事故調(diào)查和根源分析

1、,,事故調(diào)查與根源分析,“ABC安全”整理自網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)原作者所有；更多資源掃碼關(guān)注！,,基本概念、原因與目的,調(diào)查前準(zhǔn)備,3,九大步驟,案例分享與反思,4,目錄,1,2,CONTENTS,基本概念、原因與目的,PART 01,5,事件,未遂事件,事故,導(dǎo)致或可能導(dǎo)致死亡、疾病、傷害、損失或者其他損失的意外情況,造成死亡、疾病、傷害、損壞或者其他損失的事件,已經(jīng)發(fā)生并潛在可能導(dǎo)致死亡、疾病、傷害、損失或其他損失的事件,基本概念,,,,,

2、,事故隱患,事件,未遂事件,事故,,,,,基本概念,基本概念,事故特性,普遍性,因果性,偶然性,必然性,潛伏性,再現(xiàn)性,預(yù)測性,原因與目的,“Piper Alpha”平臺(tái)爆炸事故,1988.7.6,,,2015.8.12,天津港火災(zāi)爆炸事故,,,原因與目的,事故直接經(jīng)濟(jì)損失,事故間接經(jīng)濟(jì)損失,,,1,,?,,,對(duì)傷亡者的治療、賠償 對(duì)損壞設(shè)備的修理、更換,,,應(yīng)急的費(fèi)用事故調(diào)查的花費(fèi)替換傷亡者的花費(fèi)加班工資時(shí)間損

3、失的報(bào)酬停產(chǎn)的費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)用的增加清理現(xiàn)場的費(fèi)用員工士氣低落商業(yè)和信譽(yù)損失政府的罰款,原因與目的,法律法規(guī),《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》,《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》 （GB6442）,《突發(fā)環(huán)境事件調(diào)查處理辦法》 （部令 第32號(hào)）,《職業(yè)病危害事故調(diào)查處理辦法》,《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》（公安）,《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》 （質(zhì)檢）,事故調(diào)查目的,找出事故根本原因 避免類似事故再次發(fā)生 通過事故

4、溝通，促進(jìn)形成一個(gè)開放的企業(yè)氛圍 對(duì)于制定和改進(jìn)HSE體系、程序、標(biāo)準(zhǔn)提供意見 體現(xiàn)管理層的承諾 滿足國家法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定 · · ·,原因與目的,事故比率不是本質(zhì)上的事故原因理論，但是它證明了一個(gè)調(diào)查事實(shí)：險(xiǎn)情或財(cái)產(chǎn)損失事件通常發(fā)生在重大傷亡事故之前,為什么要關(guān)注未遂事件,,,,,重傷亡事故,輕傷害事故,未遂事件,事故隱患,1000,1,300,29,,,？,原因與目的,調(diào)查前準(zhǔn)備,P

5、ART 02,調(diào)查前準(zhǔn)備,事故調(diào)查小組,調(diào)查組長,調(diào)查組員,一般由事故發(fā)生區(qū)域現(xiàn)場負(fù)責(zé)人擔(dān)任,特殊情況下由企業(yè)管理層中負(fù)責(zé)生產(chǎn) 的副總經(jīng)理、總工程師擔(dān)任,班組長,專業(yè)技術(shù)人員,外聘專家,HSE管理人員,項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,……,調(diào)查前準(zhǔn)備,事故調(diào)查工具包,應(yīng)根據(jù)企業(yè)的行業(yè)危害特點(diǎn)而準(zhǔn)備,調(diào)查工具,管理和記錄工具,警示膠帶警示錐標(biāo)卷尺手電筒標(biāo)簽,相機(jī)或攝像機(jī)證據(jù)收集卡計(jì)算器手提電腦,膠袋鑷子手套（乳膠和工作手套）個(gè)人防

