血壓正常伴右心功能不全的急性肺栓塞患者臨床研究.pdf

1、目的: 分析探討血壓正常伴右心功能不全(right ventricular dysfunction，RVD)的急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）患者的臨床特點，提高診治水平。
　　 方法: 回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2009年1月至2012年1月確診的130例血壓正常的APE住院患者臨床資料。以超聲心動圖為診斷RVD的金標準，將住院患者分為伴RVD患者41例（RVD組），不伴RVD患者89例

2、（非RVD組），對兩組患者的臨床特點、高危因素和基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀和體征、影像學(xué)檢查進行對比分析。對于單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，采用Enter法行多因素非條件Logistic回歸分析建立Logistic回歸模型，對Logistic回歸模型進行Pearsonx2擬合優(yōu)度檢驗，并在SPSS的工作數(shù)據(jù)表中產(chǎn)生含各個體預(yù)測概率的新變量。以新變量和Qanadli栓塞指數(shù)為檢驗變量，超聲心動圖診斷結(jié)果為狀態(tài)變量作ROC曲線分析，確定最佳臨界

3、點、敏感度和特異度，計算并對比分析ROC曲線下的面積(Az值)。對RVD組溶栓治療患者和單純抗凝患者治療前、治療后14d的臨床指標、費用、小出血發(fā)生率以及死亡率進行了對比分析。
　　 結(jié)果:
　　 1.兩組患者的年齡和性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 2.高危因素和基礎(chǔ)疾病兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 3.RVD組患者的臨床癥狀和體征中暈厥、心動過速、P2亢進、頸靜脈充

4、盈、紫紺的發(fā)生率均高于非RVD組患者(P＜0.05)。
　　 4.CTPA檢查示RVD組患者血栓栓塞累及近端組、近端肺葉組肺動脈發(fā)生率明顯高于非RVD的肺栓塞患者(P=0.006，P＜0.001);累及肺葉組肺動脈發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。非RVD組累及肺段肺動脈發(fā)生率明顯高于RVD組(P＜0.001)。
　　 5.建立Logistic回歸模型:Y=-2.094+2.472(單純近端)+2.809（近端

5、肺葉）-1.623（單純肺段）+3.252（暈厥）+1.041（頸靜脈充盈）+1.026（P2亢進）+0.051（心率增快）+0.611（紫紺）。
　　 6.Qanadli栓塞指數(shù)和Logistic回歸模型ROC曲線下面積分別為0.929、0.827，均P＜0.001。Qanadli栓塞指數(shù)取最佳界值點為0.41時，其特異性為86.5％，敏感性為90.2％，陽性似然比為6.68，陰性似然比為0.11，比值比為60.7; Logi

6、stic回歸模型取最佳界值點為0.27時，其特異性為88.8％，敏感性為82.9％，陽性似然比為7.40，陰性似然比為0.19，比值比為38.9。
　　 7.溶栓治療組治療14 d后臨床指標較抗凝治療組患者改善程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。無論給予溶栓治療還是單純抗凝治療，治療前和治療14 d后臨床指標組內(nèi)比較均有非常明顯的改善(P＜0.001)。溶栓治療患者的治療費用、小出血發(fā)生率均大于單純抗凝治療患者(P＜0.05)

7、。RVD組溶栓治療患者中無死亡病例，RVD組抗凝治療患者中1例(3.5％)患者死亡，非RVD組患者無死亡病例，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 結(jié)論:
　　 1.血壓正常伴右心功能不全的急性肺栓塞患者是急性肺栓塞的一個常見且重要的亞組。本亞組老年患者占很大比例，60歲到70歲年齡段之間發(fā)病人數(shù)最多，但年齡并不是肺栓塞患者發(fā)生右心功能不全的危險因素。
　　 2.血栓栓塞累及近端肺動脈（主肺動脈，左右

8、肺動脈）是肺栓塞患者發(fā)生右心功能不全的獨立危險因素，血栓栓塞累及單純肺段肺動脈是肺栓塞患者發(fā)生右心功能不全的獨立保護性因素。
　　 3.臨床資料建立Logistic回歸模型[Y=-2.094+2.472(單純近端)+2.809（近端肺葉）-1.623（單純肺段）+3.252（暈厥）+1.041（頸靜脈充盈）+1.026(P2亢進)+0.051（心率增快）+0.611（紫紺）]可較好的預(yù)測肺栓塞患者右心功能不全的發(fā)生，具有較高的敏

9、感性和特異性。
　　 4.Qanadli栓塞指數(shù)能夠同時評價急性肺栓塞患者血栓栓塞部位、管腔阻塞程度及血栓累及范圍，可以量化分析肺動脈栓塞程度和右心功能，具有較高的敏感性和特異性。
　　 5.經(jīng)過14天的單純抗凝治療后能取得和溶栓治療相等同的治療效果。溶栓治療不僅價格昂貴，而且小出血風(fēng)險明顯增加，溶栓組和抗凝組死亡率均較低。因此對于血壓正常伴RVD的APE患者不推薦常規(guī)應(yīng)用溶栓治療，對于具有惡化風(fēng)險而出血風(fēng)險低的本亞組患