顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄行介入治療患者的護(hù)理

1、神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū) 葉菁,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄行血管內(nèi)介入治療患者的護(hù)理,,概述,術(shù)后生活護(hù)理,術(shù)后藥物應(yīng)用,術(shù)前護(hù)理,術(shù)后病情觀察,介入========DSA,術(shù)后并發(fā)癥,出院健康指導(dǎo),,1,2,3,4,5,6,7,概述,介入治療是介于外科、內(nèi)科治療之間的新興治療方法，包括血管內(nèi)介入和非血管介入治療。經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，現(xiàn)在已和外科、內(nèi)科一道稱(chēng)為三大支柱性學(xué)科。簡(jiǎn)單的講，介入治療就是不開(kāi)刀暴露病灶的情況下，在血

2、管、皮膚上作直徑幾毫米的微小通道，或經(jīng)人體原有的管道，在影像設(shè)備（血管造影機(jī)、透視機(jī)、CT、B超）的引導(dǎo)下對(duì)病灶局部進(jìn)行治療的創(chuàng)傷最小的治療方法。,概述,介入治療其特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、安全、有效、并發(fā)癥少和住院時(shí)間明顯縮短。,血管內(nèi)介入是指：使用1-2mm 粗的穿刺針，通過(guò)穿刺人體表淺動(dòng)靜脈，進(jìn)入人體血管系統(tǒng)，醫(yī)生憑借已掌握的血管解剖知識(shí)，在血管造影機(jī)的引導(dǎo)下，將導(dǎo)管送到病灶所在的位置，通過(guò)導(dǎo)管注射造影劑，顯示病灶血管情況，在血管內(nèi)對(duì)病

3、灶進(jìn)行治療的方法。包括：動(dòng)脈栓塞術(shù)、血管成形術(shù)等。常用的體表穿刺點(diǎn)有股動(dòng)靜脈、橈動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)靜脈、頸動(dòng)靜脈等。,概述,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中常見(jiàn)的原因之一?；颊咂骄?.9年由卒中導(dǎo)致的病死率占50%。在亞洲、非洲人中多見(jiàn)，在我國(guó)人口中高達(dá)33%。,目前的一級(jí)預(yù)防主要是控制血管危險(xiǎn)因素如：高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等。二級(jí)預(yù)防主要是抗血小板治療,可以降低狹窄血管再次發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。,概述,波利維,適應(yīng)癥,,禁忌癥,1.卒中后遺留有嚴(yán)

4、重的神經(jīng)功能障礙2.慢性完全閉塞3.大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端和大腦后動(dòng)脈狹窄4.顱內(nèi)動(dòng)脈彌漫性狹窄、不能確定靶血管5.先天性發(fā)育不良6.煙霧病等少數(shù)不明原因的病史7.腦梗死后3周內(nèi)8.有嚴(yán)重全身系統(tǒng)性病變,,術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者,,術(shù)前指導(dǎo),,完善的術(shù)前準(zhǔn)備,,,體位訓(xùn)練和生活技能訓(xùn)練,,,術(shù)前準(zhǔn)備,,,1,,術(shù)前飲食指導(dǎo)和注意事項(xiàng),,2,術(shù)前抗凝治療,,,3,術(shù)前病人準(zhǔn)備,,4,,體位訓(xùn)練和生活技能訓(xùn)練,首先要教會(huì)患者做體

5、位訓(xùn)練和生活技能培訓(xùn)。手術(shù)體位采取平臥位，造影時(shí)患者必須保持不動(dòng)，否則會(huì)影響到成像的清晰度，教會(huì)患者術(shù)中配合造影時(shí)的呼吸方法：深吸氣，憋氣不動(dòng)，呼氣，反復(fù)練習(xí)直至患者掌握,,術(shù)前飲食指導(dǎo)和注意事項(xiàng),術(shù)后患者又需要保持強(qiáng)迫體位，因此，術(shù)前1~2d指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、飲水、進(jìn)食、伸髖平臥位及翻身法等訓(xùn)練，囑患者多食蔬菜和水果，避免食用甜湯、雞蛋，防止便秘和腸脹氣；教會(huì)患者術(shù)后咳嗽、排便時(shí)需用手按壓傷口，避免腹壓增加，以減少手術(shù)并發(fā)癥。,,

