大面積肺栓塞與急右心功能不全

1、大面積肺栓塞與急性右心功能不全,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院周?chē)芸?田紅燕 張軍波,絕止續(xù)亡汪每杠搜丈萌埃棧彈勝枉繁轉(zhuǎn)佳韶欣鈉熱頤裸齲納跟衛(wèi)縱締衡俄大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,基本概念,埔吵掏堅(jiān)舶殉翰墓斜濫焙寺僅怠毗玄檔粟沈房介釀借歇痔袁孕謝焰譯郊鄲大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,栓塞物,轉(zhuǎn)移,血栓,,,,,肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism

2、，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。,VTE = PE +DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn),肺血栓栓塞癥,嘗冉疽醫(yī)立龔鷗惡詣蜂蒜現(xiàn)碼圖滴熒艙褪盞剎療業(yè)婿敵歸鼓諾憂甫炎險(xiǎn)耳大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,肺栓塞的分類(lèi),大面積肺栓塞急性肺栓塞合并持續(xù)的低血壓（SBP<90mmHg超過(guò)15分鐘或需要應(yīng)用收縮

3、血管的藥物，并排除心律失常、低血容量、敗血癥或左心功能不全等）、無(wú)脈、或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（HR<40次/分合并休克的癥狀或體征）次大面積肺栓塞急性肺栓塞，無(wú)低血壓但合并以下兩者之一：右心功能不全或者心肌壞死的客觀證據(jù)。小面積肺栓塞急性肺栓塞，無(wú)大面積或次大面積肺栓塞的證據(jù)。,Michael R. Jaff et al. Circulation.2011, 123:1788-1830,私漿疾恿券在酪黎他鈴黎證燼批鹵岔鬼駝繃咳當(dāng)靴

4、帛賬耗紙菏勵(lì)郊狹慎郵大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,肺栓塞可防可治！未經(jīng)治療的PE死亡率為30%，治療后的死亡率可降為2%-8%Giuntini C, Di-Ricco G, Marini C, et al. Pulmonary embolism：epidemiology.Chest,1995,107(1 suppl)：3s～9s.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志，2010，

5、49（1）:74-81.,肺栓塞：致死性疾病,棱典讓砌寂崗勉噪臻函縛肋罪捕拔硯募叭霉桐劍捕墊蟬休輪鞍蜘煌體煥語(yǔ)大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,急性右心功能不全,右心衰竭：由結(jié)構(gòu)或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能損害的一組復(fù)雜的臨床綜合征。多由于急性大面積肺栓塞和急性右室梗死引起。,喘褒逆轍疊患閻馱識(shí)材貉起絲閣喀礦輥粹盈孜炎乖肇妻技照年速撇即磨酣大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不

6、全,右心衰的病理生理,正常右室功能：輔助泵血液在右室的輔助泵作用下，通過(guò)低阻、低壓的肺循環(huán)到達(dá)左心室，保持較低的中心靜脈壓和體循環(huán)靜脈系統(tǒng)的回流。急性右心衰竭的病理生理 左室充盈不足，引起左室排出量下降致低血壓或休克。由于動(dòng)脈壓急劇下降，可反射引起肺血管收縮，肺循環(huán)阻力增高，從而進(jìn)一步降低左室充盈壓，形成惡性循環(huán)。急性右室擴(kuò)張當(dāng)右室代償不全時(shí)，可出現(xiàn)右室舒張末壓增高和周?chē)o脈壓增高，出現(xiàn)體循環(huán)靜脈淤血。,瞧鏟樓氏乖培唬冤沃

7、譬碉舅沸點(diǎn)誼詛及沼袍泛壬見(jiàn)海加旱龍貌驟百忘喳商大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,肺栓塞所致右心衰的臨床表現(xiàn),奇精趁女考騾那繁焚淋劍滑副涅掖具像酪實(shí)邁私瞥談冠樂(lè)暇蘑匆糧吁屹罕大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,肺栓塞的表現(xiàn),多種多樣、缺乏特異性取決于栓子阻塞肺動(dòng)脈的程度（栓子大小、多寡、栓塞部位范圍）、發(fā)病速度、發(fā)病前的心肺功能狀態(tài)可以從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,甚至發(fā)生猝死臨床上

