代謝性腦病的臨床診治鄭東琳

1、,常見代謝性腦病,河南大學淮河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭東琳,主要內(nèi)容,一、意識和意識障礙,意識：是指個體對外界環(huán)境、自身狀況的認識以及對二者刺激做出正確反應的能力。意識活動 1.覺醒-與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài) 2.意識內(nèi)容：感知、思維、記憶、注意、智能、情感等心理過程。意識障礙：指個體對上述意識活動的能力減退或喪失。,一、意識和意識障礙,,,,,動物實驗和臨床觀察表明，只有傳入神經(jīng)和中樞整合機構(gòu)與意識活動障礙

2、有關(guān)。,病理生理和解剖基礎(chǔ),一、意識和意識障礙,,維持意識清醒的解剖基礎(chǔ),1.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性（整合機構(gòu)-內(nèi)容）,2.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（覺醒）,病理生理和解剖基礎(chǔ),一、意識和意識障礙,,常見意識障礙的類型,一、意識和意識障礙礙,,,,,,譫妄狀態(tài)（急性精神錯亂狀態(tài)）,以意識內(nèi)容障礙為主，覺醒水平差。表現(xiàn)為定向力障礙，注意力渙散，以及知覺、智能、情感等方面發(fā)生嚴重紊亂；伴有激惹、焦慮、恐怖、幻覺和妄想等?？沙书g歇性嗜睡

3、或徹夜不眠等。,急性彌漫性腦損害中毒性腦病顱內(nèi)感染半球頂枕區(qū)較大面積的腦梗死,一、意識和意識障礙,,去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：雙眼凝視或無目的活動，無自發(fā)言語，貌似清醒，實無意識。存在睡眠覺醒周期，但時間紊亂。無隨意運動，原始反射保留。情感反應缺乏，偶有無意識哭叫或強笑。四肢腱反射亢進，病理征陽性。大小便失禁。有特殊的身體姿勢。見于腦皮質(zhì)廣泛損害。,一、意識和意識障礙,顱內(nèi)疾病,系統(tǒng)代謝性疾病,中毒性腦損害,常見意識障礙的病因,二、代謝性腦

4、病總論,1.代謝性腦病的定義、機制,代謝性腦?。?metabolic encephalopathy ）：是指體內(nèi)生化代謝改變造成腦組織內(nèi)環(huán)境變化進而導致腦功能紊亂的一組疾病的總稱。,低氧/低血糖 有毒物質(zhì)增加內(nèi)分泌異常內(nèi)環(huán)境紊亂血漿滲透壓異常某些維生素缺乏,腦功能障礙,腦水腫神經(jīng)遞質(zhì)傳遞障礙代謝毒物蓄積能量代謝障礙,,,,,,,,,,,二、代謝性腦病總論,2. 臨床特點,1.原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)意識障

5、礙2.意識障礙可輕可重3.一般無神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位體征4.可伴有精神異常，震顫、撲翼樣震顫、肌陣攣等不隨意運 動甚至驚厥發(fā)作5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見：雙瞳等大等圓，瞳孔對光反射存在，眼球運動良好，眼腦反射、眼前庭反射均存在。,二、代謝性腦病總論,3. 輔助檢查,,,實驗室,血糖、電解質(zhì)、血氣分析及肝、腎功能，血、尿滲透壓的檢查必須刻不容緩，血鎂、磷等血微量元素及血激素水平的檢測也是必要的。,,,腦電圖,混入慢波慢波化出現(xiàn)三相波,

6、,,影像學,不提示腦組織有器質(zhì)性損害，嚴重的代謝性腦病可能存在影像學異常。,二、代謝性腦病總論,4. 與腦器質(zhì)性意識障礙鑒別,意識障礙呈漸近性發(fā)展不存在神經(jīng)系統(tǒng)定位體征瞳孔反射存在、眼球運動良好不出現(xiàn)呼吸中樞受損的的呼吸模式,三、常見代謝性腦病,三、常見代謝性腦病—肝性腦病,,,定義,是一種由嚴重的急性或慢性肝病引起的CNS功能紊亂，是以意識障礙、行為異常為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。,,,病因,肝硬化、肝癌、門～腔靜脈吻合術(shù)后、急性重

