mri對胎兒顱腦檢查的作用和臨床意義

1、MRI對胎兒顱腦檢查的作用和臨床意義,,,我國每年出生人口中5％為先天缺陷兒，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形占1/4，嚴(yán)重影響了我國人口素質(zhì)提高胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形的檢出率及其早期診斷對于優(yōu)生優(yōu)育、提高人口素質(zhì)有重要意義,一、背景,常規(guī)超聲檢查,如何提高？如何早期診斷？傳統(tǒng)檢查方法－－超 聲（US）新興檢查方法－－磁共振成像（MRI）,,背景,二、胎兒磁共振檢查的優(yōu)點(diǎn)：,多方位成像，觀察視野大具有良好的軟組織對比沒有電離

2、輻射適合一些特殊病人：孕晚期，羊水過少快速成像技術(shù)的應(yīng)用，限制了運(yùn)動偽影提高了成像質(zhì)量與操作人員技術(shù)相關(guān)性較小,臍帶繞頸,,選用相控陣體部表面線圈采集信號掃描方案包括：（1）母體腹部盆腔無角度橫斷、冠狀、矢狀三個方位成像，用以判斷胎兒相對母體的體位（胎位），一般用快速T2加權(quán)序列，層厚6mm，層間隔0.6mm（2）以上述胎位為準(zhǔn)，調(diào)整MR成像角度，行胎頭三方位成像,三、MR檢查方法,MRI技術(shù),T2WI: HASTE

3、 & SSFSE (SE) True FISP & FIESTA (GRE)TIWI: FLASH (出血，鈣化，胼胝體)增強(qiáng)：Gd-DTPA能通過胎盤，不推薦使用NEW: DWI （缺血） f MRI（視聽覺反射） MRS（肝臟、心臟、腦的代謝產(chǎn)物）,T1WI,T2WI

4、,T2WI,大視野 多角度 冠狀位 矢狀位 橫斷位,T1WI,

5、橫斷位 冠狀位 矢狀位,四、胎兒磁共振成像的臨床應(yīng)用：,1、觀察正常胎兒發(fā)育2、對超聲懷疑的畸形進(jìn)一步診斷 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) ……3、隨訪,應(yīng)用一：CNS

6、,（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育過程,背側(cè)及腹側(cè)誘導(dǎo)形成胚胎神經(jīng)管 大腦胚胎模型：(A)生殖基質(zhì)層; （B）中間區(qū); （C）邊緣層 神經(jīng)細(xì)胞增殖 神經(jīng)元移行 神經(jīng)細(xì)胞組建及髓鞘形成,磁共振成像可以觀察胎腦的正常發(fā)育：,神經(jīng)元移行腦溝、腦回形成（判斷發(fā)育情況）腦室大小髓鞘的形成（判斷發(fā)育、成熟度）,（1）神經(jīng)元移行,定義：神經(jīng)母細(xì)胞從腦室周圍基質(zhì)－腦表面，

7、形成灰質(zhì)時間：6－24周MRI表現(xiàn)：3層－5層（T1WI） 消失：>28周（形成白質(zhì)、灰質(zhì)）信號 ：細(xì)胞致密/結(jié)合水比例,纖維未髓 鞘化,,神經(jīng)元移行,腦室周圍開始沿膠質(zhì)細(xì)胞纖維向軟腦膜方向 MR－T1WI可見到3－5層結(jié)構(gòu) 高信號生殖基質(zhì)帶帶狀低信號深部白質(zhì)區(qū) 高信號移行區(qū)，連續(xù)或不連續(xù)（有時可見）帶狀低信號皮層下白質(zhì)區(qū)最外圍高信號皮質(zhì)板和邊緣層,中晚期孕周胎腦多呈3層結(jié)構(gòu),（2）

8、腦溝、腦回形成,時間：24周開始出現(xiàn)順序：腦溝－腦回腦溝：外側(cè)裂－頂枕裂－中央溝腦回：后 前（枕葉－頂葉－額葉）,,Time: 15w-17w-19w-21w-22w-24w-26w-28w,24W 頂枕裂,,28W 中央溝,（3）髓鞘形成,時間：20周開始信號：高信號（脂質(zhì) T1WI高信號）順序：脊髓－腦 尾端－頭端 感覺－運(yùn)動 背側(cè)－腹側(cè)

