公共衛(wèi)生導(dǎo)論--公衛(wèi)人的思維與挑戰(zhàn)—健康體系再造的倫理思維與體系建構(gòu)

1、公共衛(wèi)生導(dǎo)論-- 公衛(wèi)人的思維與挑戰(zhàn)—健康體系再造的倫理思維與體系建構(gòu),國家衛(wèi)生研究院醫(yī)療保健政策研究組組主任 石曜堂,大 綱,楔子教育長任內(nèi)的一段話公共衛(wèi)生的定義與範(fàn)疇倫理觀點的導(dǎo)入幾個值得思考的問題健康體系再造之探索體系再造之具體落實組織變革期許,楔 子,有夢最美,,在手中，我們擁有今天在夢想中，我們擁有明天在信念中，我們擁有永遠(yuǎn),,一 天 裡 的 戲 碼 隱 地每天我

2、捧接一個新的日子我也在獲得新日子的今天失去了一個令人懷念的昨天,一則廣告,,有 時 候一 天 豐 富 多 彩 如 一 生有 時 候一 生 貧 瘠 單 薄 如 一 天,,一天裡能有多少戲碼?群戲 獨(dú)角雙生雙旦當(dāng)然 一男一女是主戲偶而也會串成鐵三角(一條狗和一個人也可演出一齣賺人熱淚的悲喜劇 ),,一天的戲碼端看自己的心情可以演得癡迷投入 也可扮一個冷眼的觀眾明天會有一個全新的日子我們可以修

3、正今天走樣的戲碼讓明天的新戲如 詩 如 畫,,「投資健康 珍惜生命」是我們最根本的核心價值,Bioethics is Love of Life --Darryl R.J. Macer南非總統(tǒng)曼德拉名言︰『There can be no healing without peace, there can be no peace without justice,there can be no justice without r

4、espect for human right and rule of law』 (沒有和平就無法療傷止痛，沒有公平正義就沒有和平，沒有人權(quán)尊重和法治就沒有公平正義),想像力 是價值的來源，想像力比知識來的重要。 去提出新的問題、新的可能性，從另一個新的角度去關(guān)切舊的問題，便是在科學(xué)中要求 創(chuàng)造性的想像力 和追求真正的進(jìn)步。,健康是非常古老的課題,,眾聲喧擾的城市，有觀點，就能找到方向,「全球化時代，知識是成功的關(guān)鍵，勇敢是成功

5、的心態(tài)。採取行動，大膽一搏的人，有時成功，有時失敗，但是什麼都不做的人，註定失敗?！?全球趨勢大師 梭羅 天下雜誌2019年9月,資訊,還是雜訊?創(chuàng)新,還是跟隨?深度解讀,掌握變革,從有觀點開始。,教育長任內(nèi)的一段話,問：公衛(wèi)系在軍醫(yī)中該扮演何種角色? ( I ),答：這是一個不太容易回答的問題，說實話『公共衛(wèi)生』本身是一個模糊籠統(tǒng)的概念，不像醫(yī)、牙、藥、護(hù)有那麼清楚的專

6、業(yè)界定，但並不意味『公共衛(wèi)生』不重要，假如我們把整個軍中的醫(yī)療保健看成是一部『產(chǎn)出健康的大機(jī)器』，這機(jī)器包括著許多零件及大小咬合的齒輪組件，由於其和諧的運(yùn)轉(zhuǎn)才輸出最佳產(chǎn)品-- 健康，這和諧的運(yùn)轉(zhuǎn)來自許多軸承、螺絲及潤滑劑。零件、 齒輪是醫(yī)、牙、藥、護(hù)， 軸承、螺絲、潤滑劑是公共衛(wèi)生。,答：公共衛(wèi)生的定義是：組織社區(qū)的力量以維護(hù)及促進(jìn)健康．所以公衛(wèi)系的畢業(yè)同學(xué)必須能以「流行病學(xué)」「生物統(tǒng)計學(xué)」「資料處理－電腦」為工具利用健康有關(guān)

7、的專業(yè)知識，去診斷社區(qū)（團(tuán)隊）的健康問題，進(jìn)而應(yīng)用管理的技術(shù)、策劃、組織各項維護(hù)，促進(jìn)健康的活動，為了達(dá)到這樣的要求，公衛(wèi)系畢業(yè)同學(xué)必須比其他同學(xué)更有團(tuán)隊精神，更具有使命感，更堅忍，走更遠(yuǎn)的路。,問：公衛(wèi)系在軍醫(yī)中該扮演何種角色? (II),答：他們必須紮紮實實從基層的部隊幹起，去體驗軍中有關(guān)保健問題的各個層面，然後經(jīng)由合理的經(jīng)管逐步調(diào)昇參與較高層次的軍醫(yī)行政，進(jìn)而謀求整個軍醫(yī)體系的精進(jìn)。,問：公衛(wèi)系在軍醫(yī)中該扮演何種角色? (III)

8、,公共衛(wèi)生的定義與範(fàn)疇,定義：「公共衛(wèi)生是預(yù)防疾病、延長壽命、促進(jìn)身心健康和效能的科學(xué)與藝術(shù)；經(jīng)由有組織的社區(qū)力量從事環(huán)境衛(wèi)生、傳染病管制、個人衛(wèi)生教育，並組織醫(yī)護(hù)事業(yè)使疾病獲得早期的診斷和預(yù)防的治療；進(jìn)而發(fā)展社會機(jī)構(gòu)，以保証社會上每個人都有足以維持其健康的生活水準(zhǔn)；綜合此種利益，使每位國民都能實現(xiàn)其健康和長壽的天賦權(quán)利?！?（C、E、A、Winslow,1920）「公共衛(wèi)生是對社區(qū)（或政治整體 Community body po

