急診醫(yī)學第四章多器官功能障礙綜合征詳解

1、第十四章 多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome ,MODS）,《急診醫(yī)學》汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診科劉駿達,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征（Mutiple Organ Dysfunction Syndrome MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎上，相繼引發(fā) 2個或 2 個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙

2、,惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭(mutiple organ failureMOF)甚至死亡,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,多器官功能衰竭死亡率,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,嚴酷的臨床現(xiàn)實：3個臟器障礙的死亡率就可達100%,MODS的晚期，臨床的努力幾乎是徒勞目前，就是尋找它的萌芽狀態(tài)病理生理學發(fā)現(xiàn)了它可逆可治的階段---SIRS（systemic inflammatory response syndrome）急診醫(yī)師一

3、開始就必須識別和介入的時刻—病人出現(xiàn)SIRS,第一節(jié) 全身炎癥反應綜合征,Systemic inflammatory response syndrome sirs,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,主要教學內(nèi)容,,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,一、概 念,全身炎癥 反應綜合征,嚴重膿毒癥,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,,,病 因,,,病 因 分 類,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,感染、SIRS與膿毒癥關系,多器官功能障礙綜合征——

4、周榮斌,二、病理生理機制,,SIRS發(fā)病機制,,3.免疫功能 失 調(diào):抗炎紊亂、失敗,,1.炎癥細胞 激 活：單核-巨噬細胞、白細胞,2.炎癥介質(zhì) 釋 放：TNFa,IL-1\6\8,生 理 效 應：內(nèi)皮損傷、蛋白酶自由基釋放等,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,SIRS的發(fā)展階段,,,,,,,,,,,,,,,,,嚴重全身反應期：促、抗炎失衡SIRS,全身炎癥反應始動期 ：炎癥全身釋放未嚴重損害,局 部 反 應 期:局部炎癥

5、反應,過度免疫抑制期:代償抗炎免疫麻痹,免疫功能紊亂期：瀑布效應、炎癥抗炎過度損傷 損人損它MODS,SIRS,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,,促 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn) 生,,原始病因 感 染 非 感 染,抗 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn) 生,,,全 身 反 應 全身炎癥反應綜合征 （SIRS） 代償性炎癥反應綜合征（CARS） 混合性抗炎反應綜合征（MARS）,,,,,,,平 衡 SIRS、 CARS,細胞調(diào)亡

6、 SIRS過度,免疫功能障礙 CARS過度,MODS SIRS過度,休 克 SIRS過度,局部促炎介質(zhì),局部抗炎介質(zhì),SIRS臨床發(fā)病過程,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,三、臨床特點及診斷,,,,,,,1,T ＞38℃ 或 ＜36℃,,,,,,,,,,2,Ｒ ＞ 20 次/分 PaCO2＜32mmHg,,,,,,,3,H R ＞90次/分,,,,SIRS 診斷標準,多器官功能障礙綜合征——周榮斌

7、,四、治 療,,,,,,,,,1.去除誘因,2.病因治療:如抗感染,3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理 :皮質(zhì)激素胸腺肽,,,,4.對癥支持:降溫\吸氧\補液,5.中醫(yī)中藥:治MODS未病,,,第二節(jié) 多器官功能障礙綜合征,第四章 多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,多器官功能障礙綜合征不同的命名,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,多器官功能障礙綜合征不同的命名,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,1992：MODS概念

8、多器官功能障礙綜合征,1991年8月American College of Chest Physicians,ACCP)和危重病醫(yī)學會(Society of Critical Care Medicine,SCCM) 在芝加哥共同倡議將MOF更名為MODS, 1992：MODS廣泛接受機體內(nèi)環(huán)境失衡，多個器官不能維持自身正常功能的一系列病理生理改變及臨床表現(xiàn)包括早期的多器官功能障礙到晚期的MOF提出MODS意義:必須早識別、早診

9、斷、早干預！,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,主要教學內(nèi)容,,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,,發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài),,衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官,,從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日,概 念,MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點@@,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點,多器官功能障礙綜

10、合征——周榮斌,,單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的：如肝腎,MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,器官衰竭發(fā)生率及次序,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,MODS需排除的情況,概 念,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,病 因,① 嚴重感染,② 休 克,③ 心肺復蘇后,④ 嚴重創(chuàng)傷,⑤ 大手術,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,⑥ 嚴重燒（燙、凍）傷,⑦ 擠壓綜合征

11、,⑧ 重癥胰腺炎,⑨ 急性藥物或毒物中毒等,病 因,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,誘發(fā)MODS主要高危因素,,,高危因素,,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,發(fā)病機制,MODS機制學說,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,組織器官低灌注,,組 織缺氧,,,無氧代謝,血流再分布,,,酸中毒,再灌注損傷,,,細胞功能障礙,,炎癥反應/全身性感染,,MODS,缺血再灌注導致的MODS,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、

