流行病學(xué)第7版配套光盤

1、惡性腫瘤,Cancer,第二十章,惡性腫瘤是威脅人類健康的最嚴(yán)重疾病之一，全世界和我國(guó)惡性腫瘤的疾病負(fù)擔(dān)均呈持續(xù)上升趨勢(shì)。腫瘤的預(yù)防和控制是當(dāng)代各國(guó)面臨的最重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。,引言,第一節(jié) 概述第二節(jié) 流行特征及危險(xiǎn)因素第三節(jié) 預(yù)防策略與措施,目錄,惡性腫瘤定義及分類 惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān) 惡性腫瘤流行病學(xué),第一節(jié) 概述,惡性腫瘤又簡(jiǎn)稱為癌癥（cancer），它的特征是細(xì)胞變異和增殖失控，擴(kuò)張性增生形成新生物（neoplasm）

2、，腫瘤組織無(wú)限制增長(zhǎng)，并通過(guò)淋巴系統(tǒng)向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，侵襲其他臟器，最終導(dǎo)致機(jī)體衰亡。,惡性腫瘤的定義和分類,惡性腫瘤分類,惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān),全世界 2008年惡性腫瘤新發(fā)病例約為12700萬(wàn)，發(fā)病率前三位 肺癌（12.7%）、乳腺癌（10.9%）、大腸癌（9.7%）2008年惡性腫瘤死亡病例約760萬(wàn)，主要死因前三位 肺癌（18.2%）、胃癌（9.7%）、肝癌（9.2%）發(fā)展中國(guó)家的惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān)尤其突出，新發(fā)病數(shù)占全世界的

3、56.0%，而死亡數(shù)占全世界的63.7%,,,（WHO-Burden of Disease ，2008）,（WHO-IARC, GLOBOCAN，2002）,中國(guó)無(wú)論是城市還是農(nóng)村，惡性腫瘤位列全人群死因第1位。我國(guó)惡性腫瘤死亡率一直呈 趨勢(shì)，從20世紀(jì)70年代至2004年死亡率上升了83.13%。據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2004年因胃癌、肝癌和肺癌三種主要惡性腫瘤引起的失能調(diào)整壽命年（DALYs）占我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的11.6%。,,

4、表20-1-1 中國(guó)全人群前十位死因(城市地區(qū), 2009年),（ 2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要，衛(wèi)生部）,,,,,表20-1-2 中國(guó)全人群前十位死因(農(nóng)村地區(qū), 2009年),（ 2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要，衛(wèi)生部）,惡性腫瘤流行病學(xué)主要研究惡性腫瘤在人群中的分布及其影響因素，探索惡性腫瘤的病因，制定相應(yīng)的防治措施并對(duì)這些措施加以評(píng)價(jià)，最終達(dá)到降低人群惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率的目的。,惡性腫瘤流行病學(xué),收集和分析腫瘤發(fā)病、死亡數(shù)據(jù)

5、，掌握惡性腫瘤的時(shí)間變化趨勢(shì)、地區(qū)和人群分布特征，確定優(yōu)先干預(yù)的癌癥類型和重點(diǎn)人群。,惡性腫瘤監(jiān)測(cè),,,,,全人群,高危人群,,,圖20-1 腫瘤病因及干預(yù)研究的步驟（Greenwald P, 1995）,惡性腫瘤的全球流行特征 我國(guó)主要腫瘤的流行特征 惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素,第二節(jié) 流行特征及危險(xiǎn)因素,惡性腫瘤的全球流行特征,時(shí)間趨勢(shì) 地區(qū)特征 人群特征,表20-2 2008年全球部分地區(qū)性別分層的主要惡性腫瘤年齡別標(biāo)化發(fā)