9、 中心—周圍髓鞘過程在胎兒階段并沒有完成，出生2歲后接近成人。在顯示腦發(fā)育方面，MRI優(yōu)于US, MRI是唯一能顯示胎兒在子宮內(nèi)髓鞘形成過程的技術(shù)。,白質(zhì)尚未髓鞘化，T2WI呈稍高信號,（二）胎腦MR正常解剖,雙側(cè)大腦半球、小腦、腦室、腦池和腦干等結(jié)構(gòu)均可清晰顯示隨著胎齡的成熟，妊娠晚期,正常胎兒的腦溝及各腦葉腦組織各葉分界更清楚。腦灰白質(zhì)及大腦的

10、髓鞘化與新生兒相似 Special：1.透明隔腔存在2.腦室生理擴(kuò)大（至25周）,可清晰顯示腦溝、腦裂、腦回,孕34周 組織分辨率高,30580 胎兒36周,腦室系統(tǒng),中晚期孕周后的胎腦分部：,中央部：大腦腳，丘腦，基底節(jié)，腦干， 小腦蚓部，周圍部：皮層及皮層下白質(zhì)中間部：介于兩者之間,胎腦分部：,中央部 中間部

11、 周圍部,,,,（三）CNS畸形,腦室擴(kuò)大：最常見胼胝體發(fā)育

12、異常后顱窩病變: 各種畸形及后顱窩病變皮層發(fā)育異常: 腦溝、腦回異常蛛網(wǎng)膜囊腫透明隔囊腫其它：出血、鈣化,（1）腦室擴(kuò)大,診斷標(biāo)準(zhǔn)：橫斷面腦室最大橫徑線> 10mm病因：神經(jīng)管缺如，胼胝體發(fā)育不良， Dandy－Walker綜合癥，前腦無裂畸形， 皮層畸形，顱內(nèi)血腫等預(yù)后：單純性者明顯好于合并其它畸形,左側(cè)側(cè)腦室單純性擴(kuò)張,單純腦室擴(kuò)大,,M R 還可評價胎兒皮層發(fā)育，

13、由于部分腦室擴(kuò)大影響胎兒皮層發(fā)育，而是否合并皮層發(fā)育遲緩，其預(yù)后是不同的。因此，對于超聲發(fā)現(xiàn)有腦室擴(kuò)張和腦積水的胎兒是很有必要再行M R I檢查的。,MR診斷胎兒腦室擴(kuò)大中的優(yōu)勢,胼胝體發(fā)育：胚胎第6—7周時開始， 從前到后的順序，前連合最先形成，以后是胼胝體膝部、體部、壓部和胼胝體嘴。發(fā)育異常：未發(fā)育、 部分發(fā)育不全、畸形發(fā)育多合并其它畸形,（2）胼胝體發(fā)育不全(ACC),診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),直接征象：胼胝體部分/全部缺如（矢

14、、冠狀位顯示較好）間接征象：1）側(cè)腦室前角、體部向外展開，雙側(cè)腦室呈平行狀；2）后角擴(kuò)張（≥10mm），側(cè)腦室呈“淚滴狀”3）第三腦室擴(kuò)張并上移；4）透明隔腔消失；5）扣帶回消失，其上方腦溝回呈“放射狀”,胼胝體 (12-18W),,正常胼胝體,正常發(fā)育從前到后（除胼胝體嘴）,女，29歲，孕27+周，胼胝體發(fā)育不全（體、壓部缺如） 矢狀位 冠狀位

15、 橫斷位,出生后,,,,B超,女，25歲，孕36+周，胼胝體發(fā)育不全（體、壓部） 胼胝體壓部及

16、 上方扣帶回缺如 “淚滴狀”側(cè)腦室 左側(cè)脈絡(luò)膜囊腫,,,尸體解剖標(biāo)本,女，26歲，孕32+周，胼胝體發(fā)育不全（體、壓部缺如）

