中樞神經(jīng)ct與臨床

1、1,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病CT診斷與臨床,江開航,影像與臨床關(guān)系,臨床需要我們做什么？我們能夠做什么？我們能夠給臨床提供什么信息？,三個層次：發(fā)現(xiàn)病變病變定位病變定性,申請單規(guī)范書寫,明確臨床醫(yī)生檢查的目的和要求，了解病人的相關(guān)信息，從而提供準(zhǔn)確、可靠、有效的檢查信息，這對于疾病的診斷和治療大有幫助。,書寫申請單的字跡一定要清晰對申請單所列病人一般信息應(yīng)該沒有缺項而且準(zhǔn)確無誤地填寫。一些疾病的診斷跟性別、年齡、職業(yè)等有很大關(guān)系，如

2、果這些內(nèi)容填寫不全面，往往會影響診斷結(jié)果。對病人的概要病史應(yīng)該抓住重點，有的放失。是否外傷？如外傷？左右？既往史，檢查資料？對申請單的臨床診斷這一項,除了寫目前病歷上所寫診斷的同時，還可將高度懷疑的診斷也寫上，并在其后面加上“？”，這樣會給醫(yī)技科室診斷提供更多的相關(guān)信息。,檢查方法,平片CTMRDSAB超,7,腦CT,8,⑴.顱骨及顱腔：可見高密度的顱骨、低密度的頸靜脈孔、 卵圓孔、破裂孔及鼻竇和乳突等,9,顱底骨

3、窗,10,⑵.腦實質(zhì)： 分大腦額、顳、頂、枕葉、島葉及腦干。⑶.腦室系統(tǒng)： 雙側(cè)側(cè)腦室：雙側(cè)對稱，分體部、三角部、前角、后 角、下角。 第三腦室： 第四腦室：部分患者可見第五、六腦室,11,（4）蛛網(wǎng)膜下腔 腦溝：大腦各溝回間隙 腦裂：縱裂、外側(cè)裂 腦池：枕大池、橋腦前池、橋小腦角池、鞍上池、環(huán) 池、腳間池、四疊體池、大腦大靜脈池等。,12,橋腦層面,13,中腦鞍上池層面,14,丘腦層面,生

4、理性鈣化,病理性鈣化,17,CT增強掃描： 正常腦實質(zhì)不強化或僅輕度強化，血管結(jié)構(gòu)直接強化，垂體、松果體及硬膜明顯強化。,18,正常顱腦CT增強掃描像,19,(1).平掃： 高密度病灶：密度高于正常腦組織密度。 低密度病灶：低于正常腦組織密度。 等密度病灶：與正常腦組織密度相等。 混雜密度病灶：兩種或兩種以上密度同時存在。,20,①高密度病灶：見于血腫、鈣化和富血管性腫瘤等；,21,②等密度病灶：見于

5、某些腫瘤、血腫、血管性病變等。,,22,③低密度病灶：見于炎癥、梗死、水腫、囊腫、膿腫等。,,23,④混雜密度灶: 上述各種密度混合存在。,腦挫裂傷：　　左額葉見不規(guī)則點片狀高密度影，周圍繞以片狀低密度水腫。,24,(2).增強掃描：　均勻強化：　非均勻性強化：　環(huán)形強化：　無強化：,25,①均勻性強化:見于腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤、動脈瘤等。,26,②非均勻性強化：見于膠質(zhì)瘤，血管畸形等。,27,③環(huán)形強化：見于腦膿腫、結(jié)核瘤、膠質(zhì)瘤

6、、轉(zhuǎn)移瘤等。,28,④無強化：見于腦炎、囊腫、水腫等。,29,⑶.腦結(jié)構(gòu)改變： ①.占位效應(yīng)：顱內(nèi)占位病變及水腫使鄰近腦組織、腦室結(jié)構(gòu)受壓變形移位，中線向?qū)?cè)推移。 ②.腦萎縮：腦溝、腦裂增寬，腦室擴大。 ③.腦積水：交通性和梗阻性，腦室系統(tǒng)明顯擴大。,30,①占位效應(yīng)：由顱內(nèi)占位病變及水腫引起。,,,31,②腦萎縮：表現(xiàn)為腦溝、腦裂增寬，腦室擴大。,,32,③腦積水：包括交通性和梗阻性。,,