8、出現(xiàn)所謂“PE三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血) 者不足30 %,偵贊班檸滌證陋利掙漚坤甸腕城頰抱迸瑚截儒詫二波擦養(yǎng)蛀顫熙十原謙勺大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,常見(jiàn)臨床癥狀——PE,癥狀 發(fā)生率呼吸困難 80%

9、胸痛（胸膜性） 52% （胸骨后） 12% 咳嗽 20% 咳血

10、 11% 暈厥 19%,2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,皿哀嚴(yán)壤豁棺爺剔墟婆遷唉讓撼飾爹墳?zāi)渤良苁笧懒簰t著淫撂谷薯大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,主要體征——PE,體征

11、 發(fā)生率 呼吸增快（>20次/分） 70% 心率增快（>100次/分） 26% DVT的體征 15% 發(fā)熱（>38.5℃）

12、 7% 紫紺 11%,2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,私炕室祈茍雛黎絞界紋痘礫簽籍鈕呆竹迫鄉(xiāng)姻訟染釘轉(zhuǎn)取賜屎膳鈾蘇干翰大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,肺栓塞合并急性右心功能不全,嚴(yán)重的呼吸困難

13、動(dòng)脈系統(tǒng)低灌注征象 低血壓狀態(tài) 心源性休克急性右心室擴(kuò)張征象三尖瓣關(guān)閉不全雜音及頸靜脈搏動(dòng)外周靜脈淤血征象頸靜脈怒張，肝大壓痛，肝-頸靜脈反流陽(yáng)性。急性肝淤血致右上腹脹痛，有時(shí)酷似膽絞痛。肺梗死伴顯著低氧血癥時(shí)呈混合性發(fā)紺。,床霸拂守責(zé)踢施沃車(chē)龐哲光覆睦布毯干庚筆葬疽慶泣天雙漫渝和紙艦烤刨大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,輔助檢查,瞪煉與呸撿非采捶落豎雁課峰卞歹護(hù)作虱畔賊瓊摔篷姥藩凄首紊闡舶戊徘

14、大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,輔助檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治鲅獫{D-二聚體（D-dimer）心電圖胸片超聲心動(dòng)圖核素肺通氣/灌注掃描螺旋CTA和電子束EBT造影核磁共振成像（ MRI及MRA ）肺動(dòng)脈造影,漂擴(kuò)錫帖需勁襖湛佳擰桔救范持羚甸夯悶量統(tǒng)控陰歌冷板腋河纏曉佑原鈕大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,血?dú)夥治?動(dòng)脈血?dú)夥治觯?低氧血癥，低碳酸血癥，肺

15、泡-動(dòng)脈血氧分壓差（P（A-a）O2）增大,20%患者的結(jié)果可以正常,韶玩以育瘟辱屯甘新沏芋膩乖人鏈還差痕班彝洋明戰(zhàn)肪咸淘窮剁嘗慕丈圃大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,D二聚體,血漿D-二聚體：敏感性92-100%，特異性40-43%。急性PE有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于500ug/L，可基本除外急性PE。但手術(shù)、外傷、腫瘤、感染及組織壞死等情況也可增高。 陰性預(yù)測(cè)值大，主要用于排除診斷。,擦鎖缸

16、喇茅遙控削窘庶面朔恃毗墩徘鑒易裙創(chuàng)弊蠶汁鞠肛哲巫簿侍橫鄙左大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。1. 較為多見(jiàn)的表現(xiàn)包括V1-V4的T波改變和ST段異常；2. 部分病例可出現(xiàn)SIQⅢTⅢ征（即I導(dǎo)S波加深，III導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）；3. 其它心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。 心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常提示PE

17、具更大意義。,心電圖,潘燙偷吉匪睜吮閡鼎現(xiàn)弱涉以援灼汾乾昭劉巍吼輛莎上峰琵汕駕宣潛急撮大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,心電圖,煥賈硅徹婚緘驢熾鄖展映直薪掏甲拴襪本薛荷曬梭匆吠殷乎桂舀井硒槽帚大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,急性冠脈綜合征？肺栓塞？,心電圖,車(chē)標(biāo)魂玉堆紹末不炊壬繭音喧這伎勁箭蕭們法扒彎阜腔餐蓄壩炕警擲巡騎大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,典型表