9、litic ）的科學(xué)診斷與治療?！梗‥dwin G. McGavran ,1970）,範(fàn)圍:科學(xué)化的公共衛(wèi)生是治療「政治整體（Community body politic）---包括身體上、心理上、社會上及經(jīng)濟(jì)上的健康與和諧」。面對極復(fù)雜的社會或政治整體---公共衛(wèi)生的病人時，沒有任何一個醫(yī)師一種職業(yè)能具備診斷和治療所需的全部知識和技術(shù)，除醫(yī)學(xué)外亦需要人口學(xué)、社會學(xué)、行政管理學(xué)、生物統(tǒng)計學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、流行病學(xué)、健康教育、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)

10、、電腦資訊、計劃評估．．．等專業(yè)知識。,公共衛(wèi)生的定義與範(fàn)疇,倫理觀點的導(dǎo)入,Webster英文辭典︰ 倫理是個人或一群人的行為原則希伯克拉底斯： 憑良心行醫(yī)以病人的病痛為首要的顧念，不做對病人任何有害的事（do no harm）,窮 理 於 事 物 始 生 之 處研 幾 於 心 意 初 動 之 時,社 會 的 一 種 良 心人 類 社 會 的 行 為 規(guī) 範(fàn),倫理觀點之導(dǎo)入 (續(xù)),Avedis Donahech

11、ain ：「到頭來，醫(yī)療品質(zhì)的奧秘就是愛，如果你愛你的病人，你愛你的工作，你愛你的神，你就會自動自發(fā)的去評估，進(jìn)而改善整個醫(yī)療的過程?！箍傊笧椴∪藸幦∽畲蟮睦妗埂副Ｕ厢t(yī)療品質(zhì)」就是醫(yī)師唯一的任務(wù)，從古至今永恆不變。,後SARS之反思︰哲學(xué)(倫理)是一切科學(xué)之根基﹐而科學(xué)必須立基於正確的思維﹐始能開創(chuàng)和平與美好的人生。唯有個體與群體之價值觀一致﹐個體與群體始能善盡其本分扮演其角色﹐群體所建構(gòu)之社會、國家或甚至地球村才能更美好。對

12、抗SARS是一項嚴(yán)肅的考驗，也是對技術(shù)、組織、人性及價值體系整體峻酷之挑戰(zhàn)。,倫理觀點之導(dǎo)入 (續(xù)),後SARS之反思︰「前事不忘，後事之師」，新興傳染病如SARS的發(fā)生未必全然只帶來破壞，藉由此次的全民危機(jī)總動員，不僅有利於提升民眾的公共衛(wèi)生習(xí)慣和培養(yǎng)疾病防禦意識，亦提高民眾面對突發(fā)事件的心理承受力，以及尊重他人的價值，重建人際間的關(guān)係。更重要的是，此次危機(jī)也提供了一個契機(jī)，去促成政府危機(jī)管理機(jī)制的更臻完善。,倫理觀點之導(dǎo)入 (續(xù))

13、,後SARS之反思︰每一次危機(jī)既包含著導(dǎo)致失敗的根源﹐卻又孕育著成功的種子：發(fā)現(xiàn)、蛻變、培育﹐從而收穫這個潛在的成功機(jī)會。成功者並非因為因應(yīng)危機(jī)而被造就出來的，而是將平常醞釀培育的成功特質(zhì)，在危機(jī)之中漂亮地展現(xiàn)。,倫理觀點之導(dǎo)入 (續(xù)),奶油蛋糕的思維︰活到老嚇到老，服務(wù)反而好︰在不景氣的衝擊下，近年來美國企業(yè)苦思如何用更好的服務(wù)來爭取顧客的忠誠度，於是發(fā)展出來很HOT的新服務(wù)觀念－「非常服務(wù)」。 ( Harvard Busi

14、ness Review 中文版，第19期，April 2019，P.96 ),倫理觀點之導(dǎo)入 (續(xù)),活到老嚇到老，服務(wù)反而好 (續(xù))︰「危機(jī)處理能力」是「非常服務(wù)」的基礎(chǔ)。非常服務(wù)的內(nèi)容像一個奶油蛋糕︰ 蛋糕上層的奶油是「應(yīng)對與態(tài)度」即組織文化。 中層蛋糕本體是「產(chǎn)品的核心價值」 即健康生活與美麗人生; 蛋糕的底座便是「危機(jī)意識與處理」即病人安全體系之建構(gòu)。 唯有這三者皆美，才能符合顧客真正的需求，企業(yè)才能得到忠誠的顧

15、客。 ( Harvard Business Review 中文版，第19期，April 2019，P.96 ),非 常 服 務(wù),應(yīng)對與態(tài)度,,產(chǎn)品的核心價值,危機(jī)意識與處理,,,,倫理觀點之導(dǎo)入 (續(xù)),吸菸相關(guān)的疾病已是比SARS還要嚴(yán)重的世界性流行，每年全球有 400萬人因吸菸相關(guān)而致死，這個數(shù)目字在臺灣為每年18,000人。吸菸是對享有健康人權(quán)的嚴(yán)重破壞，從人權(quán)的觀點來看，菸害不只應(yīng)予防制，更應(yīng)進(jìn)一步終止 ( 無 菸

