腹膜透析培訓(xùn)心得

1、腹膜透析培訓(xùn)學(xué)習(xí)心得,12W,,1、APD的臨床應(yīng)用2、腹膜透析相關(guān)性感染3、腹透中心隨診管理及CQI,APD的臨床應(yīng)用,什么是APDAPD：Automated Peritoneal Dialysis (自動(dòng)腹膜透析)􀀹使用自動(dòng)交換腹透機(jī)執(zhí)行交換的腹膜透析技術(shù)􀀹減輕因頻繁交換透析液袋而帶來(lái)的操作負(fù)擔(dān)􀀹幫助實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的腹透處方,APD總體優(yōu)勢(shì)APD可以為絕大多數(shù)患者帶來(lái)

2、充分的液體及溶質(zhì)清除APD的患者腹膜炎發(fā)生率與CAPD相比更低或相當(dāng)APD提供了更廣泛的處方選擇，幫助實(shí)現(xiàn)治療的個(gè)體化APD可用于絕大多數(shù)ESRD患者治療，在緊急透析、小兒患者、高轉(zhuǎn)運(yùn)患 者等治療方面有優(yōu)勢(shì)APD大大降低透析操作時(shí)間，為患者帶來(lái)更加優(yōu)質(zhì)的生活方式APD的患者總體生存率與CAPD比相當(dāng)，技術(shù)存活率相當(dāng)或更高機(jī)器自動(dòng)操作更精確、更安全與CAPD相比，APD能有效降低睡眠中呼吸暫停

3、 APD是對(duì)絕大部分透析患者行之有效的腎替代治療方案,,一些研究及文獻(xiàn)表明：1、在適合處方的情況下，APD可以為絕大多數(shù)患 者帶來(lái)充分的液體及溶質(zhì)清除2、高轉(zhuǎn)運(yùn)患者行APD生存率優(yōu)于CAPD3、無(wú)尿患者行APD，其患者生存率和技術(shù)生存率與其他腹透人群相似4、在合適的處方下，APD是對(duì)大體型病人安全有效的治療5、APD是包括新生兒在內(nèi)的兒童患者的優(yōu)選治療6、APD的腹膜炎發(fā)生率和CAPD相比更低或相當(dāng)7

4、、APD能讓患者保持活躍的社會(huì)和休閑活動(dòng)8、APD幫助實(shí)現(xiàn)個(gè)性化處方,腹膜透析相關(guān)性感染,腹膜透析相關(guān)腹膜炎 指患者在腹膜透析治療過(guò)程中由于接觸污染、胃腸道炎癥、導(dǎo)管相關(guān)感染及醫(yī)源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔內(nèi)急性感染。,腹膜炎的預(yù)防,管道植入推薦在腹透管植入前預(yù)防性全身使用抗生素第一代頭孢菌素/萬(wàn)古霉素連接方式使用帶有“灌注前沖洗”理念的連接系統(tǒng)。培訓(xùn)項(xiàng)目參照最新的教育指南進(jìn)行培訓(xùn)；由有資質(zhì)及經(jīng)

5、驗(yàn)的護(hù)士來(lái)進(jìn)行培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)過(guò)程具備相關(guān)知識(shí)且精通教學(xué)的護(hù)士考核家訪再培訓(xùn),腹膜炎的預(yù)防,出口處護(hù)理推薦每日導(dǎo)管出口處局部使用抗生素乳劑或軟膏（莫匹羅星或慶大霉素）；及時(shí)治療出口處或隧道感染以降低繼發(fā)性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。腸源及婦科源性腹膜炎的預(yù)防推薦在腸鏡檢查(2C)及侵入性婦科檢查(2D)前預(yù)防使用抗生素便秘、腸炎、低鉀血癥,腹膜炎的預(yù)防,推薦每個(gè)腹透中心實(shí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）項(xiàng)目以降低腹膜炎發(fā)生率二級(jí)預(yù)防

6、推薦在PD患者接受抗生素治療期間預(yù)防性使用抗真菌治療以阻止真菌性腹膜炎的發(fā)生,腹膜炎的后續(xù)治療,難治性腹膜炎：合適的抗生素治療5天后，臨床癥狀無(wú)改善、透出液白細(xì)胞仍>100*10^6/L。處理：立即拔除導(dǎo)管。復(fù)發(fā)性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同，或培養(yǎng)陰性。處理：適時(shí)拔除腹膜透析管。再發(fā)性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌不同。處理：適時(shí)拔除腹膜透析管。重現(xiàn)性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4

