腹膜透析導(dǎo)管移位病歷

1、腹膜透析導(dǎo)管移位一例,臨夏州人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 魏學(xué)全 李曉鐘,腹膜透析導(dǎo)管,腹膜透析是一種終末期腎病治療的重要手段。隨著對(duì)腹膜透析治療研究的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多的患者選擇該方法進(jìn)行透析治療，而腹膜透析導(dǎo)管是腹膜透析患者的生命線(xiàn)，導(dǎo)管功能的良好與否直接影響患者的生存。,腹膜透析導(dǎo)管,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥可使約20%腹膜透析患者需要過(guò)渡性血液透析或最終轉(zhuǎn)為血液透析治療。目前臨床使用的腹膜透析導(dǎo)管種類(lèi)主要為

2、鵝頸式導(dǎo)管和Tenckhoff 導(dǎo)管， 后者依其腹內(nèi)段的塑形還可分為直管和卷曲管。(目前尚無(wú)結(jié)論性的證據(jù)支持任何一種導(dǎo)管優(yōu)于常用的也是最便宜的雙cuff Tenckhoff 導(dǎo)管）,單滌綸套腹透導(dǎo)管（初始腹透管）,雙滌綸套Tenckhoff導(dǎo)管（里程碑式標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管）,Swan neck鵝頸管（性能更優(yōu)越）,腹透管類(lèi)型及發(fā)展歷史,,,,腹膜透析置管方法,解剖法,盲穿法,腹腔鏡法,大多數(shù)情況下，外科置管術(shù)（解剖法）仍是最標(biāo)準(zhǔn)、常用的術(shù)式

3、,腹膜透析置管方法,病歷簡(jiǎn)介,婁*，男，64歲，主因“乏力、納差3年，加重伴惡心、嘔吐2月”于2016-01-20以“慢性腎衰竭（CKD-5期）”收住。既往高血壓病史8年。無(wú)腹膜炎病史，無(wú)腹部手術(shù)史。24小時(shí)尿量約1500ml。Height：170cm Weight：70kgBMI：24.2,病歷簡(jiǎn)介,查體： Bp 140/82mmHg，腹部平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝不大，移動(dòng)性濁音-，雙腎區(qū)壓痛及叩擊痛陰性，雙下肢浮腫

4、。未發(fā)現(xiàn)腹部感染、疝氣、包塊等異常情況。,病歷簡(jiǎn)介,B超：雙腎彌漫性疾患，左右腎體積為：92mm*44mm*45mm,90mm*43mm*49mm血生化：Urea 28.1mmol/L Crea 711.1umol/L UA 702.8mmol/L GLU 5.03 mmol/L TP 65.2g/L Alb 42.3g/L。血常規(guī)：HGB 99g/L。尿常規(guī)：PRO ＋2。,術(shù)前準(zhǔn)備,2016-01-22 在局麻下

5、行腹膜透析植管術(shù)向患者解釋?zhuān)o張情緒術(shù)前備皮，囑患者排尿、排便標(biāo)記皮膚切口及導(dǎo)管出口位置 選用雙cuff Tenckhoff直管選擇解剖法置管,手術(shù)過(guò)程,定位后，常規(guī)消毒，局部浸潤(rùn)麻醉切開(kāi)皮膚，分離皮下組織，腹直肌前鞘和后鞘。腹透管腹腔段置于臟層腹膜和壁層腹膜之間。切開(kāi)腹膜并在其周?chē)骱砂p合將透析管放置至右下腹部透析液流出順暢后收緊荷包縫線(xiàn)并結(jié)扎縫合腹直肌鞘，固定滌綸套皮下造一弧形隧道，縫合皮膚切口,,術(shù)后