16、) 。,病人安全的考量—建立安全系統(tǒng)之基本要素,驅(qū)動力 (3Cs)承諾 (Commitment)認(rèn)知 (Cognizance)能力 (Competence)管理機(jī)制 (4Ps)原則 (Principles)政策 (Policies)程序 (Procedures)執(zhí)行 (Practices)兩項要素密不可分,3Cs * 4Ps,1. 原則 及 承諾,建立安全體系人人有責(zé)，不應(yīng)只是風(fēng)險管理小組之責(zé)。高層應(yīng)認(rèn)知部屬將會犯

17、錯，並應(yīng)訓(xùn)練其如何偵測及復(fù)原。 有關(guān)安全方面之議題應(yīng)列為高層會議平常討論之重點，而不應(yīng)在危機(jī)發(fā)生後才進(jìn)行討論。,2. 原則 及 認(rèn)知,高層會議已對過去所犯之錯誤做過詳盡地檢討，而所習(xí)得之教訓(xùn)應(yīng)落實為整體之改革而非局部之修正而已。錯誤發(fā)生後，高層管理者應(yīng)能夠找出失敗之因並改善，而非急於尋找代罪羔羊。有效的風(fēng)險管理關(guān)鍵在於能夠收集分析並發(fā)佈重要訊息。,3. 原則 及 能力,高層管理者對安全採取一前瞻性的立場:找尋一再發(fā)生錯誤之關(guān)鍵

18、消除發(fā)生錯誤之關(guān)鍵因素 腦力激盪可能發(fā)生的新錯誤有哪些定期監(jiān)測發(fā)生錯誤之訊息高層管理者應(yīng)認(rèn)知到管理與糾正組織因素(institutional factors) 較管理短暫的心理狀態(tài)要容易許多。,4. 政策 及 承諾,有關(guān)安全相關(guān)之資訊必須能夠直通上層管理階級。風(fēng)險管理乃是邁向成功之途之必要條件而並非束縛。所有層級之人員皆必須參與有關(guān)安全方面之會議。提供訊息者應(yīng)被獎勵而非被傷害。,5. 政策 及 認(rèn)知,管理者應(yīng)認(rèn)知將結(jié)果與過程

19、之資訊作一連結(jié)，過程之監(jiān)控並非僅僅是偶而為之。組織建立安全意識之文化之前提為建立:通報文化公正文化,6. 政策 及 能力,通報政策:處罰後需有適當(dāng)之補(bǔ)償機(jī)制保持機(jī)密性將資料收集與懲戒性的步驟分開懲戒性政策:對於可接受的行為與不可接受的行為有一 致的看法必須要有同儕參與懲戒程序,7. 程序 及 認(rèn)知,訓(xùn)練部屬承認(rèn)與更正錯誤乃是進(jìn)行程序之基石。一再發(fā)生之錯誤必須回饋至系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)。既定的處理程序並無法包含所有可能發(fā)生

20、的狀況， 因此，必須對現(xiàn)場處理人員進(jìn)行特殊訓(xùn)練。撰寫執(zhí)行計畫書時必須諮詢真正執(zhí)行者之意見。,8. 程序 及 能力,程序必須: 明確 可行 可取得管理者須訓(xùn)練其部屬的層面包括心理與技術(shù)，始能達(dá)到安全與有效的績效。完成任務(wù)所須之知識必須進(jìn)行分享。,9. 執(zhí)行 及 能力,快速、有益且有效地回饋至所學(xué)得之教訓(xùn)及需要採取之行動。聽取及執(zhí)行Bottom-up information 。萬一不幸真的發(fā)生…….責(zé)任歸

21、屬道歉說服病患及受難者此次教訓(xùn)將會減少錯誤再次發(fā)生之機(jī)率。,時 刻 牢 記：不傷害、慈悲、責(zé)任、尊重、公義。,幾 個 值 得 思 考 的 問 題,“ 重大研究的發(fā)展已經(jīng)顯示人類不僅能改變自己的生活，同時更能進(jìn)一步改變他自己，這個重大的趨勢，已經(jīng)在我們這一代開始，爭議與反對也許會稍微改變這個趨勢的發(fā)展走向，但終將無法阻擋這個潮流?！?疾病篩選,納入週期性健康檢查的標(biāo)準(zhǔn)所要篩選的疾病對人類健康有重大影響與高的盛行率或發(fā)生率必須有

22、適當(dāng)?shù)暮Y檢方法必須有中止病程進(jìn)行的治療方法此篩檢方法能被民眾接受,並兼顧衛(wèi)生教育、經(jīng)營管理、成本效益、醫(yī)學(xué)倫理與法令政策的配合,生命的開始人工授精與試管嬰兒墮胎安寧死 (腦死之判定)人體試驗 (HSP)人體器官移植愛滋病與生命倫理,人類遺傳學(xué)之倫理問題遺傳服務(wù)應(yīng)公平有效地提供給需要的人應(yīng)尊重並保護(hù)個人及父母做選擇的權(quán)利當(dāng)家族其他成員亦具有遺傳上之危險性時,應(yīng)如何考慮隱私權(quán)的問題對於第三團(tuán)體應(yīng)保護(hù)個人的隱私權(quán),

23、人類遺傳學(xué)之倫理問題應(yīng)充分告知相關(guān)之臨床訊息必須因直接關(guān)係到胎兒或母親健康的理由才能施行產(chǎn)前診斷是否接受遺傳服務(wù)必須是基於當(dāng)事人之自願必須強(qiáng)調(diào)遺傳諮詢之非強(qiáng)制性原則基因治療,21世紀(jì)所面臨之醫(yī)學(xué)倫理難題生育科技的進(jìn)步,所帶來的醫(yī)學(xué)倫理問題生命何時開始優(yōu)生學(xué)以改進(jìn)人類的品種複製人所帶來的倫理問題隱私權(quán)的保護(hù)有限資源無限的需求人之異於猿猴的基因組研究,社會倫理Collective freedom, indivi