7、周后再次發(fā)作，致病菌相同。處理：適時(shí)拔除腹膜透析管。,腹膜炎的后續(xù)治療,鏈球菌性腹膜炎經(jīng)腹用合適的抗生素（如氨芐西林），療程2周。凝固酶陰性葡萄球菌性腹膜炎：根據(jù)藥敏結(jié)果通常推薦腹腔使用頭孢菌素或者萬(wàn)古霉素，治療療程2周。腸球菌性腹膜炎腹腔使用萬(wàn)古霉素，療程3周。嚴(yán)重的腸球菌腹膜炎腹腔加用氨基糖苷類藥物治療。對(duì)于耐萬(wàn)古霉素的腸球菌腹膜炎，如果氨芐西林敏感，則腹腔使用氨芐西林，療程3周；如果氨芐西林耐藥，則根據(jù)藥敏結(jié)果

8、選擇利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素或替考拉寧。,腹膜炎的后續(xù)治療,金黃色葡萄球菌性腹膜炎使用有效的抗生素治療3周。棒狀桿菌性腹膜炎使用有效的抗生素治療3周。假單胞菌性腹膜炎用2種對(duì)假單胞菌敏感且作用機(jī)制不同的抗生素，如腹腔使用慶大霉素或口服環(huán)丙沙星，同時(shí)腹腔使用頭孢他啶或頭孢吡肟，療程3周。對(duì)同時(shí)合并隧道感染或出口處感染的假單胞菌性腹膜炎，同時(shí)拔管。,腹膜炎的后續(xù)治療,培養(yǎng)陰性的腹膜炎如果培養(yǎng)3天后都沒(méi)有細(xì)菌

9、生長(zhǎng)，要重復(fù)做細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。如果培養(yǎng)陰性腹膜炎在治療3天后好轉(zhuǎn)，推薦中止氨基糖苷類抗生素治療，繼續(xù)使用抗革蘭陽(yáng)性菌的藥物（如第一代頭孢菌素或者萬(wàn)古霉素），療程2周。如果培養(yǎng)陰性腹膜炎在第3天仍無(wú)好轉(zhuǎn)，需考慮使用特殊培養(yǎng)技術(shù)來(lái)分離潛在的不常造成腹膜炎的致病菌。真菌性腹膜炎：當(dāng)腹透流出液證實(shí)真菌存在應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管。拔管后還應(yīng)繼續(xù)抗真菌治療，療程至少2周。,腹膜炎的后續(xù)治療,結(jié)核性腹膜炎罕見(jiàn)且難于診斷，治療應(yīng)基于結(jié)核的一般治療

10、。腹膜感染時(shí)的導(dǎo)管拔除和重新置管推薦對(duì)難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎，除非有臨床禁忌癥，否則應(yīng)拔除導(dǎo)管。大多數(shù)因難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎而拔管的患者在感染控制后回歸PD治療是可行的。重新置管的時(shí)間應(yīng)該在拔管2周、腹膜炎癥狀完全消失后。,腹透再培訓(xùn)的適應(yīng)癥,長(zhǎng)期住院治療后在腹膜炎和/或?qū)Ч芨腥竞箪`活性、視力、精神靈敏度變化后供貨商或連接方式改變后中斷PD之后（如進(jìn)行一段時(shí)間的血液透析）,可糾正的

11、腹膜炎危險(xiǎn)因素,社會(huì)/環(huán)境 透析相關(guān) ?吸煙 ?血液透析前 ?居住地遠(yuǎn)離腹透中心 ? 患者抗拒腹透 ?寵物 ?培訓(xùn) 醫(yī)療

12、 ?生物性不相容的液體 ?肥胖 ?濕污染 ?抑郁 ?低鉀血癥 感染相關(guān) ?低白蛋白血癥 ?鼻內(nèi)攜帶金黃

13、色葡萄球菌 ?缺乏維生素D ?出口處感染史 ?侵入性檢查(如結(jié)腸鏡檢查),導(dǎo)管拔除的指征,?難治性腹膜炎?復(fù)發(fā)性腹膜炎?難治性出口部位和隧道感染?真菌性腹膜炎以下情況也可考慮導(dǎo)管移除–反復(fù)發(fā)生的腹膜炎–結(jié)核性腹膜炎–多種腸道微生物引起的腹膜炎,腹透中心隨診管理及CQI,腹透醫(yī)生職責(zé),對(duì)患者整個(gè)治療過(guò)程負(fù)全責(zé)向病人及其家人講解各種腎臟替代治療選擇