7、癥肝炎、肝壞死，晚期血吸蟲病。,,,誘因,進食高蛋白飲食、胃腸道出血、應用過量利尿劑、鎮(zhèn)靜劑或服用肝代謝藥物、手術(shù)及各種感染。,,,氨代謝障礙,氨基酸代謝障礙,假神經(jīng)遞質(zhì)學說,葡萄糖代謝障礙,Γ-氨基丁酸增多,病理生理機制,三、常見代謝性腦病—肝性腦病,三、常見代謝性腦病—肝性腦病,,,,,,,,,,,不自主運動,肌張力改變,錐體束征,撲翼樣震顫意向性震顫舞蹈樣動作肌陣攣/抽搐,肌張力增高/肌強直去腦強直/去皮層狀態(tài),昏迷初期可

8、有腱反射亢進，病理征陽性,患者可有性格改變，情緒不穩(wěn)、易激惹，興奮/欣快或淡漠/憂郁，可有幻覺、妄想。不同程度的意識障礙。,,,三、常見代謝性腦病—肝性腦病,三、常見代謝性腦病—肝性腦病,處理原則：1.預防清除誘因2.清除和抑制腸道有毒物質(zhì)產(chǎn)生和吸收 3.降低血氨 4.支鏈氨基酸5.糾正電解質(zhì)紊亂6.降低腦水腫7.限制高蛋白攝入，補充高熱量營養(yǎng),三、常見代謝性腦病—腎性腦病,,三、常見代謝性腦病—腎性腦病,,,,定義,尿

9、毒癥患者出現(xiàn)神經(jīng)、精神等中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的異常。,病因,各種急慢性腎臟病,三、常見代謝性腦病—腎性腦病,病理生理機制：1.水、鹽代謝紊亂，酸堿平衡失調(diào)2.高血壓3.貧血4.含氮物質(zhì)的蓄積5.甲狀旁腺功能亢進，可致鈣、磷代謝失衡，腦細胞內(nèi)鈣含量增高，影響細胞功能；甲狀旁腺激素抑制線粒體的氧化磷酸化過程，影響腦組織的能量代謝。尿毒癥腦病的臨床癥狀的輕重與腎功能損害程度無明顯平衡關(guān)系，故其病理機制目前還不甚清楚。,三、常見代謝性腦

10、病—腎性腦病,,,,,,,,,,,,,,,不自主運動,肌張力改變,錐體束征,撲翼樣震顫意向性震顫投擲樣運動癲癇發(fā)作,肌張力增高/肌強直,昏迷初期可有腱反射亢進，病理征陽性,早期出現(xiàn)易倦、反應遲鈍、注意力不集中后期表現(xiàn)為淡漠、呆滯、恍惚，也可有欣快或抑郁。對外界認識能力下降、定向力、記憶力均受損；末期出現(xiàn)嗜睡、昏迷等嚴重意識障礙，甚至可以出現(xiàn)去腦強直、去皮層狀態(tài) 。,,,三、常見代謝性腦病—腎性腦病,處理原則：1.預防清除誘因

11、、治療原發(fā)疾病2.對癥處理：控制癲癇發(fā)作3.必要時透析治療，避免透析性腦病出現(xiàn),三、常見代謝性腦病—腎性腦病,三、常見代謝性腦病—腎性腦病,,,,定義,透析治療過程中，由于血液生化成分的急劇變化，可造成神經(jīng)組織受損，引起透析性腦損傷。血液透析發(fā)生率更高。分為急性透析性腦病和慢性透析性腦病。,,三、常見代謝性腦病—腎性腦病,,,,,,急性,慢性,又稱進行性透析性腦病，長期透析 (9～84個月）后，少數(shù)患者出現(xiàn)智能減退或癡呆；命名不能、

