傷后1小時開始表達，6小時最高，與細胞凋亡增強相一致。在MOD

22、S發(fā)病過程既有缺血－再灌注、內(nèi)毒素等攻擊細胞受損形成“他殺”而死，亦有細胞內(nèi)部基因調(diào)控“自殺”而亡。,6．“兩次打擊”假說,MODS的發(fā)病機理中Deitch 等提出“二次打擊”假說，認為早期創(chuàng)傷、休克等致傷因素視為第一次打擊，此時非常突出特點是炎性細胞被激活處于一種“激發(fā)狀態(tài)”（preprimed），如果感染等構(gòu)成第二次打擊即使強度不大，亦可激發(fā)炎性細胞釋放超量釋放炎性介質(zhì)和細胞因子，形成“瀑布樣反應(yīng)”（cascade），出現(xiàn)組織細胞損

23、傷和器官功能障礙。,,初步闡明MODS從原發(fā)打擊到器官衰竭的病理過程，這是基本符合臨床演變規(guī)律。為此在MODS變化過程抓?。孩胚^度的炎性反應(yīng)與免疫功能低下。⑵高動力循環(huán)與內(nèi)臟缺血。⑶持續(xù)高代謝與氧利用障礙。而腸粘膜屏障功能損害、腸源性感染、膿毒癥(Sepsis)、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）與MODS之間關(guān)系應(yīng)予重視。,三、臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準,,表 MODS的診斷標(biāo)準,器官系統(tǒng) 標(biāo)準（存在下列每一類一項以上）

24、心血管 平均動脈壓≤6.53kPa 室性心動過速和（或）室顫 血pH值≤7.24，PaCO2≤6.53 kPa呼吸 呼吸率≥49／min，或≤5／min PaCO2≥6.67 kPa

25、 AaDO2≥46.55 kPa 呼吸支持＞3d 符合ARDS標(biāo)準,,,,表 MODS的診斷標(biāo)準,器官系統(tǒng) 標(biāo) 準腎 尿重≤479ml／24h或≤159ml／8h BUN≥100mg／dl（71.39mmol／L）

26、 肌酐≥3.5mg／dl（309.41μmol／L）血液 WBC≤1×109／L，符合DIC 血小板≤20×109／L 紅細胞比容≤20％神經(jīng) Glasgow昏迷記分≤6肝 ALT、AST≥正常2倍

27、 膽紅素≥102μmol／L2,,,,表 MODS的診斷標(biāo)準,器官系統(tǒng) 標(biāo) 準 胃腸 應(yīng)激潰瘍 消化道出血 胃腸麻痹 代謝 血糖≥20mmol/L

28、 高乳酸癥 酸堿失衡,,,,ARDS診斷標(biāo)準：,①急性呼吸困難可呈窘迫狀；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜200mmHg；③X線 雙肺浸潤性改變；④肺動脈楔壓（PAWP）＜18mmHg或無左心衰依據(jù)，其中氧合指數(shù)≤300為ALI。,四、救治,,,MODS救治上應(yīng)以祛除病因，控制感染，止住觸發(fā)因子，有效地抗休克，改善微循環(huán)，重視營養(yǎng)支持，維持機體內(nèi)環(huán)境平衡，增強免疫

29、力，防止并發(fā)癥，實行嚴密監(jiān)測注意臟器間相關(guān)概念實行綜合防治。,1.改善心臟功能和血液循環(huán),MODS常發(fā)生心功能不全，血壓下降，微循環(huán)淤血，動靜脈短路開放血流分布異常，組織氧利用障礙，故應(yīng)對心功能及其前、后負荷和有效血容量進行嚴密監(jiān)測，確定輸液量、輸液速度，晶體與膠體、糖液與鹽水、等滲與高滲液的科學(xué)分配。,,血管活性藥合理搭配，在擴容基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普鈉，對血壓很低患者加用阿拉明，老年患者宜

