心肌酶學(xué)組合檢查的臨床意義

1、有關(guān)心肌酶， 很多,CK-MB 對(duì)診斷心肌炎，究竟有多大價(jià)值？診斷心肌炎，是否CK-MB不如 CTn ？如何看待除CK-MB外，其他各項(xiàng) 心肌酶升高的意義？年齡因素 對(duì)心肌酶檢查結(jié)果有何影響？血清CK極其升高 ，見于哪些情況？何謂特發(fā)性高CK血癥 ？心肌損害標(biāo)志物研究有哪些新進(jìn)展 ？,？,CK-MB是肌酸激酶（CK）同工酶之一主要來(lái)源于心肌，其次骨骼肌、小腸、膈肌通常所測(cè)CK-MB是血清活力單位，正常＜CK的6%

2、急性心肌受損3~6h升高，高峰出現(xiàn)早，消失快CK-MB Mass（CK-MB質(zhì)量) >4.0ng/ml為陽(yáng)性； 比活力單位穩(wěn)定，特異性高、敏感性低,1.CK-MB 對(duì)診斷心肌炎,究竟有多大價(jià)值？,概念,血清CK-MB升高,急性心肌梗死 心肌炎 心肌缺血、 缺氧 心包炎 心臟介入、電除顫、安裝起搏器 心臟外科手術(shù),常見疾病,血清CK與CK-MB為早期診斷的敏感指標(biāo)檢測(cè)時(shí)間窗,急性心肌梗死（acute my

3、ocardial infarction ,AMI）,峰值時(shí)間與預(yù)后相關(guān)（高峰越晚、預(yù)后越差） 兒科AMI見于暴發(fā)性心肌炎、川崎病冠脈梗塞,,發(fā)病 3～8h 即升高 10～36h 達(dá)峰值 3～4d 恢復(fù)正常,急性心肌炎,,發(fā)病 1～2d 開始升高 3～10d 達(dá)高峰 2～3w 恢復(fù)正常,CK-MBCK-MB/CK,監(jiān)測(cè) 更有臨床意義！,CK-MB/CK ≥

4、 10%，有診斷價(jià)值,Example-1,1994年, Niemine報(bào)告 68例經(jīng)心肌活檢(EMB)證實(shí)的心肌炎患兒 CK-MB 升高 ………… 48 例（70%） 正常 ………… 20 （30%）,假陰性 最常見原因：采血不在“窗口期”,Example-2,山東省立醫(yī)院， 112例病毒性心肌炎患兒 CK ↑

5、 CK-MB ↑ 治療前: 50例(44.6%) 67例(67.0%) 治療后： 9 (8.0%) 15 (13.4%),,,,CK-MB升高是心肌炎診斷的重要條件， 但并非必要條件 ！,山東省立醫(yī)院，25例暴發(fā)型心肌炎,近10年收治，男18例、女7例，發(fā)病年齡3月～12歲其中半數(shù)在院外或門診誤診初診24h內(nèi)突變：25例呈急性心衰，其中13例心源性休克， 9例

6、阿斯綜合征心電圖：急性心梗樣改變10例、Ⅲ度AVB 8例、室速和 室顫各2例、心房靜止1例心肌酶： CK-MB↑ 20例（87%），正常3例（13%），未來(lái)得及檢驗(yàn)而死亡2例。有1例不僅CK-MB高達(dá)正常3倍， 且CK、LDH、αHBDH也顯著增高（＞1000U/L）,暴發(fā)性病毒性心肌炎6歲女孩，發(fā)熱、嘔吐1天突然死于心律失常（室顫）心肌酶檢測(cè)（－）,2001，李蓉萍（浙江諸暨市醫(yī)院）,3月~12歲 呼吸道感染患

7、兒 130 例 上呼吸道感染 90 支氣管炎 27 肺炎 13,,,CK-MB ≤25 （U/L）， 72 例（55.4%）CK-MB ＞25

8、 58 例（44.6%） 同時(shí)有心肌炎癥狀、且cTnI陽(yáng)性僅 3 例,假陽(yáng)性率 94.8% （55/58）CK-MB敏感性高、特異性差,多種肌病 50%各類心肌病 30%肺炎 10%～25%新生兒窒息 10%～20%重癥上感 5%～10%,臨床統(tǒng)計(jì)：,CK-MB升高 并非心肌炎所獨(dú)有！,CK-MB