17、 胼胝體部分缺如 透明隔腔消失

18、“淚滴狀”側(cè)腦室 腦室不對稱擴(kuò)大,出生后,,,,B超,ACC占中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形發(fā)生率約0.3～0.7％臨床癥狀和出生后的生存質(zhì)量，主要取決于病因及合并的其它畸形。如合并染色體異常，生存質(zhì)量最差；合并其它畸形，預(yù)后不良；單純胼胝體缺如，生存質(zhì)量較好,臨床,（3）后顱窩病變,Dandy－Walker綜合癥： 典型D－W，

19、D－W變異，枕大池擴(kuò)大蛛網(wǎng)膜囊腫Chiari畸形,Dandy-Walker綜合征,是一組原因末明的后腦畸形包括：小腦蚓部發(fā)育不全或不發(fā)育巨大后顱窩囊腫與擴(kuò)大的四腦室相通腦積水 認(rèn)為是在胚胎期正中孔閉鎖和兩側(cè)孔發(fā)育不良引起四腦室囊樣擴(kuò)張和繼發(fā)梗阻性腦積水。,兒童Dandy-Walker,經(jīng)典D-W（胎兒）,根據(jù)病理特征，分為： 典型Dandy－Walker畸形（Ⅰ型）、Dandy－Walker變異型（Ⅱ型）、單

20、純后顱窩池擴(kuò)大型（Ⅲ型）Ⅰ型：小腦蚓部完全缺失、第四腦室囊樣擴(kuò)張、后顱窩池有/無增寬。Ⅱ型：小腦蚓部發(fā)育不良（不同程度）、后顱窩池有/無增寬。Ⅲ型：單純后顱窩池增寬（超過10mm），小腦蚓部完整，第四腦室無擴(kuò)張。,分 型 標(biāo) 準(zhǔn),Dandy-walker畸形示意圖,,直接征象：小腦蚓部發(fā)育不良、第四腦室囊樣擴(kuò)張、后顱窩池增寬。還間接征象： 橫竇及竇匯抬高，超過人字縫；橋前池、延髓池、橋小腦角池和第四腦室側(cè)隱窩消失腦干

21、前移小腦半球發(fā)育不良,MR表現(xiàn),女，22歲，孕25+周，Dandy－walker畸形Ⅰ型 橫斷位 矢狀位 冠狀位,,Dandy - Walker 變異：,指第四腦室囊性擴(kuò)張伴小腦蚓發(fā)育不良,但后顱窩無擴(kuò)張?？沙霈F(xiàn)或

22、不出現(xiàn)腦積水。第4腦室和后顱窩池通過一細(xì)線相通。Dandy - Walker 變異較典型的Dandy - Walker 畸形更常見占后顱窩畸形的1/ 3,小腦下蚓部缺矢第四腦室同后顱窩池呈管樣相通天幕上抬,女，26歲，孕24+周，Dandy－walker畸形Ⅱ型 矢狀位 橫斷位 冠狀位,,,女，29歲，孕

23、28+周，dandy－walker畸形Ⅱ型矢狀位 胎兒多囊腎 母體多囊腎,,,,枕大池擴(kuò)大,Dandy－Walker綜合癥是一種特殊類型的腦畸形，發(fā)生率約1/30000，常伴發(fā)于50多種遺傳綜合征，15％～45％合并染色體異常 Dandy－Walker畸形越典型，預(yù)后不良的可能性越大，即Ⅰ型預(yù)后最差；Dandy－Walker變異型（Ⅱ型）和單純后顱窩池擴(kuò)大（Ⅲ型）而不合并其它畸形或

24、腦室擴(kuò)張者，其預(yù)后有待進(jìn)一步的研究和觀察 提高Dandy－Walker綜合癥的診斷準(zhǔn)確率并準(zhǔn)確分型，對于臨床及其預(yù)后有重要意義,臨 床,,顱骨衰減的影響及胎兒體位、孕婦肥胖等影響，后顱窩的病變是US檢查的一個難點(diǎn)；MR直接顯示病變征象；可以較準(zhǔn)確區(qū)分其亞型，為臨床及判定其預(yù)后提供較大幫助；顱內(nèi)伴隨畸形，檢出率高于US,MR在Dandy－Walker綜合癥中的診斷優(yōu)勢,（4）顱內(nèi)出血（ICH）,收集本院2005.1.1～20