12、燒傷,,,嚴重的SIRS,SIRS,,MODS,,,第二次打擊再次休克、感染、缺氧,康 復,,SIRS,,康 復,MODS,多器官功能障礙綜合征的二次打擊學說,,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,預 后,MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預后差,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關系,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,二、臨床表現(xiàn),多器官功能障礙綜合征——周榮斌,臨 床 特

13、征,,,有一定的時間間隔,多是受損器官的遠隔器官,循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài),持續(xù)性高代謝狀態(tài),氧利用障礙,氧供需矛盾突出,臨床特征,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,臨床分期,MODS一般病程2～3W四個階段：休克、復蘇、高分解代謝狀態(tài)、器官衰竭患者可以死于以上任何一階段,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,分類分型,,MODS 分 類,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,MODS 分型,單相速發(fā)型,雙相遲發(fā)型,反復型,多器官功能障礙綜合

14、征——周榮斌,MODS臨床分期及臨床表現(xiàn),多器官功能障礙綜合征——周榮斌,三、診斷標準,無絕對診斷標準，綜合臨床表現(xiàn)診斷，一般同時具有以下因素存在可以診斷MODS1.具有嚴重的應激誘因病因（休克、創(chuàng)傷、感染等）；2.SIRS或者膿毒癥臨床表現(xiàn)；3.發(fā)生2個或者以上貫序功能障礙；國內(nèi)外有很多MODS評分和診斷標準，但是目前還沒有一個統(tǒng)一的認識，國內(nèi)較有影響的是Marshall評分和95年的廬山標準（P48）,多器官功能障礙綜合

15、征——周榮斌,三、診斷標準 （Fry標準）,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,四、急診處理,暫時無特效療法，器官監(jiān)護和支持仍是主要手段預防MODS發(fā)生發(fā)展是目前降低病死率較有效的方法治療原則：1.控制原發(fā)病，去病因；2.合理抗感染措施；3.器官功能代謝的監(jiān)護和支持4.糾正組織氧代謝紊亂，缺氧和氧自由基損傷；5.危重癥的營養(yǎng)代謝支持；6.免疫調(diào)節(jié)劑的使用；7中醫(yī)藥治療（含辯證診治思維）,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,四、

16、急診處理,,,,MODS治療,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,急診處理,一、控制原發(fā)?。菏顷P鍵，如感染，病理產(chǎn)科處理原發(fā)?。罕M早、徹底，如外科急診手術，徹底清創(chuàng)去除病灶（腹膜炎、急性阻塞性化膿性膽管炎）腸梗阻的早期胃腸減壓低血容量休克的液體復蘇,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,,,,二、器官功能支持---提高氧供措施,,,,,,氧療機械通氣,,,補充循環(huán)血容量,增加血紅蛋白濃度 紅細胞比容,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,二

17、、器官功能支持---降低氧耗措施,1、降溫：物理、藥物低溫處理（如冬眠療法）2、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療法：減少大腦軀體氧耗3、抗驚厥：安定，Lumina4.呼吸機輔助呼吸減少呼吸肌肉做功,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,,,,,Your Text Here,器官功能支持---降低氧耗,控制驚厥,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,呼吸支持,降 溫,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,三、易損器官功能的保護,血管活性藥物及CRRT等方法1、腎2、胃腸道:預防應激潰瘍（

18、抑制胃酸、保護胃腸黏膜，胃腸微生態(tài)平衡，中藥,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,四、代謝支持調(diào)理,危重癥的營養(yǎng)支持，腸外腸內(nèi)營養(yǎng),多器官功能障礙綜合征——周榮斌,五、抗感染治療,注意抗G-早期、靜脈、廣譜經(jīng)驗治療上防耐藥：血培養(yǎng)+藥敏試驗,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,六、免疫調(diào)理治療,抗炎，抗免疫失衡是大方向，目前效果未理想烏司他丁、己酮可可堿,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,七、連續(xù)性腎替代療法CRRT,一是模擬腎的排泄功能，

19、平衡體液二是減少炎癥介質(zhì),多器官功能障礙綜合征——周榮斌,八、中醫(yī)中藥的治療,清熱解毒、活血祛瘀、扶正養(yǎng)陰，辯“癥”中醫(yī)思維更重要，不要機械論，不要形而上學大黃、黃芪、當歸（方劑：生脈散）血必凈注射液 成份 紅花，赤芍，川芎，丹參，當歸,第三節(jié) 膿毒癥,第四章 多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,主要教學內(nèi)容,,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,,是指嚴重膿毒癥患者在給予足量補液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下