12、口吃、言語斷續(xù)的言語障礙；肌陣攣性癲癇、焦慮、幻覺、怪異行為、譫妄和偏執(zhí)妄想等行為錯亂。腦電圖呈額葉兩側(cè)間歇發(fā)放d波；兩側(cè)額葉中央出現(xiàn)棘慢波綜合的樣放電。,又稱失衡綜合征，發(fā)生率為21.4～60.9％。于透析后4～5 h出現(xiàn)，少數(shù)透析停止后數(shù)小時或長期透析后出現(xiàn)。輕者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉陣攣等；重者有精神錯亂、譫妄、癲、昏迷等。腦電圖呈陣發(fā)性高幅慢波。上述表現(xiàn)在透析后1 d 內(nèi)消失。,透析性腦病,三、常見代謝性腦病—腎

13、性腦病,處理原則：1.減輕腦水腫2.對癥處理：酌情給予抗精神病藥物應用，抗癲癇治療。預后：急性透析性腦病停止透析并對癥處理后，癥狀可很快消失，慢性透析性腦病恢復慢。,三、常見代謝性腦病—腎性腦病,三、常見代謝性腦病—肺性腦病,,,定義,慢性肺功能不全所致低氧血癥（PaO26.7 kPa）而引起的腦彌漫性損害。,,,病因,慢性肺部疾?。簧窠?jīng)系統(tǒng)疾?。焊窳职屠C合征、腦干病變、重癥肌無力等引起的呼吸肌麻痹,,,誘因,急性或慢性肺

14、部感染鎮(zhèn)靜藥物影響長時間高濃度吸氧,,,CO2潴留→腦缺氧→腦水腫,繼發(fā)性酸中毒,電解質(zhì)平衡紊亂,心力衰竭,紅細胞增多,病理生理機制,三、常見代謝性腦病—肺性腦病,三、常見代謝性腦病—肺性腦病,臨床表現(xiàn),輔助檢查,,,實驗室,血常規(guī)、血氣分析等。,,,腦脊液,60%腦脊液壓力增高。,,,腦電圖,大多數(shù)為全腦彌漫性損害。,三、常見代謝性腦病—肺性腦病,三、常見代謝性腦病—肺性腦病,處理原則：1.加強通氣功能：吸氧，保持呼吸道通暢，呼

15、吸興奮劑應用；2.控制感染；3.治療原發(fā)疾??；4.維持水電解質(zhì)平衡；5.對癥處理神經(jīng)精神癥狀。,三、常見代謝性腦病—低血糖性腦病,,,定義,血糖低于2.9 mmol/L時引起腦部癥狀,,,病因,原發(fā)：飲食攝入不足；消化道吸收不良；繼發(fā)：甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、惡性腫瘤、胰島素分泌過多、肝性低血糖、降糖藥物過量,,,病理生理,腦攝取能量降低，直接導致腦組織能量代謝障礙。其中大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核、蒼白球等能耗高的腦區(qū)對低血糖

16、損害最敏感，丘腦、下丘腦、腦干及顱神經(jīng)核次之。,三、常見代謝性腦病—低血糖腦病,臨床表現(xiàn),輔助檢查,,,實驗室,血糖下降。,,,腦脊液,血糖低于2.2-2.9 mmol/L時，CSF壓力增高，糖含量降低。,,,腦電圖,EEG呈彌漫性慢波，可有癇性放電。,三、常見代謝性腦病—低血糖腦病,處理原則：1.尋找病因，針對病因治療。2.及時補糖，監(jiān)測血糖水平，防止某些降糖藥物遲發(fā)反應。預后：一般預后可，反復發(fā)作可以造成低糖血癥性癡呆。低

17、血糖昏迷時間長，形成彌漫性腦損害而留有后遺癥。在既往有腦血流灌注不足者，則在低血糖發(fā)作后，由于部分腦區(qū)壞死灶形成，也可象腦卒中那樣遺留有偏癱、偏盲、共濟失調(diào)、震顫麻痹綜合征等局灶性神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn) 。,三、常見代謝性腦病—低血糖腦病,三、常見代謝性腦病—高血糖性腦病,,,定義,糖代謝紊亂并引發(fā)蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)等相繼代謝紊亂，引起腦的損傷。包括酮癥酸中毒昏迷（DKA）和高滲性非酮癥高滲糖昏迷（HHNKS）。,,,病因,幼年起病和老年