6、病率（1/10萬(wàn)）及1985-2008年變化率（%）*,*：變化率=（2008年標(biāo)化發(fā)病率-1985年標(biāo)化發(fā)病率）/1985年標(biāo)化發(fā)病率×100%數(shù)據(jù)來(lái)源： WHO/IACR, Parkin DM, et al. 1985, 2008.,時(shí)間趨勢(shì),從世界范圍來(lái)看，惡性腫瘤的總死亡率呈逐年上升趨勢(shì)。,圖20-2 1985-2008年各國(guó)惡性腫瘤粗死亡率的時(shí)間趨勢(shì)（/10萬(wàn)）,來(lái)源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008

7、.,控?zé)?、膳食指?dǎo)、腫瘤早診早治等干預(yù)措施的開(kāi)展，美國(guó)男性肺癌、前例腺癌、大腸癌發(fā)病率已呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。,圖20-3 1985-2008年美國(guó)男性常見(jiàn)惡性腫瘤粗死亡率（/10萬(wàn)）,來(lái)源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.,自然環(huán)境污染加重，人們生活行為習(xí)慣（吸煙、飲酒）和膳食結(jié)構(gòu)改變 ，增加了人群惡性腫瘤發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)女性肺癌粗死亡率持續(xù)上升。,圖20-4 1985-2008年美國(guó)女性常見(jiàn)惡性腫瘤粗死亡率（/10萬(wàn)

8、）,來(lái)源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.,地區(qū)特征,圖20-5 2008年全球惡性腫瘤年齡標(biāo)化發(fā)病率和死亡率（/10萬(wàn)）,發(fā)達(dá)地區(qū)的惡性腫瘤發(fā)病率較高，但欠發(fā)達(dá)地區(qū)的惡性腫瘤死亡率較高。,來(lái)源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.,2008年各大陸惡性腫瘤死亡例數(shù),2008年各大陸惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù),圖20-6 2008年惡性腫瘤各大陸新發(fā)病例和死亡數(shù)（/10萬(wàn)）,來(lái)源：WHO-IARC, GLOBOC

9、AN 2008.,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家的高發(fā)腫瘤： 肺癌、乳腺癌、大腸癌、前列腺癌；欠發(fā)達(dá)地區(qū)常見(jiàn)腫瘤： 食道癌、胃癌、肝癌和宮頸癌。,圖20-7 2008年肺癌年齡標(biāo)化發(fā)病率（/10萬(wàn)）,來(lái)源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.,圖20-8 2008年乳腺癌年齡標(biāo)化發(fā)病率（/10萬(wàn)）,來(lái)源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.,圖20-9 2008年食管癌年齡標(biāo)化發(fā)病率（/10萬(wàn)）,來(lái)源：W

10、HO-IARC, GLOBOCAN 2008.,圖20-10 2008年肝癌年齡標(biāo)化發(fā)病率（/10萬(wàn)）,來(lái)源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.,人群特征,年 齡 性 別 性行為及婚育狀況,種 族 職 業(yè) 移 民,年 齡,圖20-11 2008年美國(guó)男/女性各年齡段惡性腫瘤粗死亡率（/10萬(wàn)）,來(lái)源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.,各年齡段好發(fā)的惡性腫瘤,嬰幼兒

11、期：腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、胚胎期橫紋肌肉瘤等；兒童、青少年期：白血病、腦瘤等；青壯年期：職業(yè)性的腫瘤如肝癌、肺癌、膀胱癌和白血病高發(fā)；青壯年期及老年期是腫瘤的高發(fā)年齡段：肺癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、食管癌、膀胱癌等；特殊時(shí)期：如乳腺癌在絕經(jīng)前和絕經(jīng)后分別有兩個(gè)高峰。,除女性或男性特有的腫瘤外，大多數(shù)惡性腫瘤發(fā)病率都是男性高于女性。,性 別,圖20-12 2008年全球惡性腫瘤分性別年齡標(biāo)化發(fā)病率和死亡率（/10萬(wàn)）