9、↑,是心肌收縮和舒張過(guò)程中的一種調(diào)節(jié)蛋白 cTn有3種亞單位(cTnT、cTnI、cTnC）組成 cTnT 是與原肌球蛋白結(jié)合亞單位 cTnI 是肌原纖維ATP酶的抑制性亞單位 cTnC 是鈣離子結(jié)合亞單位 心肌受損時(shí)，cTnT和cTnI易透過(guò)細(xì)胞膜釋放入血， 其升高倍數(shù)可達(dá)30~40倍 起病2~4h開始升高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（2~3w）,,2.診斷心肌炎，CK

10、-MB不如 CTn ？,心肌肌鈣蛋白(Cardiac Tropnin, cTn),2005，Soongswang報(bào)告,臨床診斷心肌炎，有30例cTnT增高 經(jīng)心內(nèi)膜心肌活檢， 確診VMC 24例 cTnI診斷符合率80%，假陽(yáng)性率20% 若設(shè)cTnT診斷VMC的閾值為0.05ng/ml 則其敏感性可達(dá)71％、特異性86％ cTnI持續(xù)升高者臨床好轉(zhuǎn)慢、病程長(zhǎng) （有判斷預(yù)后價(jià)值）,Example-1,Smith

11、 檢測(cè)215例,cTn評(píng)價(jià)心肌損傷具有高特異性是檢測(cè)心肌損傷的首選血清標(biāo)志物！,cTn均不高 → 無(wú)假陽(yáng)性者,,慢性腎衰急性骨骼肌損傷馬拉松賽后,Example-2,2006，夏蕾（濰坊婦幼保健院）,小兒急性感染性疾病 261例 陽(yáng)性 CK-MB cTnI CK-MB/cTnI總樣本 218（83.5%） 102（39.1%） 59（22.6%）呼吸道 91（34.8%）

12、 54（20.7%） 33（12.6%）消化道 127（48.6%） 48（18.4%） 26 （9.9%）,呼吸道 151消化道 110,,,CK-MB敏感性高，cTnI特異性高，二者協(xié)同，可能減少漏診或誤診,CTn為心肌所特有，正常血清檢測(cè)幾乎是零（假陽(yáng)性少）心肌中CTn遠(yuǎn)多于CK-MB，心肌損傷釋放量大（特異性高）  以cTn氨基酸序列作為抗原簇，篩選相應(yīng)抗體（檢測(cè)特異）有較長(zhǎng)的窗口

13、期（不易漏診）    濃度和心肌損傷范圍有較好相關(guān)性（利于判斷病情和預(yù)后）,CTn與 CK-MB比較,臨床分析，血清cTnI在診斷VMC時(shí)靈敏度不高尤其是損傷發(fā)生6h內(nèi)，敏感度較低,,聯(lián)合檢測(cè)方案,目前臨床用心肌酶參考值為成人標(biāo)準(zhǔn)， 不適于判斷兒童心肌酶異常與否兒童診斷最好依據(jù)以下三項(xiàng)聯(lián)合 判斷 CK-MB／CK＞ 10％ αHBDH／LDH＞0.8

14、 cTnI陽(yáng)性,,3.其他各項(xiàng)心肌酶升高有何意義?,心肌酶是存在于心肌細(xì)胞內(nèi)多種酶的總稱心肌受損或缺氧→心肌細(xì)胞能量代謝障礙 →細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞→細(xì)胞通透性增加 →胞內(nèi)酶大量釋放→血清心肌酶含量/活性↑,,,,,,,,,,,,心肌酶,AST,CK-MB,CK,LDH,α-HBDH,,谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）,分布廣泛，心＞肝＞腎、胰、脾、肺、紅細(xì)胞主要在線粒體中（M-AST），胞漿中（C-AST）僅12%

15、；正常血清中能測(cè)到的可溶性AST 很少急性心梗，6~12h升高， 48h達(dá)高峰，3~5d恢復(fù)正常心肌炎時(shí)，可持續(xù)升高2~4周因缺乏組織特異性，故單項(xiàng)升高對(duì)心肌炎診斷意義不大肝臟損害時(shí)，ALT＞AST,乳酸脫氫酶（LDH）,分布廣泛，主要在腎，其次心肌、骨骼肌，再次肝、脾、胰、肺等臟器骨骼肌損傷、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸及惡性腫瘤，血清LDH均升高急性心梗，12~24h升高，48~72h 高峰，1~2w 恢復(fù) 心肌炎