18、發(fā)病的糖尿病患者，在感染、停用胰島素、飲食失調(diào)等情況下，使胰島素絕對或相對不足，誘發(fā)DKA。HHNKS常發(fā)生在老年患者或以往無糖尿病病史或僅為輕度糖尿病而不需胰島素治療的人。,病理生理,三、常見代謝性腦病—高血糖性腦病,定義,病因,,,病理生理,DKA是由于胰島素量不足,糖代謝紊亂,脂肪及蛋白質(zhì)分解加速,使得體內(nèi)酮體大量增加。酮體中的丙酮及乙酰乙酸對CNS是一種毒性物質(zhì),能抑制CNS酶的作用,阻礙CNS的正常代謝和營養(yǎng),使其功能發(fā)生紊亂

19、而昏迷。酮癥酸中毒可致水、電解質(zhì)平衡失調(diào),造成脫水、低鉀、低鈉、低氯等改變,使病情加重以致死亡。HHNKS是由于胰島素量不足,血糖利用減少,以至形成高糖血癥及糖尿,造成滲透性利尿,使水、鈉、鉀等從腎臟大量丟失,細胞脫水,神經(jīng)細胞也脫水、皺縮,造成神經(jīng)科癥狀。另外,細胞脫水而發(fā)生低血容量休克,這也可造成神經(jīng)精神癥狀的加重 。,三、常見代謝性腦病—高血糖腦病,臨床表現(xiàn),輔助檢查,,,實驗室,DKA：血糖、血酮體增高,尿糖、尿酮體陽性，可有

20、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。HHNKS：高血糖和高血漿滲透壓，血糖可高至 33.3mmol/L以上，血鈉可達155mmol/L， 血漿滲透壓顯著增高達330～460mOsm 。,三、常見代謝性腦病—高血糖腦病,處理原則：DKA：1.補液，降血糖，糾正酸、堿及水、電解質(zhì)平衡；2.積極治療原發(fā)病，并對癥處理并發(fā)癥；3.腦水腫可較為嚴重,需用甘露醇脫水、降低ICP，以保護腦組織。HHNKS ： 1.積極補液，降低血糖并注意處理并發(fā)癥。2

21、.在補液糾正血糖過程中，要密切注意腦水腫的發(fā)生，必要時用甘露醇脫水降顱壓。,三、常見代謝性腦病—高血糖腦病,三、常見代謝性腦病—低鈉性腦病,,,定義,當血清鈉低于135mmol/L以下時,即為低鈉血癥或稱水中毒。低血鈉可引起腦功能受損,出現(xiàn)相應神經(jīng)科癥狀體征。,,,病因,許多內(nèi)科慢性疾病都可引起低血鈉，服用大劑量催產(chǎn)素，大量補液，連續(xù)使用利尿劑以及顱腦外傷、腦血管疾病、惡性腫瘤、肺部感染及某些藥物如巴比妥類、噻嗪類、三環(huán)抗抑郁劑都可引起

22、抗利尿激素分泌過多，而此為引起低血鈉的重要原因。,病理生理,三、常見代謝性腦病—低鈉性腦病,定義,病因,,,病理生理,低鈉腦病,三、常見代謝性腦病—低鈉性腦病,臨床表現(xiàn),輔助檢查,,,實驗室,血清鈉低于135mmol/L 。,腦脊液,,,腦電圖,節(jié)律不整,α～節(jié)律喪失及高幅慢波活動。,三、常見代謝性腦病—低鈉性腦病,處理原則：1.針對病因治療；2.補高滲鹽水對癥處理：（輕度低鈉可限制病人液體入量。中度低鈉病人，可口服鈉補充劑，而當血

23、鈉低于120mmol/L時，則有生命危險，需用高滲鹽水補充鈉，補液速度為3～6h內(nèi)補充總丟鈉量的一半，其余鈉的不足應在緊接著的24～4８h補齊。）,三、常見代謝性腦病—低鈉性腦病,三、常見代謝性腦病—Wernike腦病,,,定義,由于維生素B1缺乏而引起神經(jīng)系統(tǒng)病變的急性代謝性腦病。,,,病因,慢性酒精中毒為Wernike腦病最常見的病因。其他能引起維生素 B1缺乏的疾病還有嚴重營養(yǎng)不良、胃腸道疾病、神經(jīng)性厭食、長期發(fā)熱、尿毒癥、血液透