7、病變分析定位診斷定性診斷,(腫瘤：腫瘤定位（腦內(nèi)、腦外）①腫瘤邊緣（腦內(nèi)腫瘤多邊界不清，腦外腫瘤邊界較清楚）②灰質(zhì)移位（腦外腫瘤壓迫致灰質(zhì)向內(nèi)移位，腦內(nèi)腫瘤壓迫致灰質(zhì)向外移位）③蛛網(wǎng)膜下腔改變（腦外腫瘤讓鄰近蛛網(wǎng)膜下腔擴大，腦內(nèi)腫瘤讓鄰近蛛網(wǎng)膜下腔變窄）④腫瘤最大徑線（腦內(nèi)腫瘤的腫瘤最大徑線和腫瘤中心多位于腦實質(zhì)內(nèi)）⑤腫瘤形態(tài) （腦內(nèi)腫瘤各方同向生長，形態(tài)多為“O”形，腦外腫瘤形態(tài)多為“D”形）,腫瘤定性1.腫瘤占位征

8、象（大小、形態(tài)、位置、數(shù)量）2.腫瘤邊緣3.瘤周水腫帶4.腫瘤壞死5.腫瘤強化,神經(jīng)系統(tǒng)常見病變CT診斷,血管性病變腫瘤性病變,血管性病變,腦出血腦梗死,腦出血,臨床概述 腦出血：血液從血管腔內(nèi)溢出到腦組織內(nèi)稱為腦出血。依出血原因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，前者包括各種外傷性原因，后者又稱為原發(fā)性或自發(fā)性腦出血多指高血壓，動脈瘤，血管畸形，腦血管炎，血液疾病和腦腫瘤所引起的出血。,高血壓是腦內(nèi)出血的最常見原因。其發(fā)病率在腦血

9、管疾病中僅次于腦梗死，占第二位，多見于50歲以上成年人。,高血壓性腦出血好發(fā)于基底核，其次為外囊，丘腦，內(nèi)囊，腦橋和小腦。血腫常破入腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔，可為浸潤性出血，也可形成局限性血腫。,腦出血的臨床表現(xiàn),常因情緒激動，體力活動或過度疲勞等誘發(fā)。起病急驟，常有劇烈頭痛，惡心，頻繁嘔吐，病情迅速惡化 ，根據(jù)出血量，出血部位的不同，可在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)不同程度的意識障礙，一般在24小時內(nèi)達(dá)到高峰。出血破入腦室或并發(fā)腦干出血可轉(zhuǎn)入深昏

10、迷狀態(tài)，尚可有偏癱，失語，腦膜刺激征等癥狀。,根據(jù)腦血腫病理演變過程，分為急性期（小于1周），吸收期（2周至2月），囊變期（大于2月）。臨床按病情發(fā)展一般分為急性期，亞急性期，和慢性期。根據(jù)出血的時間又分為超急性期(24h)，急性期(2-7d)，亞急性期(8-30d)，慢性早期(1-2m)和慢性期(3-6m)—MR分法。,腦出血的分期,腦出血的CT表現(xiàn),血腫內(nèi)分解、破壞、吸收的過程是CT表現(xiàn)的基礎(chǔ)。依CT平掃密度可分為：高密度期，等

11、密度期，低密度期，慢性期。,出血后3天-7天，血腫內(nèi)血紅蛋白發(fā)生破壞，纖維蛋白溶解。這種病理演變過程從血腫周邊向中心發(fā)展，形成所謂“融冰征”，表現(xiàn)為高密度血腫邊緣模糊，密度減低，淡薄，周圍低密度環(huán)（水腫帶）逐漸擴大，血腫高密度影向心性縮小，隨著時間的推移血腫CT值下降，平均每天下降約1.5HU。在15天至1個月后，血腫逐漸被溶解，吸收，由高密度轉(zhuǎn)變?yōu)榈?、低或混雜密度灶，大約在2個月內(nèi)血腫可被完全吸收，形成囊腔狀軟化灶。,1 高密度期（