30、加硝酸甘油等擴冠藥。,,白蛋白、新鮮血漿應(yīng)用，前者宜快速滴注后用速尿利尿，有利于維持血壓膠體滲透壓，防止肺間質(zhì)和肺泡及組織水腫，增加免疫功能可裨益。全血的使用宜控制，血球壓積在40％以下為好。,,血管擴張劑使用有利于減輕心臟前、后負荷，增大脈壓差，促使微血管管壁粘附白細胞脫落，疏通微循環(huán)。洋地黃和中藥人參、黃氏等具有強心補氣功效。納洛酮對各類休克均有效，尤其感染性休克更需使用。,2.加強呼吸支持,肺是敏感器官，ALI、ARDS時肺泡

31、表面活性物質(zhì)破壞肺內(nèi)分流量增大，肺血管阻力增加，肺動脈高壓，肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致PaO2降低、隨著病程遷延、炎性細胞浸潤和纖維化形成，治療更棘手。,,呼吸機輔助呼吸應(yīng)盡早使用，PEEP是較理想模式，但需注意對心臟、血管、淋巴系的影響，壓力宜漸升緩降。一般不宜超過15cmH20。潮氣量宜小防止氣壓傷和肺部細菌和其他病原體向血液擴散。吸氧濃度不宜超過60%，否則可發(fā)生氧中毒和肺損害。,,晚近提出為了保證供氧維持一定PaO2水平，而PaCO2可

32、以偏高，所謂“允許性高碳酸血癥”。加強氣道濕化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保護支氣管纖毛運動的一項重要措施。,,避用呼吸興奮藥，而激素、利尿劑、支氣管解痙藥和血管擴張劑合理應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素使用方法宜大劑量短療程，氣道內(nèi)給地塞米松或甲基強地松龍有利提高PaO2水平，對ALI、ARDS治療有好處。目前探索使用一氧化氮（NO）、液體通氣（Liquid ventilation）膜肺（ECMO）和血管內(nèi)氣體交換（IVOX）及俯

33、臥位等治療。,3.腎功能衰竭防治,注意擴容和血壓維持,避免或減少用血管收縮藥，保證和改善腎血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普鈉等擴腎血管藥物，具有保護腎臟功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升。床旁血液透析和持續(xù)動靜脈超濾（CAVHD）及血漿置換內(nèi)毒素清除具有較好效果。速尿等利尿藥對防治急性腎衰有一定療效，但注意過大劑量反而有損于腎實質(zhì)。,4.胃腸出血與麻痹和肝功能 衰竭處理,MODS的研究熱點轉(zhuǎn)移至消化道，其難點是腸源性感染及其衰竭。消化

34、道出血傳統(tǒng)采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受體拮抗劑，降低胃酸，反而促使腸道細菌繁殖，粘膜屏障破壞，毒素吸收，細菌移居引起腸源性肺損傷，腸源性膿毒血癥加劇MODS發(fā)展。,,MODS患者腸道中雙歧桿菌、擬桿菌、乳桿菌明顯低于正常人，專性厭氧菌與粘膜上皮細胞緊密結(jié)合形成一層“生物膜”，有占位性保護作用，MODS大量抗生素應(yīng)用，該膜遭破壞導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，故應(yīng)用微生態(tài)制劑是有益的。,,中藥大黃經(jīng)臨床和基礎(chǔ)研究證明具有活血止血、保護腸粘膜屏障、清除

35、氧自由基和炎性介質(zhì)、抑制細菌生長，促進胃腸蠕動、排出腸道毒素等作用，對胃腸道出血、保護胃腸功能防治肝衰竭均有較好療效。劑量3～10g每日2～3次亦可灌腸30～50g。大劑量維生素C對保肝和體內(nèi)清除氧自由基有益。,表 細菌移居數(shù)量,組別 肝 脾 單純休克組 5840 6320

36、 生大黃治療組 250 320 安慰治療組 5960 6532,,,,表 生大黃療效（大鼠）,組別 數(shù)量 死亡 死亡率單純休克組 26 10 36％生大黃治療組 17 1

37、 6％安慰治療組 8 3 37％,,,,,,表 生大黃對內(nèi)毒素作用,組別 休克前水平 復(fù)蘇后24時水平(IEU/ml)單純休克組 0.163 0.557 生大黃治療組 0.173 0.345安慰治