6、：導(dǎo)管末端位于左下腹，位置不良,導(dǎo)瀉,導(dǎo)管位置不良，按照以往經(jīng)驗(yàn)，給予常規(guī)導(dǎo)瀉糾正。促進(jìn)腸蠕動(dòng)法：生大黃10g煎湯，分次服用，保持大便2-3次/d。,術(shù)后第三天，導(dǎo)管向右上漂移，在骨盆之外,手法復(fù)位,觸摸法：患者平臥屈膝位，放松腹肌。術(shù)者站在患者右側(cè)，雙手重疊右手在下，雙手隨患者深呼吸，逐漸用力觸摸腹透管，并向左下腹撥動(dòng)。,手法復(fù)位,震波法：術(shù)者在病人右側(cè)，右手四指并攏，與腹壁呈45o置于腹透管的右側(cè)，間歇沖擊腹壁，將漂移的腹透管向左

7、下腹震動(dòng)，左手垂直置于右手右上角協(xié)助下推。觸摸法與震波法交替使用，每次持續(xù)10 min， 3次/d。,術(shù)后第五天，導(dǎo)管位置無(wú)改善,重力復(fù)位,1.下樓梯法：讓病人乘電梯上10樓，然后從樓梯以腳后跟落地下樓。如此循環(huán)往復(fù)，每次5個(gè)循環(huán)，每天3次。（術(shù)后5日起）2.腸蠕動(dòng)復(fù)位： a.促進(jìn)腸蠕動(dòng)法：生大黃10g煎湯，分次服用，保持大便2-3次/d 。 b.利用集團(tuán)蠕動(dòng)波：利用每餐后60min內(nèi)大腸出現(xiàn)集團(tuán)蠕動(dòng)的規(guī)律，在該時(shí)間內(nèi)段

8、內(nèi)，給予手法復(fù)位或重力復(fù)位。,術(shù)后第七天，導(dǎo)管位于真骨盆腔內(nèi)，位置良好，引流通暢,術(shù)后一月，導(dǎo)管位于真骨盆腔內(nèi)，位置良好，引流通暢,討論,導(dǎo)管移位的原因及預(yù)防導(dǎo)管移位的處理,導(dǎo)管移位,導(dǎo)管移位一般分為兩種情況: 一種是單純移位，導(dǎo)管未被大網(wǎng)膜包裹纏繞，第二種是被大網(wǎng)膜包裹纏繞而移位。,導(dǎo)管移位的原因,導(dǎo)管移位與腹透管浮力作用、體位因素、置管方式、臟器影響等有關(guān)。常見(jiàn)原因： --導(dǎo)管置入位置不當(dāng) --導(dǎo)管皮下隧道方向不

9、當(dāng) --反復(fù)牽拉導(dǎo)管 --便秘或腸蠕動(dòng)異常等腸道功能紊亂,導(dǎo)管移位的預(yù)防,術(shù)前B超檢查。排空腸道、膀胱，使置管時(shí)，既避免臟器影響，又使尿意、便意更加清楚，置管更加到位導(dǎo)管的選擇 -- Tenckhoff管or鵝頸管？直管or卷曲管？手術(shù)切口的選擇 --右側(cè)？左側(cè)？,導(dǎo)管移位的預(yù)防,內(nèi)kuff應(yīng)斜行由尾側(cè)向頭側(cè)方向躺置于腹直肌中，而非垂直放置術(shù)中通過(guò)檢查引流情況確保導(dǎo)管置入合適位置介入下置管，X

10、線(xiàn)、B超輔助導(dǎo)管定位；術(shù)后早期下床活動(dòng)，適量補(bǔ)充膳食纖維。 ，避免便秘、腹瀉等易導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)異常及張力增高的情況。,漂管的處理,當(dāng)導(dǎo)管移位已發(fā)生，初期可使用導(dǎo)瀉、運(yùn)動(dòng)療法如下蹲跳起、下樓梯及增加直立時(shí)間、手法復(fù)位、導(dǎo)絲復(fù)位、胃鏡活檢鉗校正復(fù)位等予以復(fù)位;若由頑固的大網(wǎng)膜包裹引起或上述方法均無(wú)效，可采用腹腔鏡下復(fù)位，抑或手術(shù)拔管重置。,總結(jié),總之，PD 置管技術(shù)發(fā)展到今天，繼續(xù)提高導(dǎo)管存活率，減少PD 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和技術(shù)失敗、使衛(wèi)生