14、，幫助確定透析方式腹透管植入術(shù)制定、調(diào)整透析方案培訓(xùn)、指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行長(zhǎng)期的病人護(hù)理定期門診和必要的電話隨訪,腹透護(hù)士的必備能力,廣泛的腎科知識(shí)和護(hù)理知識(shí)􀂙 具有耐心，樂(lè)于幫助病人􀂙 具有幽默感以及樂(lè)觀向上的性格􀂙 具有良好培訓(xùn)技巧和溝通能力􀂙 保障培訓(xùn)的一致與準(zhǔn)確性􀂙 良好的判斷力、決策力和領(lǐng)導(dǎo)能力腹透中心的護(hù)士與病人的最理想比

15、率是不小于1：25，即一名腹透護(hù)士負(fù)責(zé)管理25名以下的病人 。,腹透護(hù)士的職責(zé),病人透析前病人的評(píng)估透析并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處置培訓(xùn)培訓(xùn)病人的基本操作講解如何處理居家治療中的常見(jiàn)并發(fā)癥給予病人持續(xù)性的指導(dǎo)與支持自身接受繼續(xù)教育、再培訓(xùn)管理護(hù)理和醫(yī)療工作的記錄病人資料檔案的建立與更新定期電話隨訪及必要的家庭隨訪病人數(shù)據(jù)(退出率、死亡率、腹膜炎發(fā)生率等)的 收集與統(tǒng)計(jì),營(yíng)養(yǎng)師的工作職責(zé),評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)

16、病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)幫助病人制定治療性/個(gè)體化食譜,隨訪制度,隨訪方式：門診、微信群健康教育及答疑、醫(yī)護(hù)家訪、腎友會(huì)隨訪頻率：市區(qū)患者3月/次，省內(nèi)患者6月/次隨訪內(nèi)容：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、透析充分性、鈣磷代謝、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性；患者再教育（操作規(guī)范性、營(yíng)養(yǎng)宣教）,隨訪制度,隨訪負(fù)責(zé)人,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),腹膜透析置管的CQI減少腹透管機(jī)械并發(fā)癥腹膜炎的CQI減少腹膜炎發(fā)生率,腹膜透析置管的CQI,腹透漂、堵管的發(fā)生率CQI前漂、堵管

17、原因分析腹膜炎伴漂管腹膜炎無(wú)漂管網(wǎng)膜包裹伴漂管輸卵管堵塞伴漂管單純網(wǎng)膜包裹血塊堵塞,分析自身優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì),術(shù)前：患者及家屬術(shù)前心理患者對(duì)疼痛的耐受患者病情狀態(tài)：如心衰影響術(shù)中體位患者術(shù)前排尿、排便情況置管位置的確定,分析自身優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì),術(shù)中：術(shù)者資質(zhì)確立插管操作次數(shù)縫扎荷包時(shí)內(nèi)卡夫的固定試水的力度、速度、引流量腹透管腹直肌內(nèi)段直行距離腹透管皮下段/隧道彎曲角度,分析自身優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì),術(shù)后:術(shù)后干腹時(shí)間腹

18、透操作灌入、引流速度關(guān)閉腹透管的時(shí)機(jī)術(shù)后患者體位術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)機(jī)術(shù)后引流不暢的處理腹膜炎的抗凝、溶栓處理,采取措施,術(shù)前：評(píng)估患者、家屬心理，進(jìn)行心理輔導(dǎo)術(shù)前鎮(zhèn)痛：苯巴比妥、強(qiáng)痛定術(shù)前積極控制心衰術(shù)前排空膀胱、排便，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管、灌腸適當(dāng)降低置管位置：恥骨聯(lián)合上8-9cm,采取措施,術(shù)中：術(shù)者資質(zhì)規(guī)定：擔(dān)當(dāng)一助>100次減少插管操作次數(shù)：<3次延長(zhǎng)腹透管在腹直肌肌層直行距離縫扎荷包同時(shí)確保

19、固定好內(nèi)卡夫，防止?fàn)坷囁俣?、力度適中,采取措施,術(shù)后：術(shù)后干腹3天以上腹透操作時(shí)避免進(jìn)、出液速度過(guò)快引流操作時(shí)避免干抽：線狀變滴狀時(shí)即關(guān)閉腹透操作時(shí)患者體位：半臥位/坐位術(shù)后3天下床活動(dòng)一旦引流不暢立即就診：采取尿激酶封管、腹部平片等初步處理和檢查腹膜炎抗感染治療同時(shí)加強(qiáng)抗凝、溶栓處理難以糾正的引流不暢行腹腔鏡手術(shù),測(cè)試,每3個(gè)月進(jìn)行一次CQI的總結(jié)隨訪內(nèi)容：腹透液引流速度、引流時(shí)間和性狀等對(duì)潛在不良因素及時(shí)