24、析、妊娠嘔吐等。,病理生理,三、常見代謝性腦病—Wernike腦病,定義,病因,,,病理生理,首先，乙醇代謝中所需酶系丙酮酸脫氫酶系中的重要輔酶，焦磷酸硫胺素來源于維生素B1，慢性酒精中毒者，機體對維生素B1的需要量增加，而酒精影響小腸對維生素 B1的吸收，維生素 B1缺乏，則體內(nèi)焦磷酸硫胺素減少，乙醇代謝受到影響，大量丙酮酸無法進入三羧酸循環(huán)產(chǎn)生能量，而是在血中蓄積，血中丙酮酸升高，出現(xiàn)神經(jīng)和精神癥狀。另外，焦磷酸硫胺素也為糖代謝中重

25、要酶系轉(zhuǎn)酮酶的輔酶成分，維生素B1缺乏，糖代謝不能正常進行，組織供能受到影響。而當腦組織有輕度能量代謝障礙時就可出現(xiàn)乙酰膽堿的合成障礙，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的“遞質(zhì)衰竭”，影響神經(jīng)細胞的功能。,三、常見代謝性腦病—Wernike腦病,臨床表現(xiàn),輔助檢查,,,實驗室,血中的丙酮酸>1mg％，血清維生素B1含量降低，轉(zhuǎn)酮酶活性也降低，肝功能有異常。。,,,影像學,頭CT可見腦萎縮。MRI 示病人雙側(cè)丘腦和腦干有對稱性改變，典型變化為第三腦室

26、和導水管周圍有對稱性長Ｔ2信號影，且乳頭體萎縮。,,,腦電圖,彌漫性慢波，可以有暴發(fā)性θ波出現(xiàn)。,三、常見代謝性腦病—Wernike腦病,,,三、常見代謝性腦病—Wernike腦病,處理原則：1.首先用大劑量維生素B1 ， 400～500mg/d，肌注，也可用長效維生素B1(優(yōu)硫胺或呋喃硫胺)，50～100mg/d。必要時可靜脈注射維生素B1，100～200mg/d。2.在補充維生素B1同時，尚需給予其他B族維生素及煙酸。3.降低

27、腦代謝、防止腦水腫 當患者出現(xiàn)意識模糊、嗜睡、昏迷時，應予以吸氧、冰帽降頭溫，20％甘露醇靜脈快滴降低ICP。4.改善腦組織代謝 及對癥處理。,三、常見代謝性腦病—Wernike腦病,三、常見代謝性腦病—甲亢性腦病,,,定義,甲亢，為甲狀腺素分泌過盛引起的一種內(nèi)分泌代謝異常病。甲亢性腦病為甲狀腺毒癥發(fā)生危象時表現(xiàn)的腦功能障礙的一種代謝性腦病。,,,病因,甲狀腺毒癥危象及其引發(fā)的腦病是在甲亢的基礎(chǔ)上一些誘發(fā)因素誘發(fā)所致，如對Based

28、ow患者預先未用抗甲狀腺藥物控制或準備不充分即行甲狀腺切除術(shù)；未治療或治療不充分的甲亢患者突發(fā)感染均可誘發(fā)腦病。,病理生理,三、常見代謝性腦病—甲亢性腦病,定義,病因,,,病理生理,甲狀腺功能亢進,人體代謝旺盛,腦細胞代謝亦亢進,引起腦缺氧及營養(yǎng)不足,造成腦細胞功能紊亂。另外，甲狀腺激素與兒茶酚胺具有相互促進作用，甲狀腺素可以加強兒茶酚胺對腦和神經(jīng)的興奮作用。,三、常見代謝性腦病—甲亢性腦病,臨床表現(xiàn),輔助檢查,,,實驗室,血清學檢查支