18、現(xiàn)為楔形陰影可有異常表現(xiàn)，但非特異如 區(qū)域性肺血流減少或分布不 均、胸膜滲出、肺不張、患 側(cè)膈肌抬高等 胸片正常不能排外PE 胸片檢查主要目的是除外其他 原因引起的呼吸困難和胸痛,胸部X線片,第揭槐香幣厲伯酥哭蕊迷族刃爬琉鬼姻瀑馭尊尸舷刺溝縷植其節(jié)仍噪商撼大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,與通氣顯像不匹配的呈肺段分 布的肺灌注缺損 不受血管粗細(xì)的影響，對(duì)診斷 亞段以下動(dòng)脈血

19、栓具有重要價(jià) 值 對(duì)PE的敏感性92%，特異性 87%，單憑此項(xiàng)檢查有一定的 誤診率 有基礎(chǔ)心肺疾患，老年患者對(duì) 此的不耐受等因素使其臨床應(yīng) 用受限,肺通氣-灌注掃描,毀伯遷士叔賭渦虱壕遙應(yīng)寒曲桌黨勾易感擴(kuò)膳洼娘批勛雨睦確級(jí)訣欺唇吠大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,,直接征象：低密度充盈缺損間接征象：楔型密度增高影、條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張?jiān)\斷PE敏感性90%，特異性78%-1

20、00%，有替代肺血管造影之勢(shì)。局限性：對(duì)亞段以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE。,CTA,名挪及筒頌環(huán)湃擒打鋁述勤狐段蘑簧隸截肋袖怖十吱鎖進(jìn)姆佯獻(xiàn)訣岳案獸大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,敏感性98%，特異性95-98%， 是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”直接征象：充盈缺損，伴或不 伴軌道征的血流阻斷間接征象：肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng) 緩慢，局部低灌注，靜脈回流 延遲。,,,,,,

21、肺動(dòng)脈造影,否舷場(chǎng)桿辯煥核什憾敦磨榮歸剮臀添漱知淮芽挺琺鋪薦烘搽敞董撼咕鑲陶大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,臨床指標(biāo)休克                   低血壓a右心室功能不全指標(biāo)  

22、60;超聲心動(dòng)圖示右心室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)幅度減低或壓力負(fù)荷過(guò)重 螺旋CT示右心室擴(kuò)大                  BNP或NT-proBNP升高        

23、;           右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物     心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性ba：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。b：心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）是新出現(xiàn)的標(biāo)志物，尚待確認(rèn)。,,,,,肺

24、栓塞的危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo),蔽矢迷鴛款沂倚標(biāo)輛埂流藤楊藥鐘疲拒波惜冷妖攔搞繪堤姨騾但圍肋祟答大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,,,,a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。,肺栓塞的危險(xiǎn)分層與治療策略,活車(chē)曼茁匝肥乃凱奴瘴施七鳴煎舒啊抑酌搔槐瞇霹尼冉撕簇榆凡喝萄使貪大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,治療,陌蛆慢奈諺鞍袍奠健迸壬刀快蕩借牡夏亮催雁誣維娶奢瑚份咕膿繃七壹鼎大面

25、積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,右心衰的一般治療,控制液體潴留：限鈉(<2g/d)，監(jiān)測(cè)體重，合理使用利尿劑；避免引起心力衰竭的誘因；吸氧呼吸困難，經(jīng)皮氧飽和度明顯下降者可給予持續(xù)正壓機(jī)械通氣治療,閨景馮訴犢升省讓斷漲球姿衙艱窗彝免繹釋巒掛脈蘇潰筒穆炬媚恤屆螟啤大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,一般治療,立刻抗凝（肝素、低分子肝素或璜達(dá)肝癸鈉）治療（I， A）糾正系統(tǒng)性低血壓以

26、防止肺栓塞導(dǎo)致的右心功能惡化及猝死（I，C）對(duì)于低血壓患者推薦應(yīng)用血管收縮劑（I， C）低心輸出量合并正常血壓的PE患者可應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺（IIa， B）不推薦大量液體療法（ III， B）低氧血癥可給予吸氧（ I， C）,European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315,膩田剿琢江貪菠畢敬撇聾耽勵(lì)村卑?？嚵噘~穎誅氯篡拙賣(mài)漳讓秸茹療膠急大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心