6、其次術(shù)前抗凝治療,患者病變位置特殊，一旦有腦動(dòng)脈內(nèi)斑塊脫落可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，故血管介入治療的全過(guò)程采用抗凝治療，術(shù)前3-5天口服腸溶阿司匹林100mg/d，波立維75mg/d，術(shù)前2小時(shí)以留置針建立靜脈通道，尼莫地平針微量泵泵入(3ml/h)，緩解腦血管痙攣，防止血小板在粥樣斑塊上沉積，并促使已生成的血栓溶解，清除血管內(nèi)血栓，減少術(shù)中血栓脫落，并注意觀察有無(wú)出血傾向,術(shù)前抗凝治療,,病人準(zhǔn)備,必要時(shí)術(shù)前給予口服安定類(lèi)藥，介入室接病人前3

7、0分鐘病區(qū)給予留置尿管、更衣、測(cè)量生命體征、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)并記錄于護(hù)理記錄單。,,,術(shù)后病情觀察,,,躁動(dòng)的患者必要時(shí)使用約束帶固定穿刺側(cè)肢體。穿刺側(cè)肢體一般制動(dòng)24小時(shí)，指導(dǎo)患者側(cè)翻身時(shí)保持髖關(guān)節(jié)伸直，健側(cè)下肢自由屈伸，并隨時(shí)按摩受壓部位，以減輕患者不適感。,術(shù)后病情觀察,,,1.動(dòng)脈穿刺部位的觀察 腦血管的介入治療經(jīng)股動(dòng)脈穿刺,術(shù)中應(yīng)用肝素等抗凝藥物,如壓迫不當(dāng)、過(guò)早起床活動(dòng)或術(shù)側(cè)肢體彎曲、抬高可造成穿刺處出血或血腫, 讓

8、患者依照術(shù)前鍛煉的伸髖平臥位制動(dòng)24小時(shí),并囑患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏。,2.靜脈穿刺部分的觀察 支架植入患者常規(guī)在介入時(shí)行深靜脈穿刺，穿刺處敷料應(yīng)及時(shí)更換（冬5-7天，夏3天，必要時(shí)隨時(shí)更換）導(dǎo)管留置時(shí)間不能超過(guò)15天。,穿刺部位的觀察,大小便時(shí)用手壓住穿刺部位，以免腹壓增加而出血。術(shù)后每2小時(shí)觀察穿刺口滲血情況，有無(wú)紅腫或淤斑，加壓側(cè)肢體的動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色及溫度，同時(shí)詢(xún)問(wèn)患者肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況。,特別注意,,,為減輕和預(yù)防術(shù)

9、后并發(fā)癥，術(shù)后常用解痙抗凝藥物治療，比如我科常見(jiàn)的尼立蘇 的泵入及低分子量肝素鈣的皮下注射等。,術(shù)后藥物應(yīng)用,,術(shù)后藥物應(yīng)用,,術(shù)后藥物應(yīng)用,,,1 .使用抗凝藥物要詢(xún)問(wèn)有無(wú)胃病史，預(yù)防性使用保護(hù)胃黏膜的藥物；觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、淤斑，有無(wú)嘔血、黑便、血尿、鼻和牙齦出血及注射部位出血等癥狀；防全身肝素化引起出血。定期復(fù)查出凝血時(shí)間，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗凝藥用量，使出凝血時(shí)間保持在正常對(duì)照值的1.5~2.0倍。如發(fā)現(xiàn)出血情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)