25、06.12.31經(jīng)病理或生后隨訪證實(shí)的胎兒顱內(nèi)出血的孕婦6例，平均年齡25歲（18～30歲），平均孕周30.3周（26～38周）所有病人均在超聲檢查后2天內(nèi)行MR檢查將MR結(jié)果與引產(chǎn)后尸體解剖或生后隨訪結(jié)果對照,,分型標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)出血范圍將ICH分為五種類型： 腦室周圍和（或）腦室內(nèi)出血（PVH/IVH） 硬膜下出血（SDH） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 小腦出血 上述部位出血并腦實(shí)質(zhì)出血（IPH）,分

26、 類 標(biāo) 準(zhǔn),分級標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)Papile的分級標(biāo)準(zhǔn)，將PVH/IVH分為四級：Ⅰ級出血局限于室管膜下生發(fā)基質(zhì)中；Ⅱ級為基質(zhì)區(qū)出血，伴腦室內(nèi)少量出血，無腦室擴(kuò)張；Ⅲ級為腦室內(nèi)出血，有明顯的腦室擴(kuò)張；Ⅳ級為腦室內(nèi)出血，擴(kuò)張，且有腦實(shí)質(zhì)受累。,分 類 標(biāo) 準(zhǔn),側(cè)腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔出血,出血（26+）,,,橫斷US 橫斷T2WI 橫斷T1WI 女，29歲

27、，孕26+周，顱內(nèi)出血 冠狀T2WI 矢狀T1WI 矢狀T2WI,出生后CT,腦室內(nèi)出血,胎兒顱內(nèi)出血多發(fā)生于室管膜下基質(zhì)或腦室內(nèi)，可導(dǎo)致出生前胎兒腦損害及出生后癲癇發(fā)作、智力障礙、運(yùn)動遲緩、偏癱等據(jù)統(tǒng)計證明，Ⅰ級和Ⅱ級ICH的預(yù)后與無出血的早產(chǎn)兒相比無顯著性差異；而Ⅲ、Ⅳ級預(yù)后較差，病死率高達(dá)50％-60％，神經(jīng)系統(tǒng)致殘率也明顯增高早期診斷及準(zhǔn)確區(qū)分ICH分級分期，對胎兒

28、預(yù)后有重要評估意義,臨 床,PVH/IVH是最常見的胎兒出血類型，是胎腦尚未成熟的表現(xiàn)：毛細(xì)血管解剖上的不成熟、脆弱易破，周圍膠質(zhì)組織支持作用薄弱，皮層血供分布差異及血管自主調(diào)節(jié)系統(tǒng)不成熟等因素，是導(dǎo)致ICH的主要原因，而宮內(nèi)窒息及缺血缺氧是其常見誘因,討 論,,可以準(zhǔn)確定位出血部位，為其準(zhǔn)確分級奠定基礎(chǔ)，從而幫助臨床評估其預(yù)后；根據(jù)MR出血信號的不同，可以準(zhǔn)確判定出血時期，為臨床進(jìn)一步治療或處理提供較詳細(xì)信息；MR可更詳盡

29、的檢出其伴隨畸形，從而為臨床判定預(yù)后提供更全面的資料。,MR對ICH的診斷優(yōu)勢,（5）顱腦其他畸形 蛛網(wǎng)膜囊腫,（6）雙胎（TTTs）,小胎（21+） 大胎（23+）,（7）死胎（20W）,,雙胞胎：死胎活胎,,,五、胎兒MRI的缺點(diǎn)和局限性：,胎齡小于20周，胎兒體積小，采集的圖像分辨率受到影響，一些較細(xì)小的

30、結(jié)構(gòu)難以顯示。胎齡小胎動較頻繁，產(chǎn)生偽影。,六、Safety of fetal MRI,目前：尚未見MRI相關(guān)的副反應(yīng)報道建議：1、孕早期（<3m）不提倡 2、超聲高度懷疑胎兒異常 3、慎用造影劑增強(qiáng) 4、知情同意書,小結(jié)：,1、隨著超快速M(fèi)RI序列的發(fā)展，胎兒磁共振應(yīng)用越來越廣泛，包括：胎兒的解剖及病變；胎兒器官的功能與代謝2、胎兒MRI為臨床提供