24、dual responsibility（社會自由，個人責(zé)任）全民健保是防止個人(或家庭)因獲得必須的醫(yī)療照顧而產(chǎn)生個人(或家庭)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的一種社會安全制度公正原則和醫(yī)療資源分配,Efficient Utilization of Health Resources,Effectiveness,Acceptability,Accessibility,Availability,Resource Integration & Netwo

25、rk,健康體系再造之探索,,,,,,,,生理之平衡,生物因素,健 康,生活方式,飲食習(xí)慣,醫(yī)療保健服務(wù),環(huán)境因素,精神,次級預(yù)防,初 級 預(yù) 防,社會,物理,休閒活動,老化,遺傳,三 級 預(yù) 防,,影響健康的變數(shù),北 美 洲 高 成 長 價 值 提 昇 者,,,健康的生產(chǎn)流程圖,,醫(yī)療體系,,,,,藥物,醫(yī)療專業(yè)人員,醫(yī)療器材,醫(yī)療科技,,,,顧客滿意度,員工滿意度,,健康,,環(huán)境,生活型態(tài),生物因素,,醫(yī)療服務(wù),,,

26、,,,？,？,？,？ ？,？,體系運(yùn)作健康體系是以全民健保為基礎(chǔ)，透過財務(wù)機(jī)制追求全民健康的體系作為：,醫(yī) 療 保 健 不僅是技術(shù)的整合，而且是一種組織的運(yùn)作。醫(yī)療保健的目標(biāo)和優(yōu)先次序的訂定，須以社會福祇為依歸。醫(yī)學(xué)知識必須有效的轉(zhuǎn)化為實際行動，否則醫(yī)學(xué)徒成為『精英導(dǎo)向，對社區(qū)健康的維護(hù)缺乏實效。成 功 的醫(yī)療保健須視其對整體社會的貢獻(xiàn)，而不單以科學(xué)的精緻或初期的成功取勝。唯有根植於社會和人民的權(quán)利之上，生物醫(yī)學(xué)的進(jìn)步才能對社會

27、祥和及醫(yī)學(xué)人性化產(chǎn)生具體作為。,綜之：,F (財務(wù)機(jī)制) + IHDS (整合醫(yī)療保健遞送體系) + H (健康)建立三段五級不同醫(yī)療保健次體系功能互補(bǔ)作為之機(jī)制體系整合是臺灣的競爭優(yōu)勢,世界衛(wèi)生組織暨哈佛大學(xué)蕭慶倫等多位學(xué)者提出健康體系係為「達(dá)到六大目標(biāo)的手段」之概念，亦即達(dá)到「民眾健康」、「使民眾免於因病而造成之財務(wù)風(fēng)險」、以及「民眾滿意度」在水平(absolute level)與分布(distribution)兩構(gòu)面上皆能完善

28、之目標(biāo)。此六大目標(biāo)乃與尊重生命、豐富生命，最後以提昇生命素質(zhì)為依歸，如此一來可促使健康體系得以在全國社會經(jīng)濟(jì)建設(shè)的運(yùn)作體系中，與其他體系結(jié)合為一，自然而然地可進(jìn)而提昇「經(jīng)濟(jì)福利淨(jìng)值」(Net Economic Welfare)。,建構(gòu)健康體系之基本理念應(yīng)以提昇生命(或人生)品質(zhì)為依歸，而非僅僅著重於生存的品質(zhì)或生活的品質(zhì)而已。在此論及生命的品質(zhì)之所以不同於生存或生活的品質(zhì)，實際上在於生命的品質(zhì)除了包含人類生存方面的物質(zhì)獲取以及人類生活方

29、面的主觀感受外，還涵括人類的觀念、思維方式、智慧以及理念，而此一概念不僅與世界衛(wèi)生組織對健康之定義相契合，亦與公共衛(wèi)生「三段五級」的概念不謀而合。世界衛(wèi)生組織所強(qiáng)調(diào)之身體、心理與社會三層面完整健全的狀態(tài)分別意涵生存品質(zhì)、生活品質(zhì)與心靈生命品質(zhì)。,健康體系再造四大方向：第一、以民眾為中心，建立以社區(qū)層次為基礎(chǔ)之「健康管理」機(jī)制，滿足民眾對健康的需求。 為能落實以人為本之健康體系，應(yīng)針對個人之健康狀態(tài)，規(guī)劃具廣度之健康照護(hù)。臺灣未來可

30、透過衛(wèi)生所組織與功能之改造，賦予衛(wèi)生所公共衛(wèi)生護(hù)士扮演健康層次與疾病層次之健康諮詢與居家照護(hù)管理之角色，並輔以適當(dāng)之科技，以有效控管慢性疾病。,健康體系再造四大方向：第二、以政府建構(gòu)之開放性對話與溝通平臺為體，透過提供有效及良好之財務(wù)誘因，整合健康及醫(yī)療服務(wù)遞送體系。 為尋求能以有效及符合經(jīng)濟(jì)效益之方式運(yùn)用醫(yī)療資源，政府應(yīng)適時介入以建立個人或團(tuán)隊間之溝通管道，促進(jìn)垂直策略性聯(lián)盟以逐步整合專業(yè)之健康及醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊，其加乘作用將提昇民