16、時(shí)，7~10d升高，2~3w 高峰，1~2m 恢復(fù)LDH同工酶更有診斷意義,LDH是由兩個(gè)亞單體（H、M）組成的四聚體 同功酶有五種形式，其分布有明顯的組織特異性： LDH1（H4） 心肌 LDH2（H3M） 紅細(xì)胞 LDH3（H2M2） 肺、脾 LDH4（HM3） 膽、肝 LDH5

17、（M4） 肝、膽、骨骼肌 正常情況，L2＞L1＞L3＞L4＞L5 心肌損害時(shí)，L1＞L2 ；嚴(yán)重心衰時(shí)，可伴L(zhǎng)5↑ 多數(shù)惡性腫瘤時(shí)， L5 、L4、 L3均升高,LDH同功酶,————,————,————,————,————,————,α-羥丁酸脫氫酶（αHBDH）,由肝細(xì)胞線粒體合成，在體內(nèi)分布較廣含量依次為： 心＞腎＞胰＞肝＞脾 主要在心肌，可代表L1、L2活力，比LDH更特異升高后在血清中持

18、續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（14 d）急性心肌損傷，活力升高，且αHBDH/LDH≥0.8　 肝臟疾病時(shí)活力亦升高，但αHBDH/LDH≯0.6,LDH1和αHBDH均有很高的心肌特異性 內(nèi)科心肌疾病中，均把該二項(xiàng)指標(biāo)升高作為 心肌病變判定標(biāo)準(zhǔn)之一 99年小兒心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)將這些指標(biāo)完全排除 是否會(huì)導(dǎo)致漏診？ 研究證實(shí)，心肌炎患兒多數(shù)CK-MB/CK ＞10％、αHBDH／LDH＞0.8，并與cTnI陽(yáng)性關(guān)聯(lián)

19、,LDH1和αHBDH的診斷價(jià)值,4.年齡因素 對(duì)心肌酶檢查有無(wú)影響？,臨床報(bào)告的心肌酶正常參考值多為成人標(biāo)準(zhǔn)小兒正常參考值高于成人年齡越小，心肌酶正常值越高嬰兒心肌酶譜值約為成人的2~3倍,心肌酶正常值的年齡差異 (1),1999，北大三院 105名 1～6歲入園/入學(xué)健康體檢 AST ………… 32±15 (U/L) LDH …………

20、 263±113 CK ………… 115±82 CK-MB ……… 19±13 αHBDH …….. 246±114,結(jié)論:1～6歲小兒心肌酶正常值較成人高,2005，解放軍總醫(yī)院 檢測(cè) 760名 2~15歲兒童 2~3y

21、 7~9y 13~15y AST 31.0±2.7 27.7±6.9 23.7±7.2 CK 112.0±51.1 103.7±35.5 63.8±4.8 CK-MB 30.7±10.7 21.6±6.0

22、 10.1±5.6 （ 87.9%的兒童CK-MB高于成人）,年齡越小，心肌酶正常值越高,心肌酶正常值的年齡差異 (2),正常情況下，CK存在于胞質(zhì)和線粒體中 胞內(nèi)濃度＞胞外濃度（比例為1/10000 ~1/1000） 血清CK水平低且相對(duì)穩(wěn)定,,,5.血清CK極其升高 ，見于哪些情況？,,肌酸激酶（CK）,存在部位,CK的三種同工酶,CK-MM：骨骼肌型 CK-MB：心肌

23、型 CK-BB： 腦型 （主要在腦中，也可存在于 肺、腸、前列腺等組織 ）,,,,CK-MB 5% CK-BB≈0,CK-MM 95%,,,CK極其異常升高（＞1000U/L)主要見于肌病,各種肌病或肌肉損傷,進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無(wú)力多發(fā)性肌炎橫紋肌溶解癥肌肉注射損傷擠壓綜合征或手術(shù)后持續(xù)肌肉痙攣狀態(tài)（全身性驚厥、癲癇大發(fā)作）,,,進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良,性聯(lián)隱性遺傳性肌病 全身肌肉（尤其肢帶、肩胛?。┻M(jìn)