12、相當(dāng)于急性期）,高密度期（1-14天）：新鮮血腫CT表現(xiàn)為腦內(nèi)密度均勻一致的高密度灶，這是因為血紅蛋白對X線的吸收高于腦實質(zhì)之故。血腫多呈圓形或卵圓形，邊界清楚、密度均勻。CT值約50-80Hu（此時血容量為100%，血紅蛋白為150G/L）. 血腫周圍可見低密度帶環(huán)繞，為水腫帶，其與血腫內(nèi)血凝塊收縮以及血腫壓迫周圍腦組織造成缺血，壞死有關(guān)，血腫及水腫有占位效應(yīng)，造成腦室溝池受壓及中線結(jié)構(gòu)移位，可并發(fā)腦疝。占位效應(yīng)一般在出血后3-7天達(dá)

13、高峰，此時為腦水腫的高峰期，在出血后16天左右占位表現(xiàn)開始減輕。,2 等密度期（相當(dāng)于吸收期）,等密度期（14-64天）：血腫內(nèi)紅細(xì)胞破壞，血塊液化，血腫周圍出現(xiàn)吞噬細(xì)胞，并逐漸形成含有豐富毛細(xì)血管的肉芽組織，血腫內(nèi)血紅蛋白分解，含鐵血黃素漸被吸收，高密度血腫向心性縮小，邊緣模糊，第四周血腫CT表現(xiàn)為等密度或低密度。周圍水腫及占位效應(yīng)逐漸減輕。增強掃描呈環(huán)形強化。,3 低密度期（相當(dāng)于吸收期）,低密度期（30-84天）血腫周圍的新生

14、血管及神經(jīng)膠質(zhì)增生，形成完整的血腫壁，血腫內(nèi)含鐵血黃素、血紅蛋白吸收，CT掃描呈低密度灶，水腫消失，無占位效應(yīng)。增強掃描出現(xiàn)環(huán)形強化。,4 慢性期（即囊變期）,慢性期（3個月后）： 較小的血腫由膠質(zhì)細(xì)胞和膠質(zhì)纖維愈合，形成瘢痕，CT表現(xiàn)為低密度灶。大量腦出血CT表現(xiàn)為腦軟化囊腔形成，內(nèi)血液分解，吸收，壞死組織被清除而呈腦脊液樣密度，CT值略高于水?；缀说哪仪欢喑蕳l帶狀或新月狀。病灶出現(xiàn)牽拉收縮征象，如鄰近腦室擴大，腦溝增寬，腦萎縮

15、等，也稱為負(fù)占位效應(yīng)。增強掃描無或微強化。,有時血腫會出現(xiàn)一些不典型或特殊的CT表現(xiàn)，如：血腫呈等密度，這主要見于凝血機制障礙的患者，如血小板功能不全，血紅蛋白低，過多的纖溶反應(yīng)，血塊不收縮等。血腫密度普遍降低，有時其內(nèi)可見液平，也見于正在進行溶栓治療的患者。嚴(yán)重貧血的病人，腦出血也可表現(xiàn)為等、低密度。（因血腫的CT值與血色素含量有直接關(guān)系，血色素每下降低1克，CT值減少2Hu）,其他表現(xiàn),1 血液進入腦室，量多時將腦室填滿呈鑄型，少量