6、護(hù)用品（PPE）放大鏡,記事本和紙夾板公司常用的事故記錄表格公司事故調(diào)查程序復(fù)印件證人目擊者陳述記錄表方格紙、鉛筆、彩筆等,九大步驟,PART 03,調(diào)查階段（WHAT）,分析階段（WHY）,整改階段（HOW）,九大步驟,重建時(shí)間事件鏈（Timeline）,整理證據(jù)（Block）,1,收集證據(jù)（4P）,2,3,4,5,6,7,8,9,找出關(guān)鍵因素（Critical Factor）,事件因果分析（EFC Chart）,

7、,根源分析（RCA）,起草調(diào)查結(jié)論及整改建議（Recommendation）,提交事故調(diào)查報(bào)告（Report）,跟蹤整改進(jìn)展（Corrective Action）,九大步驟,人證（People Evidence）物證（Physical Evidence）相對(duì)位置（Position）文件（Paper Evidence）,什么是4P,？,Solutions,People人,Parts 物,Position 環(huán),Pape

8、rs 文,【第一步】收集證據(jù):4P,【第一步】收集證據(jù):4P,人證（People Evidence）,ClosureC：結(jié)束,EvaluateE：評(píng)估,Engage & ExplainE：進(jìn)入角色,Plan & Prepare P：計(jì)劃與準(zhǔn)備,面談技巧,與證人面談過程可以劃分為5個(gè)步驟，簡稱“PEACE”,【第一步】收集證據(jù):4P,物證（Physical Evidence）,主要通過對(duì)相關(guān)設(shè)備、工具、物

9、件、材料、原材料樣本，以及進(jìn)一步專業(yè)分析化驗(yàn)結(jié)果、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)信息等收集獲得,檢查現(xiàn)場所有物證,標(biāo)注并記錄基本信息,確定位置和故障點(diǎn),測量和記錄距離、速度等,采取防護(hù)措施,描繪現(xiàn)場設(shè)備、工具草圖,證據(jù)分析應(yīng)專業(yè),注意現(xiàn)場PPE的損壞,,物證收集技巧,“ABC安全”整理自網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)原作者所有；更多資源掃碼關(guān)注！,【第一步】收集證據(jù):4P,相對(duì)位置（Position）,主要對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，利用相機(jī)或攝像機(jī)對(duì)當(dāng)事作業(yè)人員的位置、作業(yè)環(huán)境等

10、進(jìn)行取證，必要時(shí)畫草圖以便還原現(xiàn)場,【第一步】收集證據(jù):4P,相對(duì)位置（Position）,23,如何還原？,,,,【第一步】收集證據(jù):4P,相對(duì)位置（Position）,怎么畫草圖,參照交通事故現(xiàn)場草圖時(shí)間、地點(diǎn)、人、物參照物尺寸行動(dòng)示意，方向,,草圖示例及事項(xiàng),,怎么畫草圖,【第一步】收集證據(jù):4P,文件（Paper Evidence）,主要通過對(duì)國家法律法規(guī)、公司規(guī)章制度、設(shè)計(jì)圖紙、作業(yè)文件、記錄文檔、材料數(shù)據(jù)

11、等收集獲得,九大步驟,【第二步】整理證據(jù):Black,白色代表事件,黃色代表狀態(tài),紅色代表事故,【第二步】整理證據(jù):Black,證據(jù)收集卡,用簡單的句子描述事件或狀態(tài),九大步驟,【第三步】重建時(shí)間事件鏈: Timeline,,時(shí)間,將兩件或多件事件并列排列成兩個(gè)或多個(gè)序列,【第三步】重建時(shí)間事件鏈,事故案例,李平，剛提升為倉庫監(jiān)督，正根據(jù)新的“消防安全要求”安裝一個(gè)新疏散出口標(biāo)志。早上上班時(shí)間之前，李平到達(dá)了現(xiàn)場，找到了梯子，