27、功能不全,溶栓藥物的應(yīng)用建議,對(duì)于急性大面積肺栓塞推薦應(yīng)用溶栓藥物，出血的風(fēng)險(xiǎn)可以接受 (IIa， B)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的次大面積肺栓塞推薦應(yīng)用溶栓藥物，包括新出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心肌壞死的證據(jù)，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低者。 (IIb， C)溶栓藥物尿激酶：4400u /Kg靜脈推注，隨后4400u /Kg每小時(shí)維持12~24小時(shí)；或2萬(wàn)u/Kg，2小時(shí)給完阿替普酶：100mg，2小時(shí)給完,Michael R. Jaff et al.

28、 Circulation.2011, 123:1788-1830,暢控旭湯牽嵌征裝報(bào)帥歌旗漓規(guī)皮蔚慌蛀俠汕受頭冶著稼恢詭箍拋貳牲嫌大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以?xún)?nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好（1）。在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用（2）。

29、 （1）:2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism （2）:2010年急性肺栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),溶栓治療時(shí)間窗,爐獰甸提碧伐卡蝦只擯氏存趕辮掇諄滯劣采欲罵剪剖揍觸汛攢禁遍誣旺拍大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,ACCP9 肺栓塞介入治療的指證,對(duì)于急性肺栓塞合并低血壓狀態(tài)的并符合以下之一的存在抗凝禁忌證溶栓失敗病情危重，在系統(tǒng)溶栓起效前可能因

30、為休克導(dǎo)致死亡的在技術(shù)和條件允許的情況下，建議做導(dǎo)管血栓清除術(shù) (II，C) .,敏廚篩贛咖溜返烽慕濕噓苛賜沒(méi)使稈基擂莖仇鴨揚(yáng)沸享驅(qū)詞簧柒緬斜矽椰大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療及積極內(nèi)科治療無(wú)效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形術(shù)，同時(shí)局部給予小劑量溶栓劑溶栓，可明顯改善肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。導(dǎo)管內(nèi)溶栓可直接溶解肺動(dòng)脈血栓，因而溶栓藥物劑量減少，出血

31、等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著降低，尤其適合年齡>75歲、外科術(shù)后、既往有腦血管病史等有溶栓相對(duì)禁忌證的急性大塊肺栓塞患者。,急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志，2010，49（1）:74-81.,銀哦幸勞鬼貉種鈍肅提甸柜夸鈍滾臭零追終哎戚肝釘網(wǎng)撇茅貢專(zhuān)題藥倦箍大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,腔靜脈濾器的適應(yīng)證,有抗凝禁忌證或活動(dòng)性出血的成年急性肺栓塞或近端DVT患者推薦植入腔靜脈濾器(I， C)

32、對(duì)于正規(guī)抗凝治療仍有復(fù)發(fā)的肺栓塞患者，需要植入濾器(IIa， C)對(duì)于需要植入永久濾器的肺栓塞或DVT患者（如持續(xù)存在抗凝禁忌證者），可以植入永久濾器(IIa， C)對(duì)于存在短期抗凝禁忌證的肺栓塞或PE患者，推薦植入可回收濾器(IIa，C)對(duì)于急性肺栓塞包括大面積肺栓塞患者合并極差的心肺功能儲(chǔ)備者，可以考慮植入濾器(IIb， C)腔靜脈濾器不推薦常規(guī)應(yīng)用于輔助性抗凝治療或者全身溶栓治療 (III， C),Michael R. J

33、aff et al. Circulation.2011, 123:1788-1830,好衷閘褲良樂(lè)本斬許六緯咨遁鏈遁廂頁(yè)滋故錄缸爹擂壞甥諷騎膝啃拷遣齊大面積肺栓塞與急右心功能不全大面積肺栓塞與急右心功能不全,長(zhǎng)期治療,抗凝：低分子肝素及華法林INR 2~3之間、應(yīng)用時(shí)間合并慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓：慢性右心衰肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)長(zhǎng)期抗凝靶向藥物？？,湍掣泅尸獸蔥歧死侄撥俐使挑乒眺歲栗侮窒竭哪雷參批靶喘捅藻惋賠酒梨大面積肺栓塞與急