10、生，停止抗凝治療。,,,術(shù)后絕對(duì)臥床休息24h，患肢(穿刺側(cè))制動(dòng)，取伸展位，不屈曲，并按摩腰背部肌肉減輕此期臥床不適。 保持病室安靜、光線柔和，空氣新鮮，給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的休養(yǎng)環(huán)境；術(shù)后患者必須臥床，應(yīng)準(zhǔn)備柔軟、舒適的床墊、床褥，對(duì)個(gè)別消瘦、耐性差的患者給予氣墊床，軟枕放置腰背部，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，尤其留置尿管病人會(huì)陰部的護(hù)理，保持病人舒適，同時(shí)給予按摩受壓部位，以防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。,術(shù)后生活護(hù)理,,1,3,2,做好各種管

11、道的護(hù)理，包括靜脈留置針和導(dǎo)尿管，防止液體外滲。翻身時(shí)避免牽拉導(dǎo)尿管，每日給予會(huì)陰護(hù)理，保持清潔無(wú)異味，防止感染。,伴有言語(yǔ)含糊，肢體活動(dòng)障礙的患者請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，早期給予語(yǔ)言鍛煉及肢體康復(fù)鍛煉。,4,5,術(shù)后生活護(hù)理,,穿刺部位出血、皮下血腫和假性動(dòng)脈瘤,,,,,常見(jiàn)并發(fā)癥,腦血管痙攣,,腦過(guò)度灌注綜合征腦出血,,2,6,術(shù)后并發(fā)癥,一、穿刺部位出血、皮下血腫和假性動(dòng)脈瘤,,多由于壓迫不當(dāng)、術(shù)側(cè)肢體移動(dòng)及肝素和抗凝藥物應(yīng)用引起，穿刺部位

12、皮下血腫是血管內(nèi)穿刺插管最常見(jiàn)的并發(fā)癥，假性動(dòng)脈瘤有時(shí)需外科手術(shù)切除。支架作為異物可刺激腦血管壁，置入后可能誘發(fā)腦血管內(nèi)膜增生，引起血小板聚集形成血栓，出現(xiàn)再狹窄。因此，術(shù)后必須繼續(xù)服用腸溶阿司匹林、波利維等藥物。,,二、腦過(guò)度灌注綜合征,原因,腦血管狹窄支架置入術(shù)后使病變血管得以暢通，血流量急劇增加可能出現(xiàn)腦過(guò)度灌注綜合征，是腦血管狹窄介入治療不常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見(jiàn)于腦血管高度狹窄和伴有高血壓患者。,癥狀,高灌注綜合征主要表現(xiàn)為劇

13、烈頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識(shí)障礙,嚴(yán)重者可發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化,尤其重度狹窄患者,將收縮壓控制在基礎(chǔ)血壓水平上下降20-30mmHg,如果存在其他血管狹窄血壓不能過(guò)低,以免造成低灌注性梗死。,三、支架塌陷,,支架置入術(shù)目前被認(rèn)為是治療腦動(dòng)脈狹窄的一種安全、有效的方法，但極少數(shù)患者在術(shù)后1年內(nèi)會(huì)發(fā)生塌陷，因此，需向患者告知不要用力按摩頸部和頭部，術(shù)后定期復(fù)查T(mén)CD、CTA或DSA。,,四、腦栓塞,主要是由動(dòng)脈粥樣硬化

14、斑塊的崩解或栓子脫落所致。因此術(shù)前3天- 1周?chē)?yán)格應(yīng)用抗血小板凝聚藥物，做好規(guī)范化用藥指導(dǎo)，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔，注意患者語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等功能的變化，有否出現(xiàn)頭痛、失語(yǔ)及術(shù)側(cè)肢體的活動(dòng)情況，及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，為溶栓治療贏得時(shí)機(jī)。,五、腦 出 血,支架置入術(shù)后顱內(nèi)出血是非常危險(xiǎn)的并發(fā)癥，死亡率高。多數(shù)為過(guò)度灌注綜合征的表現(xiàn)，操作不當(dāng)造成導(dǎo)絲刺破顱內(nèi)小血管也是腦出血的原因之一。因此臨床上應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，術(shù)后24~48