12、,來(lái)源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.,肺癌發(fā)病率男性高于女性，這可能與男性在日常生活及職業(yè)工作中接觸環(huán)境致癌因素的風(fēng)險(xiǎn)高于女性有關(guān)。,圖20-13 2008年全球肺癌分性別年齡標(biāo)化發(fā)病率和死亡率（/10萬(wàn)）,來(lái)源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.,性行為及婚育狀況,宮頸癌 早婚多育的婦女中多發(fā) 未婚者及猶太婦女中罕見(jiàn) 可能與性行為和性衛(wèi)生有關(guān)乳腺癌

13、 哺乳史者明顯少于無(wú)哺乳史者 生育、哺乳等造成生物學(xué)和內(nèi)分泌變化有關(guān),種 族,圖20-15 鼻咽癌年齡標(biāo)化發(fā)病和死亡率,圖20-14 口腔癌年齡標(biāo)化發(fā)病和死亡率,來(lái)源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.,職 業(yè),職業(yè)場(chǎng)所有多種致癌因素，職業(yè)分布與職業(yè)性致癌因素的分布一致。 工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的多種物理化學(xué)物質(zhì)是明確的致癌物，如：石棉、聯(lián)苯胺、苯、氯甲醚、砷、氯乙烯、煤焦油、鉻酸鹽和職業(yè)性放

14、射等。,美國(guó)日裔二代、三代的胃癌發(fā)病率、死亡率下降，接近美國(guó)當(dāng)?shù)厝怂剑竽c癌、乳腺癌發(fā)病率逐漸上升，說(shuō)明這些腫瘤與環(huán)境及膳食結(jié)構(gòu)改變的關(guān)系較為密切。 鼻咽癌在二代廣東移民中發(fā)病率仍然顯著高于當(dāng)?shù)孛绹?guó)人，說(shuō)明鼻咽癌的發(fā)生與遺傳因素關(guān)系密切。,移 民,發(fā)病前五位惡性腫瘤： 城市：肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、乳腺癌、肝癌 農(nóng)村：胃癌、食管癌、肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌死因順位前五位惡性腫瘤： 城市：肺癌、肝癌、胃癌、

15、結(jié)直腸癌、食管癌 農(nóng)村：胃癌、食管癌、肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌,我國(guó)主要腫瘤的流行特征,圖20-16 1987-2008年我國(guó)惡性腫瘤粗死亡率的時(shí)間趨勢(shì)（/10萬(wàn)）,來(lái)源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.,我國(guó)惡性腫瘤的性別差異也較明顯，男性惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率高于女性。男性發(fā)病第一位為肺癌，女性第一位為乳腺癌。,圖20-17 2008年我國(guó)惡性腫瘤分性別年齡標(biāo)化發(fā)病率和死亡率（/10萬(wàn)）,來(lái)源：WHO-IA

16、RC, GLOBOCAN 2008.,圖20-18 2007年我國(guó)城/鄉(xiāng)惡性腫瘤發(fā)病率（/10萬(wàn)）,來(lái)源：全國(guó)腫瘤防治研究辦公室，2010.,圖20-19 2007年我國(guó)城/鄉(xiāng)惡性腫瘤死亡率（/10萬(wàn)）,來(lái)源：全國(guó)腫瘤防治研究辦公室，2010.,表20-3-1 全國(guó)三次死因調(diào)查前10位惡性腫瘤死亡率（1/10萬(wàn)）,中標(biāo)率：中國(guó)年齡別調(diào)整率； 來(lái)源：全國(guó)腫瘤防治研究辦公室，2010.,表20-3-2 全國(guó)三次死因調(diào)查前10位惡性腫瘤死

17、亡率的變化,中標(biāo)率：中國(guó)年齡別調(diào)整率； 來(lái)源：全國(guó)腫瘤防治研究辦公室，2010.,惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素,環(huán)境因素,遺傳因素,+,+,-,-,,,Shulte, 1994.,物理因素 化學(xué)因素 感染因素,環(huán)境致癌因子,氡污染每年導(dǎo)致數(shù)千人死于肺癌長(zhǎng)期紫外線照射已被證實(shí)能導(dǎo)致人類皮膚癌日本廣島、長(zhǎng)崎原子彈爆炸幸存者的白血病患病率顯著升高切爾諾貝利核電站泄露事故25年后，原居住地兒童和青少年甲狀腺癌發(fā)病率上升了近兩倍,物理因素--電

