血壓正常伴右心功能不全的急性肺栓塞患者臨床研究.pdf

1、目的: 分析探討血壓正常伴右心功能不全(right ventricular dysfunction，RVD)的急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）患者的臨床特點(diǎn)，提高診治水平。
　　 方法: 回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2009年1月至2012年1月確診的130例血壓正常的APE住院患者臨床資料。以超聲心動(dòng)圖為診斷RVD的金標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者分為伴RVD患者41例（RVD組），不伴RVD患者89例

2、（非RVD組），對(duì)兩組患者的臨床特點(diǎn)、高危因素和基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀和體征、影像學(xué)檢查進(jìn)行對(duì)比分析。對(duì)于單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，采用Enter法行多因素非條件Logistic回歸分析建立Logistic回歸模型，對(duì)Logistic回歸模型進(jìn)行Pearsonx2擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，并在SPSS的工作數(shù)據(jù)表中產(chǎn)生含各個(gè)體預(yù)測概率的新變量。以新變量和Qanadli栓塞指數(shù)為檢驗(yàn)變量，超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)果為狀態(tài)變量作ROC曲線分析，確定最佳臨界

3、點(diǎn)、敏感度和特異度，計(jì)算并對(duì)比分析ROC曲線下的面積(Az值)。對(duì)RVD組溶栓治療患者和單純抗凝患者治療前、治療后14d的臨床指標(biāo)、費(fèi)用、小出血發(fā)生率以及死亡率進(jìn)行了對(duì)比分析。
　　 結(jié)果:
　　 1.兩組患者的年齡和性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 2.高危因素和基礎(chǔ)疾病兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 3.RVD組患者的臨床癥狀和體征中暈厥、心動(dòng)過速、P2亢進(jìn)、頸靜脈充

4、盈、紫紺的發(fā)生率均高于非RVD組患者(P＜0.05)。
　　 4.CTPA檢查示RVD組患者血栓栓塞累及近端組、近端肺葉組肺動(dòng)脈發(fā)生率明顯高于非RVD的肺栓塞患者(P=0.006，P＜0.001);累及肺葉組肺動(dòng)脈發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。非RVD組累及肺段肺動(dòng)脈發(fā)生率明顯高于RVD組(P＜0.001)。
　　 5.建立Logistic回歸模型:Y=-2.094+2.472(單純近端)+2.809（近端

5、肺葉）-1.623（單純肺段）+3.252（暈厥）+1.041（頸靜脈充盈）+1.026（P2亢進(jìn)）+0.051（心率增快）+0.611（紫紺）。
　　 6.Qanadli栓塞指數(shù)和Logistic回歸模型ROC曲線下面積分別為0.929、0.827，均P＜0.001。Qanadli栓塞指數(shù)取最佳界值點(diǎn)為0.41時(shí)，其特異性為86.5％，敏感性為90.2％，陽性似然比為6.68，陰性似然比為0.11，比值比為60.7; Logi

6、stic回歸模型取最佳界值點(diǎn)為0.27時(shí)，其特異性為88.8％，敏感性為82.9％，陽性似然比為7.40，陰性似然比為0.19，比值比為38.9。
　　 7.溶栓治療組治療14 d后臨床指標(biāo)較抗凝治療組患者改善程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無論給予溶栓治療還是單純抗凝治療，治療前和治療14 d后臨床指標(biāo)組內(nèi)比較均有非常明顯的改善(P＜0.001)。溶栓治療患者的治療費(fèi)用、小出血發(fā)生率均大于單純抗凝治療患者(P＜0.05)

7、。RVD組溶栓治療患者中無死亡病例，RVD組抗凝治療患者中1例(3.5％)患者死亡，非RVD組患者無死亡病例，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 結(jié)論:
　　 1.血壓正常伴右心功能不全的急性肺栓塞患者是急性肺栓塞的一個(gè)常見且重要的亞組。本亞組老年患者占很大比例，60歲到70歲年齡段之間發(fā)病人數(shù)最多，但年齡并不是肺栓塞患者發(fā)生右心功能不全的危險(xiǎn)因素。
　　 2.血栓栓塞累及近端肺動(dòng)脈（主肺動(dòng)脈，左右

8、肺動(dòng)脈）是肺栓塞患者發(fā)生右心功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血栓栓塞累及單純肺段肺動(dòng)脈是肺栓塞患者發(fā)生右心功能不全的獨(dú)立保護(hù)性因素。
　　 3.臨床資料建立Logistic回歸模型[Y=-2.094+2.472(單純近端)+2.809（近端肺葉）-1.623（單純肺段）+3.252（暈厥）+1.041（頸靜脈充盈）+1.026(P2亢進(jìn))+0.051（心率增快）+0.611（紫紺）]可較好的預(yù)測肺栓塞患者右心功能不全的發(fā)生，具有較高的敏

9、感性和特異性。
　　 4.Qanadli栓塞指數(shù)能夠同時(shí)評(píng)價(jià)急性肺栓塞患者血栓栓塞部位、管腔阻塞程度及血栓累及范圍，可以量化分析肺動(dòng)脈栓塞程度和右心功能，具有較高的敏感性和特異性。
　　 5.經(jīng)過14天的單純抗凝治療后能取得和溶栓治療相等同的治療效果。溶栓治療不僅價(jià)格昂貴，而且小出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，溶栓組和抗凝組死亡率均較低。因此對(duì)于血壓正常伴RVD的APE患者不推薦常規(guī)應(yīng)用溶栓治療，對(duì)于具有惡化風(fēng)險(xiǎn)而出血風(fēng)險(xiǎn)低的本亞組患