31、眾健康及照護(hù)品質(zhì)，並達(dá)到提供民眾具深度的健康服務(wù)之目標(biāo)。,健康體系再造四大方向：第三、以國家社會整體再造為目標(biāo)，協(xié)調(diào)與促進(jìn)各層面與各種體系間之整合，立意在於提昇國家整體資源運(yùn)用之效率與效益，並創(chuàng)造最大價值。 任何體系再造並不能單靠其單一體系之運(yùn)作與改變而達(dá)到社會國家整體福利最大化之目標(biāo)，因此，必須藉由各體系間有組織之運(yùn)作與整合，始能為人民創(chuàng)造最大之福祉。,健康體系再造是國家發(fā)展過程中的衍生作為 – 進(jìn)步的門檻,人口轉(zhuǎn)型流行病學(xué)轉(zhuǎn)型

32、政治轉(zhuǎn)型經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型限閥 (Threshold)之建構(gòu),Transformation(Investing in Health R &D),GNP ?(Gross National Product),NEW(身、心、靈、社會) ? ( Net Economics Welfare),Health and National Development and Advancement,Selections, Com

33、binations and Interactions of Inputs,Improving Quality of Life,,,,,,,,,,,,,,,Economics,Education,Defense,Social,Security,Others,,,Health System reform within the context of national developmental transition,健康體系再造是國家發(fā)展過程

34、中的衍生作為--進(jìn)步的門檻 限閾(Threshold)的建構(gòu) 資源整合 ( 人、財、物、服務(wù) ) 尋根 ( 個人健康管理 ) Primary Prevention 健康臺灣 (E-Taiwan),健康體系再造四大方向： 第四、以國際觀全球化的角度審視健康體系，以契合整體人類健康與未來永續(xù)發(fā)展的不可分割性。開拓衛(wèi)生政策之國際觀，掌握與促進(jìn)資訊之交流。全球化之結(jié)果已將各國或民族間連結(jié)成一網(wǎng)絡(luò)

35、式的全球共同體，單一國家雖有其政策的優(yōu)先順序目標(biāo)，惟面臨重大健康危機(jī)時，應(yīng)秉持著提升整體人類健康的理念，加入國際社會，群力發(fā)揮「生命共同體」之精神並吸取與分享經(jīng)驗，建立互信互賴之機(jī)制，共同化危機(jī)於無形。,防疫政策,衛(wèi)生政策,外來資金設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu),因社經(jīng)因素改變生活型態(tài),醫(yī)療管理體系的引進(jìn),菸酒進(jìn)口及稅制,食品衛(wèi)生,醫(yī)事人力的認(rèn)證(承認(rèn)大陸醫(yī)師資格),醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn),,,,,,,,,問 題,預(yù)期現(xiàn)象,因應(yīng)對策,加入WTO是否影響醫(yī)

36、療供需失衡?,醫(yī)療管理顧問公司增加,國外醫(yī)療保險業(yè)者投入本國市場,國外財團(tuán)法人至本國設(shè)立醫(yī)療院所,醫(yī)療人力是否會流動,誘導(dǎo)民眾對補(bǔ)充姓醫(yī)療的需求,福利角色減弱,營利色彩濃厚,產(chǎn)生過度飽和的市場跡象,對大陸中、西醫(yī)師的承認(rèn)議題,對醫(yī)療品質(zhì)及醫(yī)事人力的控制,開放市場自由競爭，但應(yīng)避免醫(yī)療資源過度濫用,追求社會公平正義，注重弱勢族群權(quán)益,確認(rèn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之角色與定位,研究“需求”計算基礎(chǔ)，與床數(shù)、院所數(shù)控管結(jié)合,與教育部研議大陸學(xué)歷之認(rèn)定辦法

37、,分別探討醫(yī)療市場及民眾對醫(yī)事人力需求，及早因應(yīng),,,,,,,,,,,,,,,,,體系再造之具體落實,醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)之體系觀點,醫(yī)療品質(zhì)是以「實證醫(yī)學(xué)」為基礎(chǔ),消費(fèi)者(病人)之價值為導(dǎo)向之技術(shù)整合及組織運(yùn)作的體系觀念,而非單純的臨床概念,所以「醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)」的要求必須奠基於組織價值體系(即組織文化)之建立,進(jìn)而延伸出整體品質(zhì)管理(TQM)之策略作為,並達(dá)到安全、有效(效果與效率)、病人中心、適時及公平的目標(biāo) 。(奶油蛋糕的思維),我們的核

38、心價值,民眾,,初級預(yù)防,,,安 全病人中心有 效公 平公 正適 時,,,,,,,,,,,,基層醫(yī)療保健,,,,,,,,永續(xù)機(jī)制之建構(gòu),全民健康從一個體系整合模式圖思考二十一世紀(jì)的衛(wèi)生政策議題,健康管理,我們的核心價值,醫(yī)病關(guān)係 (病人中心)醫(yī)病關(guān)係是醫(yī)學(xué)倫理的中心，也可以說是醫(yī)學(xué)倫理的舞臺,A- Activity / Passivity D- Patient

39、as Primary ProviderB- Guidance / Cooperation E- Self CareC- Mutual Participation,我們的核心價值,Bioethics is Love of Life --- Darry R.J. Macer署長的理念 --- 投資健康,珍惜生命,生存的品質(zhì)：指人們獲取物質(zhì)生活的豐富程度，人們腦力與體力緊張的程度，以及人們獲得閒暇時間的多少。 生活