12、準(zhǔn)備安裝標(biāo)志，而夜班工作人員仍在將貨物用叉車堆放到貨架上。他將梯子架在兩行貨架之間靠近走廊拐角處，然后爬上梯子，站在梯子頂層踏板上正在安裝安全標(biāo)志。此時(shí)，一輛叉車從走廊拐角轉(zhuǎn)過來，撞到梯子。李平從梯子上掉下，胳膊頭部受傷。叉車司機(jī)沒有受傷，他立即報(bào)告了監(jiān)督和醫(yī)療人員。,事故描述:,如何建立該事故的時(shí)間事件鏈,？,【第三步】重建時(shí)間事件鏈,事故案例,事故概要:,如何建立該事故的時(shí)間事件鏈,？,時(shí)間：2016年8月29日上午7:45

13、地點(diǎn)：倉庫 受傷：一位員工從梯子上掉下，摔斷 了胳膊并且造成輕微腦震蕩,【第三步】重建時(shí)間事件鏈,事故案例,如何建立該事故的時(shí)間事件鏈,？,時(shí)間事件鏈草圖,【第三步】重建時(shí)間事件鏈,事故案例,如何建立該事故的時(shí)間事件鏈,？,時(shí)間事件鏈表,【第四步】事件因果分析,,,從第1個(gè)骨牌倒下開始就拉開了事故發(fā)生的序幕,遺傳與社會(huì)環(huán)境,點(diǎn),不,傷 亡,故,事,安,全,行,為,缺,的

14、,人,與,狀,態(tài),多米諾骨牌模型,H.W.Heinrich 海因里希1931年 《工業(yè)事故預(yù)防》,【第四步】事件因果分析,,損失起因模型,Frank Bird 博德1970年 損失起因模型,缺 乏 控 制,根 本 原 因,直 接 原 因,事 故,損 失,從管理理論和損失控制的角度進(jìn)一步對(duì)海因里希的骨牌模型進(jìn)行了修訂,【第四步】事件因果分析,瑞士奶酪模型,屏障：組織因素-不安全管理-不安全行為前提-不安全行為-防護(hù)不夠，

15、從隱形失效到顯性失效,損失起因和事故調(diào)查模型,【第四步】事件因果分析,事故多重起因,【第四步】事件因果分析,應(yīng)用多重起因理論調(diào)查一個(gè)員工使用有缺陷的梯子,員工為什么使用有故障的梯子？梯子為什么有故障？是否采取了任何維護(hù)或檢查？為什么檢查時(shí)沒發(fā)現(xiàn)梯子有故障？是否對(duì)員工培訓(xùn)過識(shí)別設(shè)備缺陷？,為什么這個(gè)員工未受過培訓(xùn)？工作中是否履行了工作安全分析？監(jiān)督是否了解該項(xiàng)工作、設(shè)備是否安全？是否有如何停止使用設(shè)備要求？設(shè)備出現(xiàn)故障

16、時(shí)，員工是否有權(quán)停止工作？,,,,,,,,,,,,,,BB,BB,BB,BB,BB,BB,BB,Cause Analysis,,,5月1 日,5月 2日,時(shí)間事件鏈,事件 Event Building Block,條件 Condition Building Block,【第四步】事件因果分析,事故案例,如何建立該事故的時(shí)間事件鏈,？,利用不同顏色的證據(jù)收集卡整理時(shí)間事件鏈,【第四步】事件因果分析,事件和狀態(tài)分析圖,事故案例,

17、缺少倉庫監(jiān)督,第一次就任監(jiān)督崗位,走廊沒有應(yīng)急疏散標(biāo)志,正常上班早上8點(diǎn),沒有工作安排,沒有考慮是否安全,沒有與夜班監(jiān)督溝通,沒有做安全分析,非例行工作—沒有培訓(xùn),沒有在梯子周圍拉警示帶,試圖返回準(zhǔn)備交接班,在拐彎處沒有警示路錐,駕駛速度太快,貨物裝載比平時(shí)多,很難看到前面的道路,叉車司機(jī)運(yùn)的最后一批貨物,新倉庫建成05/08/06,李平提升為倉庫監(jiān)督05/08/23,消防驗(yàn)