20、降超過基礎值40mmHg，伴有組織低灌注,又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭,是感染因素（可能沒確切證據(jù)）引起的全身炎癥反應，嚴重時可導致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭,膿毒性休克,膿毒癥,嚴重膿毒癥,一、概 念,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,膿 毒 癥 特 點,,,,,,,,1.全身炎癥反應,2.嚴重感染,6.最終導致MODS,5.病理過程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無關,3.血培養(yǎng)有或無陽性結(jié)果,4.可出現(xiàn)在各種臨床危

21、重癥疾病過程中,,,,,,,,,,,,,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,二、病理生理機制,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,,凝血功能障礙及微血栓形成,病理生理機制,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,,腸道細菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素,病理生理機制,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,內(nèi)皮細胞和微循環(huán)變化,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,凝血機制變化,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,三、臨床表現(xiàn)及診斷標準,,,,,,,,,,,臨床癥狀

22、及監(jiān)測指標,,,,組織灌注↓尿量↓,血流動力 學：心排↑氧攝取↓,,全身表現(xiàn)： fever\HR\WBC↑,感 染:C反應蛋白↑等,代謝變化 ：Insulin↑BS↑,器官功能障礙 ：BUN ↑PLT ↓DB ↑,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,膿毒癥診斷標準:1項炎癥反應指標+2個感染指標,,,,,,,,,,,一般指征,炎癥反應指標,血流動力學指標,組織灌注指標,器官功能障礙指標,膿毒癥,① 發(fā)熱② 心率＞90次/分③ 呼吸＞

23、30 次/分④ 意識狀態(tài)改變⑤ 明顯水腫⑥ 高糖血癥,① 白細胞增多② C反應蛋白＞ 正常值2個標準差③ 降鈣素原＞正常值2個標準差,① 低血壓② 混合靜脈血氧飽 和度＞70%③ 心排出指數(shù) ＞3.5L/（min·m2）,① 低氧血癥② 少尿，肌酐增加③ 凝血異常④ 血小板減少⑤ 腹脹⑥ 高膽紅素血癥,① 高乳酸血癥（乳酸＞3mmol/L）② 毛細血管再充盈時間延長＞ 2秒或皮

24、膚出現(xiàn)花斑,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,四、治 療,,,,膿,毒,癥,,,抗感染治療 糖皮質(zhì)激素 低潮氣量通氣,,對癥治療 器官功能 監(jiān)測和支持 免疫調(diào)理 治療,,,,,,,,液體復蘇,中醫(yī)中藥治療,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,,1．補液①補液使CVP達到8～12mmHg②平均動脈壓≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg·h④中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或 ScvO2）≥70%,,,早期目標

25、治療①,,液 體 復 蘇,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,,,早期目標治療②,,液 體 復 蘇,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,,1. pH值7.2～7.52. PaO2>58~60mmHg或 血氧飽和度>90%,1. 潮氣量 6ml/kg2. 平臺壓﹤30cmH2O3. PEEP 5～18cmH2O4. 允許高碳酸血癥,,方 法,目 標,低潮氣量通氣,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,對通氣要求條件低

26、，對呼氣末正壓的要求低,血流動力學穩(wěn)定,無新的潛在嚴重疾患,如果自主呼吸試驗成功，應考慮拔管,對吸氧濃度的要求可通過面罩給氧或鼻導管給氧來滿足,可喚醒,,,,呼吸機 停用指征,,,,,呼吸機停用指征,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,二、抗感染治療,1、確診膿毒癥，立即使用抗生素2、開始經(jīng)驗用藥：廣譜、抗G—為主，靜脈48~72H3、積極尋找感染灶；細菌培養(yǎng)+藥敏試驗4、7~10D,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,三、糖皮

27、質(zhì)激素,1、早期有利于高循環(huán)動力休克糾正2、大劑量并不能改善生存率，甚至導致二重感染3.有用糖皮質(zhì)激素的病史的必須加量或者維持4、有抗生素聯(lián)合用藥,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,五、器官功能的監(jiān)護和支持,一般嚴重膿毒癥病人、MODS ICU常規(guī)監(jiān)護監(jiān)測： 血液動力學： 凝血功能：DIC? 胃腸黏膜PH值 腎功能、肝功能 Glasgow 評分,多器官功能障礙綜合征

28、——周榮斌,六、對癥治療,1、一般治療：胃腸內(nèi)外營養(yǎng)、體溫、抗過氧化2、抗驚厥、鎮(zhèn)痛（小量、短效藥物）3、血糖《8.3mmol/L(RI)4、CRRT5、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡：謹慎靜脈補堿！6、DVT:翻身活動、低分子肝素預防7、預防應激性潰瘍：H2\H泵抑制劑,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,其他,七、免疫調(diào)理：臨床胸腺肽、免疫球蛋白，其他免疫增強未確切八、中醫(yī)中藥：清熱解毒、活血祛瘀、扶正瀉下目前綜合治療為主,謝謝您