40、的品質(zhì)：指人們對生存狀況的滿意程度，對人生過程感覺到的幸福，舒心與順暢，它往往與人之主觀感受、文化素養(yǎng)及社會發(fā)展?fàn)顟B(tài)有關(guān)。生命(人生)的品質(zhì)：除了包含有人生存方面的物質(zhì)獲取，人生活方面的主觀感受之外，還涵括人的觀念、思維方式，智慧與理念。,三個概念 健康生活美麗人生,,,,,生存的品質(zhì),生活的品質(zhì),生命的品質(zhì),,體系建構(gòu),,,Input,,Output,全民均健及其衍生之永續(xù)價值,珍愛生命的全民均健,Fe

41、edback,,Process,這些核心價值是引導(dǎo)及整合我們對衛(wèi)生科技發(fā)展的想法、作法及產(chǎn)生卓越績效的關(guān)鍵基石。,策略作為,一、驅(qū)動因素 (Drivers) 二、策略與目標(biāo) (Strategy and Goals)策略特點 (Strategic Differentiation)組織目標(biāo) (Organizational Goal),願 景 Vision,使 命 Mission,價值觀 Value,,,,策略釐清過程（S

42、trategic Articulation Road Map）,,三、流程、行動與指標(biāo) (Process and Activity/ Indicator)關(guān)鍵流程 (Critical Processes)關(guān)鍵績效指標(biāo) (Key Performance Indicators),,策略釐清過程 (續(xù))（Strategic Articulation Road Map）,我們現(xiàn)在要釐清的是…..,,,,,,,,,,,,,

43、,願景 Vision,使命 Mission,價值觀 Values,驅(qū)動因素Drivers,策略特點StrategicDifferentiators,組織目標(biāo)Organizational Goals,關(guān)鍵流程Critical Processes,關(guān)鍵績效指標(biāo)Key Performance Indicators,策略釐清過程 Strategic Articulation Road Map,,,,,,,,,,願景 Vision

44、,使命 Mission,價值觀 Values,驅(qū)動因素Drivers,策略特點StrategicDifferentiators,組織目標(biāo)Organizational Goals,關(guān)鍵流程Critical Processes,關(guān)鍵績效指標(biāo)Key Performance Indicators,,,Drivers,Strategy & Goals,Process & Activity/ Indicator,策略

45、釐清過程(釋例)某國際性家電用品公司臺灣分公司,願景 Vision 使命 Mission 價值觀 Values驅(qū)動因素Drivers 策略特點StrategicDifferentiators 組織目標(biāo)OrganizationalGoals關(guān)鍵流程Critical Processes關(guān)鍵績效指標(biāo)Key PerformanceIndicators

46、,成為全球家電用品市場之領(lǐng)導(dǎo)者,提供最高品質(zhì)家庭最舒適的家電用品選擇,滿足顧客善盡社會責(zé)任尊重待人,專注於顧客滿意度之提升,發(fā)展新銷售網(wǎng)路,持續(xù)推展高品質(zhì)產(chǎn)品,銷售人員專業(yè)訓(xùn)練,建立創(chuàng)新的售後服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),將平均維修期間減少至3天,將新產(chǎn)品之第一年維修需求降低至2%,通路開發(fā),新銷售通路銷貨量達(dá)總營業(yè)額之15%,提高20個百分點的顧客滿意度,訓(xùn)練課程參與人數(shù),品質(zhì)控制流程,顧客滿意度,售後維修服務(wù),新通路點數(shù),新通路鋪貨量,新產(chǎn)品維

47、修率,新產(chǎn)品瑕疵率,維修時間,,,合理程序,“有成效的領(lǐng)導(dǎo)人會以個人立場關(guān)心員工的長期發(fā)展，他們運(yùn)用機(jī)智和其他技巧，鼓勵員工贏得最佳成就。這非關(guān)和善(Nice)或是體恤(Understanding) ---- 而是汲取個人原動力，以推展整個組織的目標(biāo)?！?合理程序 （續(xù)）,對於急需由生產(chǎn)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)為知識經(jīng)濟(jì)（價值來自創(chuàng)新與創(chuàng)意）的公司（機(jī)構(gòu)）來說，合理程序變成一個極主要的管理工具。當(dāng)程序合理時，個人最有可能不計輸贏地信任並志願與體制合作。

48、「接觸參予、解釋清楚、期望明確」是合理程序的基石。,對於不合理程序所帶來的羞辱，人們不只要求公平正義，還要求懲罰與報復(fù)。合理程序探討了傳統(tǒng)管理學(xué)未碰觸到的人類心理層次，但只要實施合理程序，每家公司(機(jī)構(gòu))都可以建立員工互信及責(zé)任，這兩者又產(chǎn)生志願合作，志願合作驅(qū)動工作表現(xiàn)，促使人們願意加倍努力，分享知識，運(yùn)用創(chuàng)造力。要建立一個成功的組織，必須以責(zé)任取代權(quán)力。,合理程序（續(xù)）,工作表現(xiàn)的兩條互補(bǔ)途徑,傳統(tǒng)手段,管理工具,態(tài)度,行為,

49、績效表現(xiàn),,,,,,,合理程序,接觸參與 解釋 預(yù)期明確,信任與責(zé)任(我覺得受重視),志願合作(犧牲奉獻(xiàn)),超出預(yù)期 (自動自發(fā)),,,,,,,,,,,,,正視自己真正想要的 --- 體系理念 (核心價值)體系理念之基本要務(wù)在建立「組織文化」?！溉恕故墙M織最重要的資源,而主宰組織內(nèi)「人」能生生不息地運(yùn)作的動力,則是上下一致共同遵循的價值體系－組織文化。組織文化不只是一個組織的共同大目標(biāo),也包含了一些小細(xì)節(jié),組織文化是一種員工都清