18、收檢查安全標(biāo)志問題05/08/28,李平早上到達(dá)現(xiàn)場7:3505/08/29,李平找到一把梯子7:4105/08/29,李平將梯子架在走廊拐角7:4305/08/29,李平在梯子頂級(jí)踏板上安裝標(biāo)志7:44,叉車司機(jī)轉(zhuǎn)載一批貨物7:4405/08/29,叉車在通道拐角處拐彎7:4505/08/29,應(yīng)急救援及時(shí)到位,沒有任何警示標(biāo)志,叉車司機(jī)立即報(bào)醫(yī)務(wù)人員急救7:48,叉車撞到

19、梯子7:4505/08/29,李平從梯子上掉下來摔傷7:4505/08/29,【第四步】事件因果分析,關(guān)鍵因素,在時(shí)間事件鏈中識(shí)別那些“關(guān)鍵起因”,【第五步】找出關(guān)鍵因素,對(duì)于事故的發(fā)生有負(fù)面作用的“事件”或意料之外的“狀態(tài)” 該事件或狀態(tài)是已識(shí)別的時(shí)間事件鏈中的一個(gè)環(huán)節(jié) 如果該事件或狀態(tài)不存在，事故可以消除或減少損失程度 每一個(gè)時(shí)間事件鏈中至少有一個(gè)關(guān)鍵因素,化工廠的某個(gè)生產(chǎn)分離器液位超高，導(dǎo)致可燃?xì)怏w泄漏和爆

20、炸,關(guān)鍵因素是哪個(gè)？,關(guān)鍵因素,【第五步】找出關(guān)鍵因素,生產(chǎn)分離器液位超高,關(guān)鍵起因,應(yīng)用事件和狀態(tài)分析圖,【第五步】找出關(guān)鍵因素,根源分析（RCA）,【第六步】根源分析,根源分析階段主要任務(wù)是對(duì)每項(xiàng)“關(guān)鍵因素”展開三層原因剖析,關(guān)鍵因素,系統(tǒng)原因,間接原因,直接原因,員工、工具和設(shè)備層,監(jiān)督管理層,公司決策層,,,,Whys模型,在事故調(diào)查與分析時(shí)必須倒推，通過提問“為什么”（Why），找到導(dǎo)致結(jié)果的原因,【第六步】根源

21、分析,原因,結(jié)果,原因,原因,問題,Why,Why,原因,原因,問題,Why,Why,問題,Whys模型,事故案例：員工割傷手指,【第六步】根源分析,機(jī)器防護(hù)罩不在機(jī)器上,員工割傷手指,機(jī)械工維修后未及時(shí)將防護(hù)罩歸位,Why,Why,新來的機(jī)械工沒有修理操作規(guī)程,他沒有收到操作規(guī)程,責(zé)任人忘記對(duì)其進(jìn)行　操作規(guī)程方面的培訓(xùn),Why,Why,Why,“ABC安全”整理自網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)原作者所有；更多資源掃碼關(guān)注！,事故案例：員工割傷手指,【第

22、六步】根源分析,綜合原因分類,,,事故原因分析,行 為,條 件,,個(gè)人因素,工作因素,,可能的直接原因,可能的間接原因,,,可能的系統(tǒng)原因,原因分析綜合表,【第六步】根源分析,行 為,條 件,直接原因分析,可能的直接原因：行為，條件,【第六步】根源分析,遵守工作程序工具或設(shè)備使用保護(hù)方法疏忽或缺乏意識(shí),保護(hù)系統(tǒng)工具、設(shè)備及車輛工作暴露作業(yè)現(xiàn)場布置和環(huán)境,個(gè)人因素,,間接原

23、因分析,可能的間接原因：個(gè)人因素，工作因素,精神壓力行為技術(shù)水平,體力身體狀況精神狀況,采辦、材料處理及材料控制工具和設(shè)備溝通,培訓(xùn)及知識(shí)轉(zhuǎn)換管理、監(jiān)督及雇員領(lǐng)導(dǎo)工程設(shè)計(jì)作業(yè)計(jì)劃,工作因素,【第六步】根源分析,事故案例分析,可能的直接原因是什么？ 可能的間接原因是什么？ 可能的系統(tǒng)原因是什么？,關(guān)鍵事件1：李平將梯子架在走廊拐角,【第六步】根源分析,直接原因　1-3忽視周圍環(huán)境間接原因　5-8缺乏隱患存在