16、時出現(xiàn)分層現(xiàn)象，下為血液，上為腦脊液，多見于側(cè)腦室后角及三角區(qū)。有時可見腦內(nèi)血腫與腦室內(nèi)積血相連。腦室內(nèi)血腫較腦內(nèi)血腫吸收快，通常1-3W內(nèi)可被完全吸收，與腦脊液循環(huán)有關(guān)。2 血液進入蛛網(wǎng)膜下腔，腦池（溝）表現(xiàn)為等密度或高密度。3 腦積水：可由血腫壓迫室間孔，導(dǎo)水管或第四腦室等引起，也可由血塊在腦脊液流經(jīng)通道阻塞所致。,顱內(nèi)血腫量的計算,前后徑（cm）×左右徑（cm）×上下徑（cm）π/6換算一個簡單方法：最大

17、層面長X寬X高度*2,顱內(nèi)出血定位,顱內(nèi)血腫硬膜下（外）血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血腦室系統(tǒng)出血腦干出血軸索損傷彌漫性出血,硬膜外血腫CT影像學(xué)表現(xiàn),EDH平掃表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下雙凸形高密度區(qū)，大多合并骨折，多在骨折部位下方，邊界銳利，血腫范圍一般不超過顱縫，血腫密度多均勻。不均勻者顯示為高密度區(qū)混有或大或小、形態(tài)不一的等密度區(qū)，即所謂漩渦征，提示可能有活動性出血或較新鮮的出血，預(yù)示著血腫可能會迅速長大?？梢娭芯€結(jié)構(gòu)移位，側(cè)腦室受壓變形和

18、移位等占位效應(yīng)。,,急性期硬膜外血腫,硬膜下血腫CT影像學(xué)表現(xiàn),急性SDH表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形高密度應(yīng)，血腫范圍廣泛，不受顱縫限制。常合并腦挫裂傷，占位征象顯著。少數(shù)貧血患者或大量腦脊液進入血腫內(nèi)時則為等密度或低密度。亞急性期和慢性期可表現(xiàn)為高、等、低或混雜密度。,慢性硬膜下血腫,發(fā)病年齡多在40歲以上。分類 外傷性 非外傷性：由于頭部過伸、過曲或旋

19、 轉(zhuǎn)運動，引起靜脈竇或靜脈竇旁橋靜脈撕裂所致。,慢性硬膜下血腫CT影像學(xué)表現(xiàn),,等密度慢性硬膜下血腫,蛛網(wǎng)膜下腔出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是由于顱內(nèi)血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔所致。有外傷性和自發(fā)性。自發(fā)性中顱內(nèi)動脈瘤（51%）、高血壓動脈硬化（15%）和動靜脈畸形最多見?？砂l(fā)生于任何年齡，成人多發(fā)，其中30~40歲年齡組發(fā)病率最高。,蛛網(wǎng)膜下腔出血CT影像學(xué)表現(xiàn),S

20、AH的直接征象表現(xiàn)為腦溝、腦池密度增高，出血量大時呈鑄型。大腦前動脈破裂，血液多積聚于視交叉、側(cè)裂前部；大腦中動脈破裂，血液積聚于外側(cè)裂附近；頸內(nèi)動脈破裂以后，出血也以大腦外側(cè)裂為多；椎基底動脈破裂血液主要積于腳間池和環(huán)池。CT可發(fā)現(xiàn)90%的24h內(nèi)SAH，約1W后出血吸收。,蛛網(wǎng)膜下腔出血CT影像學(xué)表現(xiàn),腦室系統(tǒng)出血影像學(xué)表現(xiàn),CT平掃IVH表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)內(nèi)高密度影，出血量少時積血沉積于側(cè)腦室后角，可出現(xiàn)低、高混合密度的液-液平面；出

21、血量大時積血充填整個側(cè)腦室，甚至累及第三腦室及第四腦室，形成腦室內(nèi)鑄型。,,,遲發(fā)性腦內(nèi)血腫,彌漫性軸索損傷：diffuse axonal injury,,旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致腦組織受到剪切力損傷 軸索斷裂、點片狀出血、腦水腫 臨床表現(xiàn)篤重，傷后即刻出現(xiàn)意識障礙 CT：腦腫脹、腦實質(zhì)多發(fā)點片狀出血 MR：比CT敏感，非出血性病灶呈等長T1、 長T2信號,,彌漫性軸索損傷,橫竇血栓后的腦實質(zhì)出血,腦干出血,高血壓腦出血,動靜脈畸