50、楚的「行為準(zhǔn)則」,這些大目標(biāo)、小細(xì)節(jié)都是組織整體運(yùn)作、管理要去積極作為的內(nèi)涵。這些行為準(zhǔn)則告訴全體工作人員，「我們是什麼樣的組織」,也提出大家努力工作背後的真正意義與理想。,體系建構(gòu)之落實作為我們要把傳統(tǒng)的策略規(guī)劃方式,改變?yōu)椤覆呗孕怨芾怼?把規(guī)劃和策略的執(zhí)行,資本(資源或預(yù)算)的分配,相互搭配,我們從顧客出發(fā),熱切的擁抱辯論。策略必須統(tǒng)合所有選擇,使他們成為相輔相成的系統(tǒng)。,每一位醫(yī)師的身上必先有足夠的關(guān)懷別人的細(xì)胞與習(xí)性，這種藏匿

51、在心底與細(xì)胞質(zhì)裡的關(guān)懷，要能在面對病人的病況時立刻能反射性地浮現(xiàn)檯面，進(jìn)而成為一個決斷(decision)而移為解救的行動。使倫理思考日常化及生活化，將倫理思考內(nèi)化為醫(yī)療行為的一部份。醫(yī)師必須將科技與倫理結(jié)合起來，建立新的價值觀，經(jīng)由臨床醫(yī)學(xué)、社會科學(xué)、人文學(xué)來檢視科學(xué)進(jìn)步帶來的道德兩難抉擇，提昇整體性科學(xué)應(yīng)用的能力，為病人施予有效的、人性化的醫(yī)療照護(hù)。,人的健康與生命權(quán)只有在無菸的環(huán)境中才能受到維護(hù)與保障，因此菸害防治應(yīng)屬於人權(quán)的範(fàn)圍

52、，當(dāng)人權(quán)與菸害防治結(jié)合在一起 就能建立對抗菸害的新機(jī)制。 (R.Kagan, C.P.Wen, R.Peterson 2019),建構(gòu)組織文化、攀登高峰追 求 卓 越、創(chuàng) 造 價 值締 結(jié) 永 恆 （核心價值）,願景 任務(wù) 價值,,,七 經(jīng)營績效 程)管理六 過程(製程或流 與管理五 資訊策略、應(yīng)用 管理四 人力資源與

53、知識 三 顧客與市場發(fā)展二 創(chuàng)新與策略管理 理念一 領(lǐng)導(dǎo)能力與經(jīng)營,,顧 客 關(guān) 係 管 理(醫(yī) 病 關(guān) 係 管 理),成 本,品 質(zhì),可 近,,永續(xù)經(jīng)營的邏輯機(jī)制,針對目標(biāo)顧客需要 設(shè)計及提供服務(wù),,,,,,,,留存率 重複購買 推薦他人購買,,,員工留存率,員工生產(chǎn)力,,,,,,,,顧客忠誠度,,,,,,,,,,營運(yùn)策略與服務(wù)系統(tǒng),,員工滿意度,外部服務(wù)品質(zhì),內(nèi)部服務(wù)品質(zhì),顧客滿

54、意度,獲利率,營收成長,,,永 續(xù) 經(jīng) 營,,組織遠(yuǎn)景 組織文化 工作場所設(shè)計 工作設(shè)計 員工甄選及發(fā)展 員工獎酬及肯定 服務(wù)顧客之工具,,,,結(jié)盟(策略聯(lián)盟),服務(wù)理念 : 為顧客提高價值,醫(yī)療服務(wù)體系再造 Making change possible,CARE SYSTEM,Supportive payment and regulatory environment,Organizations tha

55、t facilitate the work of patient-centered teams,High performing patient-centered teams,Outcomes SafeEffectiveEfficientPersonalizedTimelyEquitable,REDESIGN IMPERATIVES: SIX CHALLENGES Redesigned care processes Eff

56、ective use of information technologies Knowledge and skills management Development of effective teams Coordination of care across patient conditions, services, and settings over time Use of performance and outcom

57、e measurement for continuous quality improvement and accountability,,,,,,,,,系 統(tǒng) 再 造 之 契 機(jī),微小改變,大幅度改變,有效,最佳,世界級水平,,改 進(jìn) 幅 度,,改變幅度,醫(yī)療遞送體系再造,網(wǎng)絡(luò)再造,多重過程,單一過程或服務(wù),組織改造,簡化過程及重新設(shè)計,系統(tǒng)重新設(shè)計,蛻變,,建構(gòu)完整之層級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之遞送體系 --- 三段五級功能之互補(bǔ)及醫(yī)療衛(wèi)

58、生體系整合機(jī)制之建立,,結(jié)盟—善用策略聯(lián)盟,垂直及水平整合各部門醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立互補(bǔ)機(jī)制，以降低成本，提昇品質(zhì)，增進(jìn)健康過度投資的大型醫(yī)院固定成本將會越來越大，終將龐大到難以獨(dú)自負(fù)擔(dān)的地步，在這種環(huán)境中，提高固定成本的邊際貢獻(xiàn)是經(jīng)營策略的基礎(chǔ),選擇共同營運(yùn)的合作模式投入最佳的管理幹部與人員讓你的人輪調(diào)參與將改善列為永遠(yuǎn)的聯(lián)盟目標(biāo),結(jié)盟—善用策略聯(lián)盟(續(xù)),為顧客提高價值,永續(xù)經(jīng)營的目標(biāo)不再是增加利潤額(即三比主義：和上一年比、