24、行性萎縮無(wú)力常伴心肌病變，多因肺感染、呼衰及心衰而死亡血清CK↑是重要而敏感的指標(biāo) —在假性肥大型早期，尚無(wú)臨床表現(xiàn)時(shí)， CK↑可能是唯一指標(biāo)，可高達(dá)數(shù)千單位 CK-MM同時(shí)明顯升高 CK-MB/CK ＜ 10%長(zhǎng)期隨訪，有助診斷,,,橫紋肌溶解癥,最常見主訴：肌肉疼痛（多為良性、一過(guò)性）兒童常見病因：病毒性肌炎、肌肉外傷、 結(jié)締組織病、肌毒性藥物過(guò)量幼兒首位病因：病毒感染

25、（幾乎占40%）≥9歲首位病因：肌肉受壓或外傷（約26%）其他原因：代謝?。ㄌ悄虿⊥Y酸中毒、醛縮酶A缺乏癥） 過(guò)分劇烈運(yùn)動(dòng)（兒科約占4%）,,,橫紋肌溶解癥,病理特點(diǎn)：橫紋肌斷裂，肌細(xì)胞溶解、凋亡， 胞內(nèi)肌酸激酶、肌紅蛋白等外漏入血；典型癥狀：肌痛、無(wú)力和深色尿三聯(lián)癥， 約5%因肌紅蛋白尿致急性腎功能衰竭。,小鼠橫紋肌組織. A-正常：細(xì)胞排列整齊、輪廓清晰

26、、胞質(zhì)均勻 B- 橫紋肌溶解、透明及空泡樣變性,A,B,橫紋肌溶解癥,兒童常因缺乏典型表現(xiàn)而被誤診或漏診一項(xiàng)大樣本（191例）調(diào)查研究顯示： 有典型橫紋肌溶解“三聯(lián)癥”者，僅1例 多數(shù)只具備1或2項(xiàng)典型癥狀—— 肌痛(45%), 無(wú)力(38%), 深色尿(僅4%)； 可有其它常見特征性表現(xiàn): 發(fā)熱（40%）

27、 肌肉觸痛（39%） 病毒感染癥狀（39%）,,橫紋肌溶解癥,診斷：有肌痛、無(wú)力或肌肉觸痛有病毒感染或外傷史相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,血生化指標(biāo)（血鉀↑）血清CK↑, CK-MM↑（CK-MB無(wú)明顯↑）尿液分析（尿中Hb↑, 肌紅蛋白↑）,,若血清CK≥正常值5倍，且CK-MM明顯↑；同時(shí)伴肌紅蛋白尿，而非血尿；排除其他病因后，可考慮橫紋肌溶解癥的診斷 。,橫紋肌溶解癥,治療 1. 水化

28、尿液：緊急輸液（1.5~2倍維持液體量） 2. 堿化尿液：注射NaHCO3 3. 對(duì)癥治療 4. 監(jiān)測(cè)并處理高血鉀 5. 監(jiān)測(cè)血清CK：CK與血清高肌酸水平相關(guān)聯(lián)， 可作為腎功障礙程度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一,并發(fā)癥 急性腎功衰竭 高鉀血癥,肌毒性藥物致CK升高,常用肌毒性藥物： 他汀類-降脂藥 核苷(酸)類-抗乙肝病毒新藥,,1980年，R

29、owland首次將 無(wú)神經(jīng)肌肉病臨床和組織學(xué)證據(jù) 的高CK血癥稱為特發(fā)性高CK血癥 （idiopathic hyperCKemias）,6. 何謂特發(fā)性高CK血癥 ？,臨床特點(diǎn) ：,① 偶然發(fā)現(xiàn)的血清CK升高；② 至少3個(gè)月持續(xù)性高CK血癥；③ 癥狀（或輕微和非特異性癥狀，如偶發(fā)輕度肌痛）；④ 神經(jīng)肌肉病家族史；⑤ 神經(jīng)肌肉病臨床表現(xiàn)；⑥ 心臟疾病(CK-MB及心電圖正常)；⑦ 其他高CK血癥原因（如惡性腫瘤、

30、酗酒及濫用藥物、 代謝性疾病、感染、惡性發(fā)熱、血液病、妊娠、 甲狀腺及甲狀旁腺疾病、藥物副作用等）。,特發(fā)性高CK血癥,無(wú),有,,,神經(jīng)系統(tǒng)檢查（尤其肌力、肌張力、肌腱反射）家庭成員CK測(cè)定（排除遺傳性神經(jīng)肌肉疾?。┭樗嵩囼?yàn)（基礎(chǔ)狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后狀態(tài)）肌電圖檢查肌肉活檢（常規(guī)組織學(xué)檢查、組織化學(xué)染色、 免疫組化染色、電鏡檢查等）,特發(fā)性高CK血癥,排除潛在的神