18、離輻射（X、γ、α、β射線等）,職業(yè)因素中，除電離輻射外，其他常見(jiàn)的物理因素暴露有石棉纖維、煤塵、石英塵可導(dǎo)致工人患肺癌、間皮瘤，木材粉塵可能導(dǎo)致工人患鼻腔癌。,物理因素,肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)隨吸煙的年限和量增加而增加；被動(dòng)吸煙可能與女性肺癌有關(guān)；咀嚼和嗅聞煙草可增加煙草種植工人患口腔癌的風(fēng)險(xiǎn)。,化學(xué)因素—煙草,主動(dòng)吸煙,非煙霧暴露（咀嚼和嗅聞）,吸煙導(dǎo)致死亡例數(shù)逐年上升,發(fā)展中國(guó)家吸煙人數(shù)是發(fā)達(dá)國(guó)家的7倍,來(lái)源：WHO& WORD

19、BANK, 2003.,化學(xué)因素,飲酒：飲酒可能增加口腔、咽、食管、肝、結(jié)直腸及女性乳腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。飲用水：飲用水中的砷和砷酸鹽可導(dǎo)致的皮膚、肺、消化道、肝、膀胱尿路、腎、淋巴造血系統(tǒng)等多個(gè)部位的癌。,肝癌、食管癌肺癌、胃癌、乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),直腸癌、乳腺癌、前列腺癌、胃癌、食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),,,,,儲(chǔ)存、烹制過(guò)程不當(dāng),膳食結(jié)構(gòu)不合理,產(chǎn)生各種生物或化學(xué)致癌物,化學(xué)因素--膳食因素,,,超重、肥胖及微量元素和維生素缺乏,來(lái)源：WHO G

20、lobal Data Base on BMI, 2005.,化學(xué)因素,職業(yè)化學(xué)致癌因子：常見(jiàn)的職業(yè)化學(xué)致癌因子有20多種，可導(dǎo)致肺癌、皮膚癌、膀胱癌、白血病和肝血管肉瘤等。藥物：免疫抑制劑咪唑硫嘌呤可導(dǎo)致腎移植患者患非霍杰金氏淋巴瘤、皮膚癌、結(jié)締組織癌、肝癌等腫瘤；己烯雌酚、非甾體雌激素增加性激素相關(guān)腫瘤（乳腺癌、子宮癌、睪丸癌及陰道癌）的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。,病毒HBV、HCV ：肝癌； EB病毒：淋巴瘤、鼻咽癌；HPV：宮頸癌；

21、人T細(xì)胞白血病病毒I型：白血??；HP：胃癌 ；HIV：卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤；霉菌 黃曲霉菌 寄生蟲埃及血吸蟲：膀胱癌中華分枝單吸蟲：膽管型肝癌日本血吸蟲：大腸癌,感染因素,來(lái)源：WHO-IARC, 2000.,機(jī)體內(nèi)源性因素,免疫因素 內(nèi)分泌因素 社會(huì)心理因素 遺傳因素,免疫因素：腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)一種或多種機(jī)制逃避免疫系統(tǒng)的攻擊或不能激發(fā)特異性抗腫瘤免疫，使得腫瘤可以發(fā)生和發(fā)展。內(nèi)分泌因素：未經(jīng)生育、初潮早、

22、絕經(jīng)晚、未經(jīng)哺乳等因素是乳腺癌的危險(xiǎn)因素，提示體內(nèi)雌二醇水平高可能增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。,社會(huì)心理因素具有下列性格特點(diǎn)者易患癌癥 多愁善感，精神抑郁 易躁易怒，忍耐性差 沉默寡言，對(duì)事物態(tài)度冷淡 性格孤僻，脾氣古怪,遺傳性腫瘤：少數(shù)來(lái)源于神經(jīng)或胚胎組織的腫瘤腫瘤種族差異和家族聚集性：家族癌和癌家族環(huán)境因素與易感基因的聯(lián)合作用：環(huán)境暴露與遺傳易感因素可能存在交互作用，協(xié)同增加個(gè)體的患癌風(fēng)險(xiǎn)。,遺傳因素,第三節(jié) 預(yù)防策略與措施,預(yù)