24、意識(shí)；　6-4班組之間溝通不夠。系統(tǒng)原因　要素10行為素質(zhì)培訓(xùn)；　要素11員工參與和溝通。,制定整改方案,每個(gè)事故應(yīng)該至少有一個(gè)原因； 對(duì)每個(gè)原因至少制　　定一個(gè)整改行動(dòng)措施； 清楚的傳達(dá)整改方案或行動(dòng)措施。,【第七步】起草調(diào)查結(jié)論和整改建議,【第七步】起草調(diào)查結(jié)論和整改建議,Smarter原則,Specific 具體的 Measurable 可以量測 Accountable 責(zé)任明確 Reasonab

25、le 合理的 Timely 及時(shí)的 Effective 有效的 Reviewed 再評(píng)估,【第七步】起草調(diào)查結(jié)論和整改建議,控制措施防護(hù)層次,Step 03 削減：削減作業(yè)活動(dòng)量和活動(dòng)范圍，減少員工風(fēng)險(xiǎn)下的暴露時(shí)間Step 04 隔離：用距離/屏障/護(hù)欄防 止員工接觸危險(xiǎn)源Step 05 程序：用規(guī)定降低風(fēng)險(xiǎn)Step 06 PPE ：個(gè)人防護(hù)裝備Step 07 警告：設(shè)置

26、警告牌Step 08 觀察：行為安全觀察與溝通,Step 01 消除：消除工作中的危險(xiǎn)源Step 02 替代：用其它低危險(xiǎn)源的材料、設(shè)備等替代高危險(xiǎn)源的材料、設(shè)備,事故登記表：如醫(yī)療記錄，事故記錄； 事故報(bào)告表：描述事實(shí)、原因和整改措施； 事故調(diào)查報(bào)告：書面的全面事故調(diào)查報(bào)告。,【第八步】事故調(diào)查與根源分析報(bào)告,【第八步】事故調(diào)查與根源分析報(bào)告,摘要（對(duì)于重大事故，應(yīng)該有調(diào)調(diào)查結(jié)果的摘要說明）（可選）

27、調(diào)查小組成員組成如姓名、單位、職務(wù)事故描述：簡要說明事故的背景和事故調(diào)查的目的分析方法：說明事故調(diào)查過程中使用的方法和技術(shù)（針對(duì)特殊類事故， 應(yīng)有相關(guān)分析方法的說明）（可選）時(shí)間事件鏈：事故中所發(fā)生的時(shí)間事件及狀態(tài)列表，可能包括事件和狀態(tài)分析圖證據(jù)和關(guān)鍵起因的分析過程：事故原因分析過程說明和分析結(jié)果事故直接原因、間接原因、系統(tǒng)原因的說明提出整改建議及得出結(jié)論,至少包含下列信息,

28、審批與發(fā)布,完成和提交事故調(diào)查報(bào)告流程,【第八步】事故調(diào)查與根源分析報(bào)告,“四不放過”原則？？,“3E”原則？？,【第九步】行動(dòng)跟進(jìn),讓事故轉(zhuǎn)化為HSE持續(xù)改善的契機(jī),系統(tǒng)改進(jìn),可能包括： 安全應(yīng)包括在公司的發(fā)展規(guī)劃中 回顧安全政策，明確責(zé)任和義務(wù) 改進(jìn)培訓(xùn)計(jì)劃，包括可以使用檢查清單 建議采購等公司政策應(yīng)包括安全考慮和費(fèi)用,【第九步】行動(dòng)跟進(jìn),,1,,,2,,,3,,,,,【第九步】行動(dòng)跟進(jìn),案例分享與反思