22、形并腦室出血,腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫,顱骨骨折并顱內(nèi)積氣，硬膜外血腫,腦梗塞的CT診斷,腦梗塞(cerebral infarction) 由于血管阻塞、缺氧或營養(yǎng)缺乏，造成神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)及血管系統(tǒng)的缺血性壞死或軟化。其發(fā)病率在腦血管病中占首位。腦梗塞病因 1、血管阻塞： 血栓性：動脈硬化 栓塞性：氣體、脂肪栓、贅生物等 2、血液循環(huán)障礙：低血壓，凝血狀態(tài)腦梗塞病理分型 1、缺血

23、性腦梗塞 2、出血性腦梗塞 3、腔隙性腦梗塞,,根據(jù)發(fā)病時間腦梗塞分為：,腦梗塞 （Cerebral Infarction）,臨床表現(xiàn)：偏癱偏身　感覺障礙　失語　共濟失調(diào)等,,,動脈粥樣硬化,,血栓形成,,血管腔狹窄、閉塞,腦組織壞死,,,,腦梗塞,,病理,腦梗塞,86,,,腦動脈閉塞性腦梗塞,腔隙性腦梗塞,2穿支小動脈閉塞,1大血管閉塞,缺血期：4~6h 缺

24、血、細(xì)胞毒性水腫。 大體病理上無甚改變。 （CT診斷容易漏診）壞死、吞噬期 出現(xiàn)血管源性水腫，壞死，吞噬細(xì)胞浸潤； 膠質(zhì)細(xì)胞增生和肉芽組織形成 12-24h，細(xì)胞壞死，但梗塞部分難以與正常腦質(zhì) 區(qū)分液化期（1~2m） 形成含液體的囊腔。,,腦梗塞與CT對應(yīng)的病理分三期,腦灰白質(zhì)界限消失腦溝裂變淺、消失動脈致密征島帶征(島葉與鄰近腦白質(zhì)密度差消失）腦組織密度減低,,缺血性腦梗塞早期CT征像,,灰白質(zhì)分界不

25、清 腦溝、腦裂變淺消失,一、缺血期4~6h的CT表現(xiàn),24小時后,,,灰白質(zhì)分界不清 腦溝、腦裂變淺消失,一、缺血期4~6h的CT表現(xiàn),24小時后,,,一、缺血期4~6h的CT表現(xiàn),島帶征 島葉密度減低并腫脹。 對大腦中動脈區(qū)梗塞，這是一個非常有提示意義但又很細(xì)微的早期征像（容易漏掉）。這個區(qū)域?qū)δX缺血是非常敏感的，因為它們遠(yuǎn)離側(cè)枝循環(huán)。,,一、缺血期4~6h的CT表現(xiàn),看一看， 你發(fā)現(xiàn)了什么？,,島葉的低密度影，這是一

26、個非常細(xì)微的異常，提示梗塞的可能，但某些時候難以與老年人的白質(zhì)病相鑒別，這時行CTA。,,,動脈致密征 這是大腦中動脈的血栓或栓子所致。 左側(cè)病例顯示一個高密度的大腦中動脈。CTA顯示大腦中動脈遠(yuǎn)端閉塞。,一、缺血期4~6h的CT表現(xiàn),突發(fā)口角歪斜5個小時及48小時對比,大腦中動脈高密度征 hyperdense middle cerebral artery sign,,,腦組織密度減低6小時內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)低密度影，高度提示是不可逆的