31、經(jīng)肌肉性疾病:,特發(fā)性高CK血癥,診斷： 若上述系統(tǒng)檢查結(jié)果均陰性， 則考慮診斷特發(fā)性高CK血癥。,治療：通常無(wú)需治療合理營(yíng)養(yǎng)、平衡飲食，正常生活、適量運(yùn)動(dòng)避免飲酒、過(guò)勞、肌注以及可能導(dǎo)致 CK繼續(xù)升高 的一切因素定期復(fù)查、長(zhǎng)期觀察,7.心肌損害標(biāo)志物研究有哪些新進(jìn)展 ？,選擇診斷指標(biāo)的原則： 1. 組織/血清酶活力比高 　　 2. 組織損害時(shí)能較快釋放,以便早期診斷

32、 3. 生物半壽期長(zhǎng) 4. 測(cè)定方法簡(jiǎn)單易行,試劑穩(wěn)定價(jià)廉,肌紅蛋白→心梗三項(xiàng),存在于心肌、骨骼肌中的結(jié)合蛋白，正常血清含量極微 分子量小，且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，損傷后最早出現(xiàn)于血清是目前AMI發(fā)生后最早的可測(cè)標(biāo)志物 （AMI發(fā)作30min即可升高，5～9h達(dá)高峰，24 ～36h恢復(fù)）,肌紅蛋白（myohemoglobin，Mb）,心梗三項(xiàng)：Mb + CK-MBmass + cTnI,,急性心肌梗塞暴發(fā)性心肌炎急性重癥心肌

33、炎,2010， 馬艷（四川醫(yī)科院附屬醫(yī)院）,52例VMC、58例NVMC、50例健康兒童對(duì)照檢測(cè)血清心梗三項(xiàng)，并與常規(guī)心肌酶活性比較,方法,入院當(dāng)日VMC組 Mb、CK-MBmass、cTnI 三項(xiàng) 均分別明顯高于NVMC組和對(duì)照組（P<0.01）聯(lián)合檢測(cè) Mb+CK-MBmass+cTnI 對(duì)心肌損傷的動(dòng)態(tài)觀察： 診斷敏感性（SE）71.15% 、特異性（SP）96.30% 、 陽(yáng)性預(yù)報(bào)值（PPV）9

34、0.24% 、陰性預(yù)報(bào)值（NPV）87.39%、 準(zhǔn)確度（AC）88.13%SP、PPV、AC明顯高于常規(guī)心肌酶檢測(cè)（P＜0.01）SE、NPV與常規(guī)心肌酶結(jié)果無(wú)差異（P＞0.05）,結(jié)果,脂肪酸結(jié)合蛋白（fatty acid binding protein,FABP),廣泛存在于多種組織中，與清蛋白相結(jié)合參與細(xì)胞代謝（脂肪酸的運(yùn)輸和利用）分為心型(H)、肝型(L)、腸型(I)、腦型(B)等 9 種亞型H-FABP

35、(心型)在 AMI發(fā)作后1h～1.5h升高，20h后消失敏感性和特異性與Mb相近，高于CK-MB用Mb/FABP診斷急性心肌壞死，增加早期陽(yáng)性率缺點(diǎn)：窗口期短,糖原磷酸化酶（glycogen phosphorylase ，GP),廣泛存在于各組織器官，起到催化糖原的磷酸解作用  具有三種同功酶：GPBB（心、腦型），GPMM（肌型） 和 GPLL（肝型）    GPBB在AMI胸痛2～

36、4h即升高，特異性與CK-MB相似不穩(wěn)定型心絞痛和心電圖ST-T一過(guò)性改變者，只有GPBB升高（其它酶學(xué)指標(biāo)尚正常），提示GPBB是心肌缺氧、缺血早期最敏感的生化指標(biāo)測(cè)定結(jié)果不受年齡、性別、種族的影響,Example,2007，廣東佛山醫(yī)院，李美珠,125例急性心梗(AMI)、120例不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)AMI發(fā)作后12 h內(nèi)，119例GPBB↑,診斷靈敏度為95.2% (cTnI：93.6%，CK-MB：71.2