23、防策略 預(yù)防措施,全球腫瘤預(yù)防策略（Global Cancer Policy）,病因預(yù)防為主（prevention） 治療和關(guān)懷并重（treat and care） 政府主導(dǎo)，全社會(huì)參與 （manage）,我國(guó)癌癥預(yù)防與控制 總方針及總目標(biāo),堅(jiān)持“預(yù)防為主”及“以農(nóng)村為重點(diǎn)的衛(wèi)生工作方針”癌癥防治與其他重大疾病防治相結(jié)合，提高綜合效益重視農(nóng)村和部分城鎮(zhèn)腫瘤高發(fā)區(qū)，因地制宜開(kāi)展癌癥預(yù)防和早診早治工作政府領(lǐng)導(dǎo)，全社會(huì)參與我

24、國(guó)當(dāng)前確定防控的重點(diǎn)癌是：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、宮頸癌及鼻咽癌,預(yù)防措施,WHO專家認(rèn)為只要利用現(xiàn)有對(duì)癌癥病因和診治的知識(shí)采取積極的預(yù)防措施，就可以降低40%的總癌死亡率。惡性腫瘤的預(yù)防以病因預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）和早診早治（即篩查，二級(jí)預(yù)防）為重點(diǎn)。,一級(jí)預(yù)防 控?zé)煟喝諆?nèi)瓦《煙草控制框架公約》合理膳食和體力活動(dòng)：WHO膳食、體力活動(dòng)和健康全球策略（DPAS）消除和降低職業(yè)場(chǎng)所致癌物暴露：制定職業(yè)衛(wèi)生法和各類職業(yè)

25、環(huán)境致癌物最大允許劑量標(biāo)準(zhǔn)控制感染：接種疫苗 全球疫苗和免疫聯(lián)盟（GAVI）,二級(jí)預(yù)防癥狀識(shí)別--增加患者早診率癌癥篩查--早診、早治、隨訪,警惕癌癥的早期“危險(xiǎn)信號(hào)”（WHO）,身體任何部位的腫塊身體任何部位的非外傷性潰瘍，特別是經(jīng)久不愈的不正常的出血或分泌物久治不愈的干咳、聲音嘶啞和痰中帶血長(zhǎng)期消化不良、進(jìn)行性食欲減退、消瘦等而原因不明者大便習(xí)慣改變或有便血鼻塞、

26、鼻出血，單側(cè)頭痛或伴有復(fù)視者黑痣突然增大或有破潰出血者無(wú)痛性血尿,確定篩查人群的要求高危人群策略：高發(fā)年齡段 主要危險(xiǎn)因素暴露狀況,腫瘤篩查方案的評(píng)價(jià),篩查試驗(yàn)：篩查技術(shù)的真實(shí)性和可靠性評(píng)價(jià)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)：包括成本-效果、成本-效 用、成本-效益分析可持續(xù)性評(píng)價(jià)：政策支持、經(jīng)費(fèi)保障、人力 資源配備、目標(biāo)人群接受程度、醫(yī)療保障 制度,適宜開(kāi)展篩查的惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率高，危害嚴(yán)重

27、具有有效手段發(fā)現(xiàn)早期病變具有有效的手段根治病變于早期階段，遠(yuǎn)期預(yù)后明顯優(yōu)于中晚期治療符合低成本高效益的原則宮頸癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、食管癌、鼻咽癌,表20-4-1 常見(jiàn)腫瘤的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施,來(lái)源：NCI, NIH, USA. http://www.cancer.gov/,表20-4-2 常見(jiàn)腫瘤的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施,來(lái)源：NCI, NIH, USA. http://www.cancer.gov/,規(guī)范診治、隨訪醫(yī)療活動(dòng)