15、小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，當(dāng)患者突然出現(xiàn)意識(shí)障礙、血壓升高、頭痛、嘔吐、肢體障礙加重時(shí)，應(yīng)考慮有無(wú)并發(fā)腦出血，應(yīng)即刻進(jìn)行頭顱掃描，進(jìn)行凝血功能檢查及神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，根據(jù)出血量的多少適時(shí)調(diào)整抗血小板及抗凝藥物。,,六、腦血管痙攣,手術(shù)過(guò)程中較多見(jiàn)，由于介入材料及造影劑刺激引起，患者訴頭暈、頭痛，顯示屏顯示血管痙攣，立即動(dòng)脈內(nèi)注入罌粟堿30mg，暫停操作，待緩解后繼續(xù)手術(shù)。嚴(yán)重者可考慮終止手術(shù)。為了預(yù)防腦血管痙攣，盡量縮短導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時(shí)間，

16、對(duì)有動(dòng)脈硬化、高血壓患者，應(yīng)特別注意。嚴(yán)格掌握造影劑用量及濃度，頸動(dòng)脈系統(tǒng)介入治療盡量選擇非離子型造影劑。手術(shù)前2h常規(guī)用尼立蘇以3ml/h微量泵注入，根據(jù)血壓情況，持續(xù)使用至手術(shù)后24~72h。,,,出院健康指導(dǎo),常規(guī)指導(dǎo),低鹽飲食，每日鹽量不超過(guò)6克，多食蔬菜、水果，少食含膽固醇較高的食物如蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、豬油等，食用含蛋白質(zhì)豐富的食物如瘦肉、魚(yú)肉、豆制品等，戒煙戒酒。,不參加容易引起情緒激動(dòng)的活動(dòng)，保證充足的睡眠，保持心情愉快，勞

17、逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉；避免用力按摩頸部和頭部，而導(dǎo)致支架移位或塌陷等。,,,,院外服藥指導(dǎo),院外服藥期間要注意觀察口腔有無(wú)出血，大小便顏色，定時(shí)測(cè)量血壓，定期行肝、腎功能、凝血功能檢查，如出現(xiàn)皮膚黏膜、尿便出血以及身體的其他部位出血傾向者，應(yīng)立即停藥并與醫(yī)生聯(lián)系；如出現(xiàn)頭痛、眩暈、偏癱等情況及時(shí)來(lái)院就診。,合理服用治療心臟病、高血壓、糖尿病、高脂血癥的藥物,告知患者及家屬出院后繼續(xù)按時(shí)按量服用抗凝藥物的必要性和重要性,不可自行減量、停藥，如

18、腸溶阿司匹林片100mg/d要終身服用，波立維75mg/d要6~9個(gè)月服用,出院電話隨訪,,,做好電話隨訪，每個(gè)月電話隨訪家屬或病人一次，了解病人出院后患者或家屬自我病情的評(píng)價(jià)、服藥情況等，及時(shí)給予提醒等。,Thank You for your attention!,,問(wèn)題討論,1.顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄一級(jí)預(yù)防？2.顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄二級(jí)預(yù)防？3.目前常用的治療方法是什么，常用藥物有哪些？4.顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄狹窄程度大于多少適宜做介入治療

19、？5.術(shù)前多長(zhǎng)時(shí)間禁食水？6.低鹽飲食每日食鹽量不超過(guò)多少克？7.術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)至少多長(zhǎng)時(shí)間？8.一般術(shù)后幾個(gè)小時(shí)拔除動(dòng)脈鞘？9.深靜脈置管最長(zhǎng)留置時(shí)間？10.術(shù)后并發(fā)癥有哪些（至少說(shuō)三個(gè)）？11.術(shù)后腸溶阿司匹林、波立維要服用多久？,1.一級(jí)預(yù)防主要是控制血管危險(xiǎn)因素如：高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等。2.二級(jí)預(yù)防主要是抗血小板治療,可以降低狹窄血管再次發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)3.抗血小板治療和抗凝治療，常用的藥物是阿司匹