27、腦損傷。這代表著更廣泛的梗塞范圍，更嚴(yán)重的癥狀，不樂觀的臨床進程，并且出血的風(fēng)險更高。因此中風(fēng)病人6小時內(nèi)出現(xiàn)低密度影，意味著一個壞消息。,一、缺血期4~6h的CT表現(xiàn),腦組織密度減低=不可逆腦損傷,,腦實質(zhì)內(nèi)邊界較清晰的低密度區(qū)，與閉塞血管供血區(qū)一致?；野踪|(zhì)分界不清。腦溝消失、變淺。腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)偏移。,（二）壞死、吞噬期的CT表現(xiàn),腦組織密度減低=不可逆腦損傷,,,（二）壞死、吞噬期的CT表現(xiàn),,（二）壞死、吞噬期的C

28、T表現(xiàn),大面積腦梗死,出血性腦梗死,,（二）壞死、吞噬期的CT表現(xiàn),,梗塞后2-7d （水腫高峰）病變區(qū)密度進一步減低，且密度均勻，邊界清晰明顯占位效應(yīng),,（二）壞死、吞噬期的CT表現(xiàn),模糊效應(yīng)（2-3w） （Fogging effect）大量吞噬細(xì)胞進入壞死、水腫區(qū)，加之毛細(xì)血管形成造成充血，且水腫又趨于消失。梗塞灶密度增高，接近等密度，使病灶范圍變得模糊不清。主要發(fā)生在腦灰質(zhì)，亦可同時累計灰質(zhì)和白質(zhì)。

29、,,（二）壞死、吞噬期的CT表現(xiàn),模糊效應(yīng),12h,,24h,,2w,,3w,,,（三）液化壞死期（1~2m）的CT表現(xiàn),軟化灶：梗塞灶壞死液化，密度逐漸減低，最后與CSF相等。 腦萎縮,,出血性腦梗塞的CT表現(xiàn),在低密度缺血區(qū)內(nèi)，出現(xiàn)高密度出血灶。發(fā)生率3-5%。出血機理：血管壁破裂、血管再通 出血通常在CT上顯示得更清楚，但MRI梯度回波序列也可以顯示,腔隙性腦梗塞,病因：高血壓，動脈硬化好發(fā)部位：基底核及丘腦區(qū)，腦干、小

30、腦直徑一般在1.5CM以下,,腔隙性腦梗塞的CT表現(xiàn),概念：腦穿支小動脈閉塞引起的深部腦組織較小面積的缺血性壞死。CT表現(xiàn)：小的低密度病灶，病灶直徑5-15mm。好發(fā)于：基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦和腦橋。,,MR優(yōu)于CT: ①更早發(fā)現(xiàn)（<6小時腦梗塞） ②幕下腦梗塞 ③發(fā)現(xiàn)更小病灶,顱內(nèi)腫瘤性病變Neoplasms of the brain,腦膜瘤,腦膜瘤

31、,鐮旁腦膜瘤,多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,,,星性細(xì)胞瘤,顱骨轉(zhuǎn)移瘤,轉(zhuǎn)移瘤,,垂體巨腺瘤,強調(diào)部位（鞍內(nèi)腫瘤）和形態(tài)：腰征或8字征，需與腦膜瘤、生殖細(xì)胞瘤、動脈瘤、顱咽管瘤鑒別。,,顱內(nèi)感染性疾病 Infectious diseases of the brain,影像表現(xiàn)image manifestation,腦炎期：CT呈低密度影，MR呈長T1、 長T2信號，強化不明顯，有占位效應(yīng)。 膿腫期：標(biāo)志：膿腫壁的出現(xiàn)，可顯

32、示膿腔、膿腫壁、水腫區(qū)。膿腔呈低密度，MR 呈長T1、 長T2信號，不強化， DWI呈高信號； 膿腫壁呈等/略高密度，T1WI等信號，T2WI呈略 低信號，厚度尚均勻，約數(shù)毫米，持久環(huán)狀強化,,,腦膿腫的CT表現(xiàn),女， 24歲， 頭痛2個月伴嘔吐，無發(fā)熱病史,,細(xì)菌性腦膿腫的鑒別診斷,腦炎期：需與腦梗塞、其它腦炎鑒別 膿腫期：需與環(huán)狀強化病變鑒別。 膿腫DWI呈高