59、和其他企業(yè)比、和預(yù)算比)而是要能提昇具有外延性、持續(xù)性及好感度的利潤品質(zhì),品質(zhì) 0 1 價值= x ( ) 成本 健康光帶,,健康光帶 健康程度 1 0健康情形 病前期

60、 致 病 期 殘 障 發(fā)病 死亡預(yù)防層次 初期預(yù)防 次期預(yù)防 終期預(yù)防服務(wù)類別 公共衛(wèi)生服務(wù) 醫(yī) 療 服 務(wù),,,,,,,,,,,,,,,,組織變革,,任何『進(jìn)步』的過程，必經(jīng)『改變』，『改變』卻不一定導(dǎo)致

61、『進(jìn)步』。如何在『改變』中帶給機(jī)構(gòu)『進(jìn)步』、社會『安寧』、人類『福祉』，值得省思 。,,組織興衰與活化,探討組織興衰與變革的課題時,應(yīng)深刻思考組織的本質(zhì)。一般而言，任何組織均包含兩種屬性:一為經(jīng)濟(jì)屬性(功能體)、一為社會屬性(共同體)。就企業(yè)組織而言，其經(jīng)濟(jì)屬性是指企業(yè)能夠以最有效率的方式創(chuàng)造出產(chǎn)品或服務(wù)，滿足社會所需要的價值，否則在其他同業(yè)的競爭下，會遭到顧客與市場的淘汰。換言之，企業(yè)存在的正當(dāng)性是因為它能夠以最少的成本，讓社會增

62、加最大的價值;如何讓企業(yè)的運(yùn)作發(fā)揮到這樣的效果，便成為組織設(shè)計基本的思考邏輯。,除了經(jīng)濟(jì)屬性外，不能忽略組織的另一個屬性 --- 社會屬性。我們應(yīng)注意到組織的存在不僅是其具有經(jīng)濟(jì)功能，同時它還是活生生的一群人的結(jié)合體，每一位成員都是有血有肉，有著喜.怒.哀.樂的「人」。他們參與組織時都有一些特定的目的，而彼此的偏好.目的並不相同，和組織成立時的宗旨亦常有出入，如何讓這群人相處共事是一項非常重要的課題，換言之，從社會層面思考組織存在的關(guān)鍵

63、應(yīng)該是能否妥善與成熟處理組織的文化象徵與權(quán)力分配，讓每一位成員均感到認(rèn)同與滿意。大組織從生至死，由大而強(qiáng)的兩個重要觀念:「功能體的共同體化」及「從利潤額到利潤質(zhì)」;前者是組織步向衰敗的致命毒瘤，後者是企業(yè)永續(xù)經(jīng)營的泉源活水。,組織興衰與活化（續(xù)）,組織興衰與活化（續(xù)）,大組織成員,一旦為了達(dá)成共同的目的，維護(hù)共同命運(yùn)，會將求新求變的功能體組織導(dǎo)向僵化封閉的共同體，再加上過度適應(yīng)環(huán)境及沈緬於過去成功的經(jīng)驗中，背負(fù)人事包袱的大組織，必將走上

64、減亡之路，如欲掙脫困境，必當(dāng)從解構(gòu)組織結(jié)構(gòu)，改造組織體質(zhì)下手，而未來的組織欲立於不敗之境，則更須強(qiáng)化組織達(dá)成目的的能力。所謂的目標(biāo),也不再是增加企業(yè)的利潤額(即三比主義: 和上一年比、和其他公司比、和預(yù)算比)，而是要能提提升具有外延性、持續(xù)性及好感度的利潤品質(zhì)。,組織發(fā)展,組織發(fā)展 (Organization Development 簡稱 OD)是一種有計畫的變更過程，其中涉及為了構(gòu)建更有效能的組織而設(shè)計的行為科學(xué)技術(shù)。它的重點是創(chuàng)建一

65、個心智開放、有彈性的組織；這個組織能接受「更變」(Change)，其中的成員也能認(rèn)同變更的需要，並且據(jù)之採取行動。,求變 ---- 組織發(fā)展,,,Time 時間,Cycle,,,Low 低,High 高,Uncertainty and stress不定與壓力,Need to problem solve解決問題的需要,Political 政治的/權(quán)力的/組織的,Technical技術(shù)的,Cultural文化的/價值的,,,,,,

66、,週期,Area in need of change 需 要 改 變 的 層 面,,,,,,,,,,,,,,,Red areas indicate major impact expected from a particular trigger紅色的部分表示可以造成影響的啟動點,Cultural文化的/價值的,Technical技術(shù)的,Political政治的/權(quán)力的/組織的,,,,Environmental change

67、s環(huán)境的改變,Technological changes技術(shù)的改變,Shifts in agreement over goals目標(biāo)共識的調(diào)整,Shifts in agreement over means of work工作方法共識的調(diào)整,Changes in people人之改變,,,,,,面對未來之一些思維,目 標(biāo),營 運(yùn),狀 況,成 效,,,,,,,共同願景自我超越改善心智模式團(tuán)體學(xué)習(xí)系統(tǒng)思考,1a. 組織的

68、策略性計畫,1b. 戰(zhàn)略性計畫,2. 單位目標(biāo)和改進(jìn)計畫,3. 個別管理人員的:主要成效領(lǐng)域改進(jìn)計畫,4. 個別的檢討和控制,,,,,,努力打造組織（企業(yè)）未來並追求卓越,1.變化過程的三個時期慣性期(The Inertia Period，從現(xiàn)在起算五年)選擇期(The Choice Period，從現(xiàn)在起算五年到十年)不定期(The Uncertainty Period，二十年以後),未來之不斷挑戰(zhàn)：未來變化過程的三個時期及