38、療組 0.209 0.625,,,,5.DIC防治,需早檢查早醫(yī)治，一旦血小板進行性下降，有出血傾向應(yīng)盡早使用肝素，因MODS各器官損害呈序貫性而DIC出現(xiàn)高凝期和纖溶期可疊加或混合并存，故肝素不僅用于高凝期，而且亦可在纖溶期使用，劑量宜小。,,給藥方法采用輸液泵控制靜脈持續(xù)滴注，避免血中肝素濃度波動。血小板懸液，新鮮全血或血漿、冷沉淀粉、凝血酶原復(fù)合物和各種凝血因子等補充

39、以及活血化瘀中藥均有較好療效。,6.營養(yǎng)與代謝管理,MODS機體常處于全身炎性反應(yīng)高代謝狀態(tài)，熱能消耗極度增加，由于體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢進，而內(nèi)源性胰島素阻抗和分泌相對減少。又因肝功受損，治療中大劑量激素應(yīng)用和補糖過多導(dǎo)致難治性高血糖癥和機體脂肪利用障礙，造成支鏈氨基酸消耗過大，組織肌蛋白分解，出現(xiàn)負氮平衡，同時蛋白急性丟失，器官功能受損免疫功能低下。,采用營養(yǎng)支持目的,①補充蛋白質(zhì)及能量過度消耗；②

40、增加機體免疫和抗感染能力；③保護器官功能和創(chuàng)傷組織修復(fù)需要。熱卡分配非蛋白熱卡30Kcal/kg·d,葡萄糖與脂肪比為2～3∶1，根據(jù)作者經(jīng)驗氨基酸，尤其支鏈氨基酸比例增加，如需加大葡萄糖必須相應(yīng)補充胰島素，故救治中需增加胰島素和氨基酸量。新近發(fā)現(xiàn)此類病人體內(nèi)生長激素和促甲狀腺素均減少，適當(dāng)補充可有較好效果。,,中長鏈脂肪乳劑可減輕肺栓塞和肝損害，且能提供熱能防治代謝衰竭。重視各類維生素和微量元素補充。深靜脈營養(yǎng)很重要，但

41、不能完全代替胃腸營養(yǎng)，現(xiàn)已認識創(chuàng)傷早期胃腸道麻痹主要在胃及結(jié)腸，而小腸仍存在吸收功能，故進行腸內(nèi)營養(yǎng)有利于改善小腸供血，保護腸粘膜屏障。,,腸粘膜營養(yǎng)不僅依賴血供的20％而80％營養(yǎng)須來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，故長期禁食乃屬MODS高危因素。但注意MODS腸內(nèi)營養(yǎng)采用持續(xù)胃內(nèi)滴注，可使胃酸分泌減少，pH升高，致細菌繁殖，應(yīng)以間斷法為宜，而空腸喂養(yǎng)更合理。代謝紊亂除缺乏營養(yǎng)支持有關(guān)，主要與休克、低氧和氧耗／氧供（VO2／DO2）失衡關(guān)系密切，

42、故要視酸堿、水電解質(zhì)失衡和低氧血癥糾正。,7.免疫與感染控制,重點在于控制院內(nèi)感染和增加營養(yǎng)。由于MODS患者細胞、體液免疫、補體和吞噬系統(tǒng)受損易產(chǎn)生急性免疫功能不全，增加感染機率。應(yīng)選用抗革蘭陰性桿菌為主廣譜抗菌藥，注意真菌防治。為了減輕抗真菌藥毒副作用，可用兩性霉素B酯質(zhì)體。,,全譜標(biāo)準化血清蛋白（Biesko）和丙球使用有利于增強免疫機制。結(jié)核菌在MODS有抬頭趨勢。預(yù)計TNF單克隆抗體、IL和PAF受體拮抗劑以及SOD等藥

43、出現(xiàn)，對MODS救治療效能有提高。警惕深靜脈插管引起感染發(fā)熱。,,晚近提出為了避免腸源性肺損傷和膿毒癥采用腸道給予難吸收抗生素所謂“選擇性消化道去污染術(shù)”（SDD），可降低肺感染發(fā)生率?？傊?，MODS救治主要是祛除病因嚴密監(jiān)測綜合救治。,五、預(yù)防,,,⒈快速充分復(fù)蘇，提高血壓與心功，改善微循環(huán)，保證組織供血、供氧。⒉清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染發(fā)生。⒊維持胃腸功能，保證充分供氧，H2